萬古霉素治療重癥革蘭陽性菌感染

楊曉敏

【中圖分類號】R978【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

前言

革蘭陽性菌感染在近年來已成為重癥監護室病房中最重要的致病菌之一，其復雜以及嚴重的多重耐藥性是目前人類面臨的嚴峻挑戰之一，多以院外感染為主。尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，在感染后對其的治療極為困難，其不僅對青霉素耐藥，并且對多數大環內酯類、喹諾酮類抗生素、β—內酰胺類、氨基糖苷類藥物均有著一定耐藥性，使得患者住院時間增加，其居高不下的病死率以及高昂的醫藥費已成為各醫師關注的重點。萬古霉素對革蘭陽性菌感染有著極強的抗菌活性，同時是表皮葡萄球菌、腸球菌以及耐甲氧西林葡萄球菌嚴重感染所導致的敗血癥、肺部感染、皮膚軟組織感染的主要抗生素。本文就萬古霉素治療重癥革蘭氏陽性球菌感染做出報告。

1 革蘭氏陽性球菌

葡萄球菌感染在哺乳的母親以及新生兒中較多發生，而患有慢性支氣管肺部疾病、腫瘤、器官移植、慢性皮膚疾病、燒傷、白血病以及糖尿病等均易導致病菌感染發生，另外接受過放射治療、抗腫瘤化療以及免疫抑制劑的患者，其感染發生可能則越大。易感染的患者能從醫院工作人員以及自身帶菌部位感染耐抗生素的葡萄球菌，也可通過空氣發生感染。部分葡萄球菌性疾病是因毒素介導發生，而不是感染本身造成，葡萄球菌性食物中毒是因攝入早就形成的熱穩定性葡萄球菌內毒素導致。因外毒素所造成的中毒性休克綜合征極有可能與術后感染的相關并發癥有關。

2 癥狀體征

在新生兒出生6周后屬于感染的常發階段，大泡性以及膿包性皮膚損傷較為常見，通常在患者腋下、頸部皮膚褶皺處以及腹股溝出現，導致多發性皮下膿腫、菌血癥、肺炎、表皮剝脫等情況發生。在對化膿性病變進行顯微鏡檢查發現嗜中性白細胞以及革蘭陽性葡萄球菌，而后者常常位于嗜中性白細胞中。在產后1至4周出現的乳腺炎以及乳腺腫瘤的喂奶母親，均視為耐抗生素葡萄球菌感染，其原因極有可能是通過嬰兒室和其嬰兒傳入所造成。另外，術后感染會從創口縫線部位膿腫直至發生廣泛性的傷口感染，而此類現象通常是由于葡萄球菌感染造成，多數出現在術后數周;但若手術患者在治療期間接受過抗感染治療，則會推遲感染的發生。

3 預防治療

3.1 預防

治療過程中應采取無菌措施，同時已感染的患者則需與易感患者進行隔離，并且患有活動性葡萄球菌感染包括局部性感染的醫務人員，在對其感染治愈前禁止接觸任何患者以及器械;對于無癥狀發生的鼻腔帶菌者，除非其菌株不是危險菌株或是被懷疑為暴發流行的傳染源，則不需進行隔離措施。

3.2 治療

對感染患者的治療包括膿腫引流、全身支持療法以及抗生素，重癥病人則需腸外給藥;另外，培養標本應在治療干預前或是抗生素更換之前采取，對于抗生素的選擇以及劑量，一般取決于患者感染部位、患者疾病的嚴重程度以及病菌對藥物的敏感性。

4 萬古霉素

4.1 萬古霉素藥代動力學

萬古霉素屬于一種有著抗生素后效應的時間依賴型藥物。藥時曲線下面積以及萬古霉素最低抑菌濃度的比值是對藥物療效評價的重要參數，當藥時曲線下面積0～24h以及萬古霉素最低抑菌濃度≥400時，則能有效減細菌清除，同時促進臨床癥狀快速好轉。萬古霉素作為中分子親水性藥物，其清除和分布多取決于人體組織間液中游離分子濃度和腎臟濾過功能。由此可知，循環動力、臟器功能、體液分布和輔助治療手段等均可對藥物的清除和分布造成影響。

患者機體出現感染時，會誘發機體全身炎癥反應，導致內環境穩態失衡，損傷血管內皮細胞，并且增加機體毛細血管的滲透性，造成體液滲漏與第三間隙。從而導致萬古霉素的分布容積增多，降低血漿藥物濃度。而由于感染部位受到病原體的侵襲、炎性浸潤以及毒素作用的影響，使得組織微血管灌注量降低，使得藥物在感染部位的分布受到影響。通常萬古霉素劑量90%多以原型經腎臟消除，因此若發生腎功能不全時，使得其清除率顯著降低。同時重癥革蘭陽性球菌患者多伴有血流動力學紊亂的情況，使得血液多向患者腦、心等重要臟器分布，使得腎臟血流量減少，造成腎小球濾過功能下降，藥物積存在體內。并且感染時患者機體代謝多處于較高的狀態，再加上大量輸液和強心藥物治療的干預，使得心輸出量上升，引起腎臟血流增加，造成用藥方案出現矛盾，因此，臨床治療革蘭陽性球菌感染患者應盡量考慮到患者機體各臟器功能的變化會對藥物代謝造成的影響。

4.2 萬古霉素對血藥濃度的調整

臨床治療中多數觀點認為萬古霉素的濃度范圍應在5mg/L～10mg/L，多考慮此藥可能發生腎毒性以及谷濃度的可能。有研究表示，萬古霉素會造成腎功能損傷，與其他常用的抗菌藥物無任何差距。而國內專家指出，萬古霉素谷濃度若低于10mg/L，其與低水平耐藥的萬古霉素中介敏感的金黃色葡萄球菌和異質性萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌有著直接的關系，因此血藥谷濃度應該保持在10mg/L以上，以防止耐藥菌的出現;而對于腎功能正常的患者，推薦15～20mg/kg（體重），8～12h給藥一次;而對疑似為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的重癥患者，可在首劑給予其25～30mg/kg的負荷劑量，使其血藥谷濃度保持在15～20mg/L，方可達到預期的治療效果。

部分研究認為，當萬古霉素谷濃度處于10mg/L～15mg/L時，其對腎功能的影響較低;當萬古霉素谷濃度>15mg/L時，會導致腎功能降低;當萬古霉素血清谷濃度≥14mg/L、療程在7天及以上時以及基礎血肌酐水平的上升均會導致腎毒性的發生;因此，在對萬古霉素治療谷濃度增加時，需要對患者感染的程度以及基礎腎功能情況做好充分的檢查。

5 小結

萬古霉素是治療重癥革蘭陽性球菌感染的首選藥物，而目前臨床應用的萬古霉素劑量多取之于指南推薦，但多數對萬古霉素相關性腎毒性的發生報道不一。可能由于多數資料研究群體的差異性較大，患者病情嚴重程度、藥物治療時間和輔助治療方法等有著一定的差距。因此需要大量的臨床研究，探索更加安全有效的萬古霉素谷濃度范圍，降低耐藥菌的產生，同時最大程度的保護腎臟功能。