中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評價文獻分析

倪喆鑫,程 雯,陳耀龍,俞超芹*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 中醫(yī)婦科，上海 200433；2.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000)

中醫(yī)藥在我國的運用歷史已逾數(shù)千年，形成了獨特的理法方藥體系，在疾病的防治中起到了重要作用。中醫(yī)婦科學(xué)是運用中醫(yī)藥理論研究婦女生、老、病、死及經(jīng)、帶、胎、孕、產(chǎn)等多種生命活動的學(xué)科，具有鮮明的診治特色。子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)是育齡期女性常見疾病，以痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕為主要癥狀，在中醫(yī)學(xué)中相應(yīng)的病名是“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等。國內(nèi)有大量文獻記載了中醫(yī)藥能夠有效治療子宮內(nèi)膜異位癥，或稱“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等疾病。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)系統(tǒng)評價是高質(zhì)量的文獻類型。這些系統(tǒng)評價旨在收集所有符合納入標準的治療證據(jù)，并評價中醫(yī)藥治療的有效性。本研究通過對子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)系統(tǒng)評價進行收集檢索，針對文獻庫檢索和結(jié)論進行整理分析，以期對中醫(yī)藥治療的臨床研究和系統(tǒng)評價提出建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

國內(nèi)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥質(zhì)量的系統(tǒng)評價文獻。

1.2 研究方法

由2名研究者獨立檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(China national knowledge infrastructure database，CNKI)，檢索詞：系統(tǒng)評價、meta、子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)異癥、巧克力囊腫、內(nèi)異。限定：期刊，醫(yī)藥衛(wèi)生科技。檢索時間：至2018年12月1日。由2名研究者獨立篩選文獻，提取相關(guān)資料，最后整理成表并進行分析。具體檢索策略見圖1。

圖1 CNKI子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評價檢索策略

1.3 研究指標

系統(tǒng)評價檢索的數(shù)據(jù)庫種類與數(shù)量，以及系統(tǒng)評價的結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計分析

由2名研究者獨立提取系統(tǒng)評價中數(shù)據(jù)庫情況與結(jié)論，在word文檔中整理成表并進行分析。

2 結(jié)果

共檢索到文獻69篇。通過閱讀標題與摘要，剔除與中醫(yī)藥無關(guān)文獻48篇，篩選出21篇中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)系統(tǒng)評價文章，其中2篇作者及內(nèi)容相同[1, 2]，去除1篇。其中2004、2010、2011、2012、2013、2015年各1篇，2014年2篇，2016年5篇，2017年7篇。

數(shù)據(jù)庫可分為中文數(shù)據(jù)庫與外文數(shù)據(jù)庫，常用中文數(shù)據(jù)庫主要有4種：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(China national knowledge infrastructure database，CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chongqing VIP Chinese science and technology P eriodical database，維普)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Date，萬方)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)(CBM)。常用外文數(shù)據(jù)庫主要有4種：PubMed、Cochrane Library、MEDLINE、EMbase。對這20篇系統(tǒng)評價進行閱讀，提取每篇文獻檢索的數(shù)據(jù)庫，并進行總結(jié)整理，見表1。

通過整理發(fā)現(xiàn)，在這20篇系統(tǒng)評價中，中英文數(shù)據(jù)庫都檢索到的有12篇，占60%，只檢索了中文數(shù)據(jù)庫的有8篇(40%)。在中文數(shù)據(jù)庫的選擇方面，檢索了上述4個中文數(shù)據(jù)庫的有10篇(50%)，檢索了3個、2個和1個數(shù)據(jù)庫的分別為9篇(45%)、0篇(0%)和1篇(5%)。在英文數(shù)據(jù)庫檢索方面，檢索了上述4個英文數(shù)據(jù)庫的有1篇(5%)，檢索了3個、2個和1個英文數(shù)據(jù)庫的分別為6篇(30%)、1篇(5%)和4篇(20%)，都沒有檢索的有8篇(40%)。在文獻檢索過程中，提到手工檢索的有4篇(20%)，提到與作者聯(lián)系的有1篇(5%)，檢索了專科數(shù)據(jù)庫的有2篇(10%)。

表1 中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評價檢索數(shù)據(jù)庫情況

續(xù)表1 中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評價檢索數(shù)據(jù)庫情況

對20篇中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)系統(tǒng)評價的結(jié)論進行提取后發(fā)現(xiàn)，雖然這些文獻所采用的干預(yù)手段、對照設(shè)置、結(jié)局指標等存在差異，但是結(jié)論的方向相同，證明中醫(yī)藥能夠有效改善子宮內(nèi)膜異位癥的治療結(jié)局。在提取結(jié)論的同時發(fā)現(xiàn)，所有的作者都認為納入文獻質(zhì)量不高，樣本量較小，還需更多高質(zhì)量的隨機雙盲對照試驗驗證。見表2。

3 討論

系統(tǒng)評價是質(zhì)量較高的文獻證據(jù)，常被用于指南推薦意見的證據(jù)支持。由以上分析可知，中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的系統(tǒng)評價文獻數(shù)量在逐年增加，尤其近幾年上升較快，提示國內(nèi)中醫(yī)藥臨床研究數(shù)量逐年增多，可用于系統(tǒng)評價的文獻在不斷增加。但在分析了這些系統(tǒng)評價檢索的數(shù)據(jù)庫后發(fā)現(xiàn)，目前仍然普遍存在系統(tǒng)評價檢索范圍不夠全面的問題。

中醫(yī)藥學(xué)是我國特有的醫(yī)療理論與醫(yī)療實踐的總結(jié)升華，具有較強的本土特征，但不代表中醫(yī)藥研究的成果只會在國內(nèi)傳播。目前，在國際知名期刊上已有大量高質(zhì)量的中醫(yī)藥文獻發(fā)表，提示我們在系統(tǒng)評價上一定要全面檢索中英文數(shù)據(jù)庫，以防遺漏。文獻檢索是系統(tǒng)評價的首要工作，隨著工作的推進，想要在后期修改因檢索引發(fā)的問題困難較大。檢索不夠全面，會直接導(dǎo)致篩選文獻過程中證據(jù)納入的不完全，出現(xiàn)明顯偏移。這提示醫(yī)療工作人員在系統(tǒng)評價時應(yīng)當制定好完善的檢索策略，全面檢索中英文各大重要數(shù)據(jù)庫，做到文獻檢索全檢全篩，提高系統(tǒng)評價結(jié)果的可靠性。

本研究在對20篇系統(tǒng)評價的結(jié)論進行提取整理的過程中發(fā)現(xiàn)，所有的作者都認為中醫(yī)藥(或者某種具體措施)能有效治療子宮內(nèi)膜異位癥，但是他們同時都提出自己系統(tǒng)評價納入的文獻質(zhì)量較低，證據(jù)強度不夠，需要進一步驗證。一篇質(zhì)量較高的系統(tǒng)評價應(yīng)當具有高效科學(xué)的方法學(xué)和高質(zhì)量的證據(jù)支持，但是文中列舉的系統(tǒng)評價似乎在這兩方面都未做到。客觀原因是目前的文獻研究確實不夠嚴謹，但作者的主觀原因，即方法學(xué)的不足也不可忽視。

我們通過在醫(yī)脈通網(wǎng)站上搜索子宮內(nèi)膜異位癥指南，共獲取3篇國內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥指南[22-24](見表3)，發(fā)現(xiàn)2007年由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中未涉及中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容，而8年后，這個機構(gòu)制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》出現(xiàn)了中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容。2017年由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科領(lǐng)銜制定的《促性腺激素釋放激素激動劑在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮平滑肌瘤治療中的應(yīng)用專家意見》也出現(xiàn)了中藥黑升麻提取物改善GnRH-a副作用的內(nèi)容，提示中醫(yī)藥的作用在逐漸得到廣大同行的認可，可通過不同制劑形式在醫(yī)療保健領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。雖然2015年版的指南中涉及中醫(yī)藥內(nèi)容依舊很少，但這個從無到有的過程本身就是一個巨大的進步，這與國內(nèi)中醫(yī)藥領(lǐng)域相關(guān)研究數(shù)量與質(zhì)量的提高密不可分。這個增長趨勢與本研究分析所得的系統(tǒng)評價文獻數(shù)量上升趨勢相符合，提示高質(zhì)量的文獻，尤其是關(guān)于系統(tǒng)評價，將有助于臨床指南的制定，為其提供有力的證據(jù)支持。但是不難看出，比起中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評價數(shù)量的上升趨勢，指南中涉及到的中醫(yī)藥內(nèi)容并未顯著上升，提示國內(nèi)系統(tǒng)評價以及中醫(yī)藥臨床研究雖然在數(shù)量上有提升，但質(zhì)量的提高并不顯著，以至指南制定過程中未能充分考慮與納入這些文獻結(jié)果。

表3 在中國指南中推薦中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的情況統(tǒng)計

由此可見，中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評價文獻的質(zhì)量還有待提高，中醫(yī)藥工作者仍然還有很長的路要走。首先應(yīng)當提高臨床試驗的質(zhì)量，發(fā)表高質(zhì)量的研究成果，其次是在系統(tǒng)評價時要盡可能做到中外數(shù)據(jù)庫的全面檢索，收集盡可能多的數(shù)據(jù)資源，再通過科學(xué)合理評價的方式進行總結(jié)，提高系統(tǒng)評價的證據(jù)質(zhì)量，從而為臨床指南的制定提供高質(zhì)量的證據(jù)，達到推廣和發(fā)揚中醫(yī)藥優(yōu)勢的目的。此外，本研究還存在以下不足：①由于本研究檢索的系統(tǒng)評價文獻各方面差異較大，故本研究對遴選的20篇系統(tǒng)評價只分析了數(shù)據(jù)庫檢索的情況，未能對其進行方法學(xué)與證據(jù)質(zhì)量方面的評估。但是作者相信，單從數(shù)據(jù)庫的檢索數(shù)量上就可對國內(nèi)中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的系統(tǒng)評價質(zhì)量窺見一斑；②子宮內(nèi)膜異位癥的主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕等，在中醫(yī)學(xué)中多記載為“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)病”等病名，而本次檢索只檢索了“子宮內(nèi)膜異位癥”這一病名，難免會遺漏文獻，但相信本研究的分析結(jié)果已具有一定的代表性和說服力，在此提醒更多的醫(yī)療工作者應(yīng)注意這方面的問題。