心血管植入型電子器械囊袋反復感染行囊袋清創(chuàng)去除脈沖發(fā)生器保留導線術后護理體會

王麗娟 任麗華

【摘 要】目的 ?心血管植入型電子器械囊袋破潰伴反復感染的處理，考慮部分患者年齡大，CIED植入時間長，合并多種基礎疾病，完全移除CIED系統(tǒng)存在諸多風險和技術困難，拔出脈沖發(fā)生器，保留心內膜導線，對側鎖骨下重新植入脈沖發(fā)生器，探討此方法的可行性。方法 ?廣州醫(yī)院心內科2010年7月至2019年3月共收治7例CIED囊袋感染患者，對感染囊袋及裝置進行徹底清創(chuàng)消毒：去除感染壞死組織、慢性炎性組織、肉芽及瘢痕組織，并對感染病灶進行徹底消毒，使用雙氧水、慶大霉素、生理鹽水、反復沖洗感染病灶、對皮、逐層縫合各層皮膚，再使用慶大霉素16萬單位注入囊袋內，最后無菌敷料覆蓋。7例患者均拔出脈沖發(fā)生器，保留心內膜導線，對側鎖骨下重新植入脈沖發(fā)生器。術后輔以靜脈使用抗生素治療。結果 ?隨訪2—96（中位：48±22）個月，6例患者均感染控制，傷口愈合，1例患者反復感染，住院靜脈使用抗生素治療后感染可控制。結論 ?CIED囊袋感染通過徹底清創(chuàng)、抗菌藥物局部灌洗、殘留電子系統(tǒng)的合理處理、聯(lián)合抗感染治療，能夠在一定程度控制感染。

【關鍵詞】心血管植入型電子器械;囊袋感染;護理體會

【中圖分類號】R54【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

心血管植入型電子器械是治療各種心律失常有效方法，隨著心血管植入型電子器械（CIED）植入量的不斷增長，CIED相關感染日趨嚴峻。囊袋感染是CIED相關感染較嚴重的并發(fā)癥之一， 發(fā)生率為1%～7%。抗生素保守治療效果往往不佳，完全移除起搏系統(tǒng)（脈沖發(fā)生器和導線）是最佳的選擇，國內外指南亦做出了明確推薦[1]。但是心內膜導線的拔除，給醫(yī)生和患者造成了不小的治療風險和經(jīng)濟負擔，部分患者年齡大，CIED植入時間長，合并多種基礎疾病，手術存在禁忌癥，再者患者或家屬不接受手術治療。本研究總結了2010年7月至2019年3月廣州醫(yī)院CIED植入術后囊袋感染的7例患者，拔出囊袋感染處鎖骨下脈沖發(fā)生器，保留心內膜導線，對感染囊袋及裝置進行徹底清創(chuàng)消毒：去除感染壞死組織、慢性炎性組織、肉芽及瘢痕組織，并對感染病灶進行徹底消毒，使用雙氧水、慶大霉素、生理鹽水、反復沖洗感染病灶、對皮，逐層縫合各層皮膚，再使用慶大霉素16萬單位注入囊袋內，對側鎖骨下重新植入脈沖發(fā)生器，本研究回顧調查分析了CIED相關感染的原因、診斷標準、護理常規(guī)。現(xiàn)報道如下：

1 老年患者CIED植入術后囊袋感染的診斷標準及原因

1.1 起搏器囊袋感染的診斷標準

皮膚局部紅腫、疼痛、皮溫升高、有液波感，囊袋取液做革蘭染色及細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌或大量白細胞，一經(jīng)診斷應立即處理，否則將導致囊袋破潰，嚴重者出現(xiàn)感染全身播散，甚至合并感染心內膜炎[2]。

1.2 可能導致起搏器囊袋感染的原因

1.2.1 患者自身的因素患者年齡偏大血管彈性降低，當鞘管撤出后靜脈不易回縮，導致微血管滲血，囊袋內出現(xiàn)的血腫持續(xù)存在，引起繼發(fā)感染。此外消瘦、營養(yǎng)不良的患者胸壁皮下脂肪層薄，使植入囊袋表淺，影響皮膚血液供應，容易造成皮膚缺血壞死。若患者合并心血管疾病、腎功能不全或者機體抵抗力低下同樣較其他患者更易發(fā)生局部組織感染[8]。再者患者身體其他部位存在感染，未徹底控制感染時植入起搏系統(tǒng)易引起感染，糖尿病患者組織修復能力較差，血液中葡萄糖含量較正常高，適合細菌生長并引起感染[3]。患者的依從性也是形成囊袋破潰感染的原因之一，術后患者的體位及活動，患者術后上肢過度活動，一個姿勢長時間活動，導致起搏器與囊袋高度摩擦狀態(tài)，易損傷囊袋引起感染[4]。這需要護理人員的密切監(jiān)測及指導。

1.2.2 手術的因素手術室是否進行無菌操作， 手術操作中無菌操作不嚴格、手術時間過長、術中止血不徹底等相關因素。由于手術時間長，切開分離操作過程中有血管損傷，造成脂肪缺血，引起脂肪液化進而增加囊袋感染的發(fā)生機率。若患者多次行植入手術，囊袋周圍組織有瘢痕形成，造成傷口愈合不良，其發(fā)生感染的機率是初次手術患者的2.94 倍[5]。

1.2.3 起搏器囊袋大小不合適脈沖的發(fā)生器比較大，而囊袋比較小，很容易造成局部的壓迫缺血或者磨破皮膚。

1.2.4 囊袋血腫，囊袋血腫是導致囊袋破潰感染的原因之一，囊袋血腫患者發(fā)生囊袋感染是無囊袋血腫患者的2.33 倍[6]。患者長期服用抗血小板藥物以及合并血管疾病也是囊袋血腫發(fā)生的危險因素之一[7]。

2 囊袋感染清創(chuàng)術后的規(guī)范護理

2.1 囊袋的觀察 ?嚴密觀察囊袋傷口情況，每日用0.5%的安多福更換傷口敷料，保持傷口部位清潔無菌。換藥時密切觀察有無紅腫熱痛，有無液體滲出，以及皮膚愈合情況。

2.2 嚴密監(jiān)測生命體征 ?囊袋清創(chuàng)處理后應嚴密監(jiān)測患者的血壓，心率、體溫及脈搏，常規(guī)使用心電監(jiān)護24-48小時，注意心電圖示波變化，注意心率是否與起搏頻率一致，一旦出現(xiàn)心率減慢，要立刻檢查起搏器是否有起搏及感知功能障礙。同時，要嚴密觀察患者體溫變化，每日4次監(jiān)測體溫[8]，正常3天后改每日一次。若出現(xiàn)高熱應積極處理，保持病室適宜的溫濕度，給予足夠熱量，高蛋白，高維生素的流質和半流質飲食，心功能耐受的情況下適量多飲水，可采用溫水擦浴，冰袋或冰帽降溫，注意防止虛脫，口服樂松退熱，注意有無體溫不升，胃腸道不適等情況，密切觀察病情變化，注意有無心率加快，脈搏細速，血壓下降，脈壓變小，呼吸困難，體溫不升或高熱，精神萎靡，煩燥不安，四肢濕冷等感染性休克表現(xiàn)，若出現(xiàn)感染性休克立即通知醫(yī)生，備好用物，積極配合搶救。

2.3 加強基礎護理和營養(yǎng)支持 ?患者囊袋清創(chuàng)處理后，應臥床休息，24-48小時限制患側肩關節(jié)活動，指導床上行握拳運動，伸屈肘關節(jié)運動，腰臀部及下肢運動，避免長期臥床導致血栓形成，協(xié)助生活護理，48小時后身體狀況允許的情況下鼓勵下床活動。給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，促進傷口愈合，增強機體抵抗力。

2.4 心理護理 ?囊袋感染的患者擔心會引起全身感染，導致起搏器功能失靈而危及生命，故極易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理，通過對患者采取細致入微的心理疏導，積極控制感染，保證永久起搏器的功能，使患者減輕心理壓力，積極配合治療。

2.5 疼痛的護理 ?耐心聆聽患者表達的疼痛，同情理解她，讓患者感受到“我在這兒幫你減輕疼痛”，積極處理感染。必要時使用止痛劑，注意藥物的療效和不良反應。

2.6 使用抗生素的護理 ?由于囊袋感染需要長時間使用抗生素，平均7-15天，注意有無藥物過敏，抗生素對胃腸道刺激大，故患者易出現(xiàn)惡心，胃納差的表現(xiàn)，給予符合患者胃口的食物，注意食物的色香味。

3 討論

CIED系統(tǒng)感染時，拔除心內膜導線和取出脈沖發(fā)生器是唯一有效的根治感染的方法[1]。但是移除起搏系統(tǒng)，尤其是導線難度大，并發(fā)癥多，無形中增加了患者的風險、死亡率和經(jīng)濟費用，對于患者往往難以同意并接受，而對于高齡、植入時間長、植入導線較多等存在拔除導線相對禁忌的患者，更是束手無策;因此對于感染不重、相對局限的囊袋感染，因手術禁忌證或患者不同意整體拔除電子統(tǒng)，嘗試保守處理，本研究的7例患者中6例患者均感染控制，傷口合，1例患者反復感染，住院靜脈使用抗生素治療后感染也可控制，未出感染性休克危機生命，本研究通過一系列控制感染的方法規(guī)避了患者的風險，提高了患者的生活質量，延長了患者的生命。本組作為一項回顧性研究，病例數(shù)偏少，部分病例隨訪時間較短，結果仍有待于更多的病例、更科學的研究進一步證實，在此也是作為臨床實踐的一種探索進行分享。對于此類處理的合理性和合規(guī)性亦存在較大爭議。因此，仍然反復強調，應嚴格遵照指南及專家共識，一旦診斷起搏器囊袋感染，盡早將起搏系統(tǒng)的整體移除，才是最佳選擇。

參考文獻

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