糖尿病視網膜病變發病機制和臨床治療研究進展

黃純絢 馬麗娜 莫曉暉

【中圖分類號】R587【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）分為非增殖性和增殖性糖尿病視網膜病變。1型糖尿病患者到疾病末期基本都會并發DR，除此之外，患病多年的2型糖尿病患者中也會有70%會出現不同程度的DR。其中，中國糖尿病人群中DR發生率高達23%[1]。DR發病較為隱匿，早期癥狀不明顯，當患者發現明顯癥狀時往往已到達晚期，致盲風險高，且無有效治療措施。面對DR高的病率，早期診斷、預防和治療DR的發生發展對提高糖尿病患者生存率和生活質量有重要意義，因此，本綜述著重研究其病理機制和防治措施，以期為后續研究提供理論依據。

DR的發病機制主要是視網膜微血管神經退行性改變。而發生視網膜微血管神經退行性改變的機制主要與蛋白激酶C活化、終末糖基化產物堆積有關[2]。而微血管病變與神經退行性改變的串擾機制與谷氨酸鹽興奮毒性、氧化應激、神經保護因子（色素上皮細胞衍生因子、生長激素抑制素、間質視網膜連接蛋白等）代謝紊亂、炎癥反應等有關[3]

DR的相關危險因素

1 血糖和糖化血紅蛋白

高血糖長期浸潤是DR的獨立高危因素。糖化血紅蛋白是衡量反應長期血糖控制質量的指標。而血紅蛋白可反應機體貧血程度，有分析研究表明，貧血也是DR的危險因素之一，因分析得出的結論是2型糖尿病伴隨貧血患者發生DR的風險約為無貧血2型糖尿病患者的2倍[4]。其機制可能是由于糖化血紅蛋白比正常血紅蛋白的氧親和力高，造成機體組織氧擴散障礙。組織產生缺氧，導致血管內皮生長因子表達增加及微血管通透性增加，從而刺激新生血管形成以及視網膜水腫和滲出的發生[5]。

2 血脂代謝異常

糖尿病進展伴隨有明顯的血脂代謝異常。脂質與視網膜的生理聯系可能與以下兩方面有關：首先，視網膜感官系統依賴于脂溶性色素;其次，視網膜的神經纖維和突觸的神經元傳遞和整合需要脂質的參與。在生理活動上，脂質代謝也會影響視網膜功能[6]。在高糖毒性和脂毒性的雙重作用下，糖尿病患者視網膜細胞線粒體受到氧化應激損傷，進而引發DR。一項日本醫療數據中心的全國健康聲明數據庫的研究表明，服用降血脂藥物可降低DR發生風險以及患者對玻璃體切除術需求[7]。

3 高尿酸血癥

高尿酸血癥（ hyperuricemia，HUA） 是一種嘌呤代謝障礙性疾病，病理機制主要表現在尿酸合成增加和尿酸代謝排泄下降。有一項涉及385例2型糖尿病患者的橫斷面研究發現，糖尿病患者合并高尿酸組的DR和蛋白尿程度顯著比糖尿病合并低尿酸組高[8]。除此之外，視網膜毛細血管內皮功能障礙，產生局部缺血，會激活酶系統，增加尿酸和氧化應激的產生。因此，高尿酸血癥也是導致DR發生的危險因素之一。

4 高血壓

高血壓改變視網膜的血流動力學，產生高灌注使毛細血管內壓增高，視網膜血管內皮細胞受到損傷，從而使血管通透性改變，導致視糖尿病患者網膜水腫和滲出[9]。因此，糖尿病患者應定時監測血壓情況，控制好情緒，飲食方面避免油膩食物，少食多餐。

5 炎性細胞因子

炎性細胞因子參與DR的發生發展和黃斑水腫的全過程。有研究發現，白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）等炎癥因子水平與黃斑水腫的程度呈正相關趨勢[10]。其中VEGF與受體結合后，可以促進視網膜微血管的內皮細胞遷移、增殖，增加血管通透性。

DR的預防

1 危險因素的控制、健康教育及篩查

DR的預防歸根到底還是在于始發因素血糖的控制。健康的飲食習慣和改變不良生活方式是糖尿病患者控制血糖的重要措施，嚴重者還需配合降血糖藥物進行控制。鼓勵患者動態監測血糖、血壓變化情況，關注自身的家族病史，在飲食模式和體育鍛煉中尋找平衡[11]。在健康教育這一塊，多參與社區衛生中心或醫療機構的科普教育、門診咨詢服務等，了解高血糖、高血壓、高尿酸血癥等慢性疾病的基礎知識，以及預防、控制等日常應對措施。有條件的患者可定期體檢，注重眼科篩查等，以期早診早治[12]。

2 藥物防治

在對DR的治療中還是以對因治療為主。多項研究支持貝特類（神經纖維酸衍生物）藥物可作為輔助用藥，用于降低體內膽固醇水平及調控其他脂質含量，起降血脂作用，從而改善心血管疾病[13]。羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（HMG-COA）如阿托伐他汀等可減少膽固醇合成，降低眼部的硬性滲出和眼動脈、視網膜中央動脈的平均收縮期峰值等，達到預防DR目的[14]。在中藥防治DR方面，石斛蘭可抑制視網膜炎癥，人參可抑制氧化應激，黃芪和三七可減少血管滲漏、逆轉高血糖誘導的內皮細胞遷移和增殖[15]。

DR發病隱匿，發現癥狀時多為晚期，易致盲。其發病危險因素多而復雜，對于防治DR和逆轉其造成的視力損害難度較大。因此，降低DR的危險因素，加強其防御措施需進一步研究。若癥狀持續加重，則需在藥物干預的同時加強血糖、血壓、血脂的控制，定期進行眼科篩查，根據患者具體情況制定個體化治療方案，以期提高患者的生活質量。

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