怎樣把握股骨頭壞死患者的保髖治療時機

楊武

【中圖分類號】R687.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

股骨頭壞死屬于難治性疾病，發病原因和酗酒、過量使用激素、髖部創傷等存在直接聯系。在發病后期，還會出現髖關節功能障礙與股骨頭塌陷的問題，不利于患者身心健康。在臨床治療髖關節疾病的過程中，最有效的治療方式就是人工全髖關節置換手術，但仍需翻修。為此，對患者髖關節的保留是股骨頭壞死發病早期的首選方法，且臨床價值與社會價值明顯。那么，如何確定最佳的保髖治療時機呢？

1 疼痛且不塌不痛的保髖治療時機

根據臨床實踐研究結果證實，股骨頭壞死患者在塌陷之前的疼痛感并不強烈，但如果有疼痛感強烈，即代表股骨頭內部有斷裂的情況，甚至有塌陷的可能。若塌陷以后出現疼痛感，原因很容易確定，而在塌陷之前有疼痛感則會錯誤地認為是骨內高壓。此時可借助鉆孔減壓的方式有效緩解患者的疼痛感，雖然此認識已被證實，但卻難以充分解釋股骨頭壞死患者不發生疼痛是處于MRI診斷的事實。按照臨床經驗，引起股骨頭壞死的主要原因并不是骨內高壓，而是此疾病已經發展至特定階段的表現[1]。也就是說，疼痛感預示即將出現塌陷，最主要的原因就是人體在修復壞死骨的時候，會發生死活骨間產生骨小梁的斷裂問題，受應力影響，進而引起軟骨下骨板的斷裂現象。所以，根據MRI的提示結果，即壞死骨的遠端片狀骨髓出現水腫，而CT提示結果為股骨頭內部發生骨折，和塌陷后的疼痛原理幾乎一致。以上認知為臨床治療提供了有價值的參考依據，即表示：針對容易出現塌陷的股骨頭壞死患者，僅借助鉆孔減壓方式很難對病理進程進行改變，甚至會加快塌陷速度。

結合發生疼痛的時間，可對不穩定亦或是發生塌陷時間進行推測。最主要的原因是，疼痛為患者就診時的最初臨床表現，但并不一定是疾病早期。若出現疼痛感，即表示股骨頭內部已經發生塌陷亦或是不穩定。一旦不穩定的程度嚴重，則有可能發生靜息痛。若股骨頭內部的穩定性明顯改善，即代表疼痛感有所緩解。由此可見，疼痛感緩解并非表示病情已經好轉，僅代表穩定性的變化，很容易使患者錯誤地認為病情已經出現好轉，進而錯過最佳接受保髖治療的時機。為此，一定要結合疼痛發生時間對股骨頭內部塌陷與不穩定出現時間進行合理推測，使病理狀態得到客觀評估，進而積極接受保髖治療[2]。

如果股骨頭壞死患者未發生塌陷，即可接受非手術治療的方法，一般以物理治療和中西藥治療。對于沒有疼痛感但股骨頭前外側受累的股骨頭壞死患者，發生塌陷的幾率較高，但始終無法證實非手術治療方式可對塌陷情況進行預防，即便接受手術也難以從根本上避免。在有疼痛感的情況下，必須立即接受手術，才能夠對塌陷進行糾正亦或是預防。一般來講，若患者的疼痛感不超過半年，則是接受保髖治療的最佳時機。究其原因，塌陷早期的軟骨仍具有良好的彈性，也是對塌陷組織糾正的黃金時段。伴隨塌陷時間的增長，軟骨彈性會隨之喪失，錯過糾正時機。采取微創技術，不僅可以將死骨清除，同樣不會過多地干擾髖關節，使得骨量穩定性得以恢復，塌陷得以糾正。

2 軟骨塌陷的保髖治療時機

若股骨頭壞死患者的股骨頭已經發生塌陷，有選擇性保髖仍具有一定可行性。根據塌陷的時間與程度，對軟骨狀態進行判斷，對糾正塌陷可能性加以分析。若塌陷時間延長，則塌陷的程度會加重，導致軟骨喪失彈性，無法實現植骨與塌陷糾正的目標。所以說，軟骨狀態與塌陷時間存在直接關聯。而股骨頭壞死患者的關節疼痛時間、塌陷程度均與軟骨退變程度呈現正相關的關系，一旦疼痛的發生時間越長，那么軟骨退變與塌陷的程度就會越重。在這種情況下，綜合衡量股骨頭軟骨狀態，對保髖適應癥進行選擇十分重要。一般來講，可將塌陷軟骨細化成軟骨被破壞和未被破壞兩種。如果是沒有被破壞的軟骨，即可承受對植骨的打壓，而已經被破壞的軟骨，雖然出現破損，但在修補的基礎上仍然能夠恢復，所以此類患者應接受軟骨修補打壓植骨的治療方法。若軟骨被破壞且無法修補，則需選用人工關節置換手術方法。也就是說，針對未被破壞軟骨以及破壞且可以修補軟骨的股骨頭壞死患者，可以選擇性地接受保髖治療。但是，很多出現軟骨塌陷的股骨頭壞死患者，即便接受保髖治療，也難以使塌陷得到改變，甚至無法完全恢復[3]。根據既有研究結果發現，股骨頭壞死患者在接受治療以后，其塌陷程度也有加重的可能，但只要修復壞死部位且頭臼關系理想，就能夠緩解持續性疼痛的發生，而且關節的退變速度也會減慢，具有長期的治療效果，有效規避接受人工髖關節置換手術。

3 其他癥狀的保髖治療時機

一般來講，股骨頭壞死患者步態的異常和股骨頭的塌陷存在一定關聯。若患者有關節疼痛或者是跛行的情況，則表示有塌陷的可能，也同樣提示患者股骨頭內部有骨小梁斷裂的問題。在這種情況下，患者需接受X線片的診斷。當股骨頭塌陷，則會有關節疼痛與跛行的表現，即便沒有負重，患者的關節旋轉功能也會受到限制，此時即可斷定股骨頭內部的骨小梁斷裂，且不穩定情況明顯。但如果股骨頭壞死患者有疼痛與步態異常的表現，仍具有關節旋轉的功能，則表示股骨頭內部出現了塌陷或者是不穩定問題，所以必須結合疼痛發生的時間、軟骨的狀態以及塌陷的程度對是否采取保髖治療進行評估。在患者關節旋轉受限嚴重時，即表示股骨頭內部的骨小梁出現成片斷裂的情況或者是軟骨已經剝脫，甚至有兩者同時發生的可能，必須立即接受人工關節置換手術。

股骨頭壞死臨床治療始終是骨科難題，而保髖治療的成功率則與診斷的及時性、準確性存在直接關系。所以，不管采用哪一種治療方式，都應正確認知股骨頭壞死的病理改變，不應僅將人工關節置換手術作為首選。通過綜合考慮多種因素，盡早診斷、盡早接受治療，可以有效延緩病情的發展，甚至能夠降低塌陷發生的幾率，對于臨床治療股骨頭壞死工作的開展十分有利。

參考文獻

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