延邊地區優化胸痛中心流程對STEMI救治的影響

鄭坤 李香玉

[摘要] 目的 探討優化胸痛中心流程對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受直接經皮冠脈介入治療（PCI）的效果的影響。方法 收集2017年1月—2018年12月入住延邊大學附屬醫院胸痛中心接受PCI治療的STEMI患者共234例。以實施優化流程前接受治療的116例患者作為對照組;以優化流程后接受治療的118例患者作為觀察組;以首次醫學接觸（FMC）為時間起點，對兩組患者首份心電圖完成時間、到達醫院時間、心肌酶學出結果時間、D-to-B時間、出院前滿意度等方面進行比較。結果 觀察組各指標均優于對照組。結論 通過優化流程，縮短了STEMI患者進行再灌注治療的時間、提了高患者滿意度。

[關鍵詞] 胸痛中心;流程優化;STEMI;PCI

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（b）-0065-02

STEMI威脅著人們的健康，血管復通進行得越早，患者的受益就越大[1]，PCI是STEMI治療已證實的最佳方法[2]。患者到達醫院就診至球囊擴張時間（D-to-B）延長與住院患者病死率呈正相關，D-to-B時間<90 min、90～120 min、121～150 min、>150 min，相對應的住院病死率分別為3.0%、4.2%、5.7%和7.4%。因此，要想更好地救治STEMI，首先要避免或減少延誤時間[3]。在能實施 PCI 的醫院，D-to-B延誤應當≤ 60min[4]。近年來，胸痛中心建設在我國啟動并得到迅速發展，該院自2018年1月開始建立胸痛中心并對流程不斷進行優化，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

收集2017年1月—2018年12月延邊大學附屬醫院胸痛中心直接PCI治療的急性STEMI患者共234例。其中，以2017年1—12月實施優化流程前，接受治療的116例患者作為對照組;以2018年1—12月，實施優化流程后，接受治療的118例患者，作為對照組。兩組患者一般社會學特征比較，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：明確診斷為STEMI，需要直接進行PCI治療者;排除標準：就診時存在血流動力學不穩定的STEMI患者。

1.2? 方法

1.2.1 對照組? 采用常規的護理急救模式，具體如下：①預檢分診，安排就診，急診科或門診醫生接待患者，進行心電圖及相關化驗檢查，根據結果，考慮心梗，再請心內科醫生進行會診。②明確診斷，如需住院，將患者送入心內科病房或CCU，由心內科醫生決定下一步治療，如需行急診PCI，由病房或CCU送入導管室。

1.2.2 觀察組? （1）模式的優化：①該院于2018年1月與延邊州10家醫院建立胸痛聯盟，并建立了網絡平臺，實現了急診與上級網絡醫院胸痛中心無縫對接。②科室布局：胸痛中心布局合理，節約轉運時間;購進省內先進儀器，心梗三項機10 min出結果，并配有“急性心肌梗死急救一包藥”。③人員配備：胸痛中心醫生均為心內科醫生，可獨立診斷心血管疾病，護士上崗前接受相關知識培訓，熟悉工作流程，考核上崗;胸痛中心門診及介入室24 h值班制。④普及胸痛相關知識，我院胸痛中心與120急救系統、延邊州胸痛聯盟簽訂聯合救治胸痛病人協議，定期下基層進行相關知識的培訓、建立微信平臺，以便交流溝通。⑤建立微信群，方便患者及家屬學習及咨詢。⑥工作、制度流程化。建立“時間管理表”，流程圖上墻，根據需要持續改進，建立一鍵啟動介入流程等。⑦開通“先搶救，后付費;先住院，后繳納押金”的綠色通道。

（2）流程的優化：①急救中心接到電話后，3 min內出車，與患者家屬溝通，了解病情，急救藥品及物品及設備準備齊全。10 min內完成首份心電圖，根據心電圖結果給予雙抗藥物。心電圖上傳微信平臺，如家屬同意，120醫生通知胸痛中心值班人員，胸痛中心醫生啟動介入團隊，救護車將患者直接送達導管室。②延邊州聯盟醫院（無法實施PCI的醫院）按胸痛中心流程第一時間進行心電圖的的檢查并上傳至平臺，該院心內科醫生遠程進行診斷，指導處理并啟動介入流程，知情同意后繞過急診和CCU直接行介入治療，在轉運途中給予雙抗藥物口服。家屬不同意PCI的，先行溶栓治療，并進行進一步溝通，溶栓開始即進行轉院治療。③自行來院患者，預檢分診，按胸痛專屬鈴，胸痛中心護士立即將患者帶人胸痛中心，貼“胸痛患者”提示標識，建立靜脈通路，抽血快速做心梗三項化驗，醫師10 min內進行首份心電圖檢查及診斷，明確急性STEMI診斷后，給予雙抗口服，知情同意后，立即啟動導管。

1.3? 判斷內容

以首次醫療接觸為時間起點，記錄首份心電圖完成時間、到達醫院時間、心肌酶學出結果時間、D-to-B時間，出院前患者滿意度結果。

1.4? 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數據資料采用（%）表示，進行χ2檢驗P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

觀察組首份心電圖完成時間、到達醫院時間、心梗3項檢查時間、D-to-B時間均縮短，出院時滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

2012年歐洲心臟學STEMI管理指南指出：STEMI 治療主要延誤情況為：患者、診斷的延誤、FMC到再灌注治療延誤。強調了“FMC”概念。在臨床工作中，急性STEMI 的救治存在多個環節延遲，要縮短STEMI患者再灌注治療的FMC-B時間延誤，改進院前院內各項急救工作的銜接是重點。該院通過采用優化流程，明顯縮短了STEMI患者的救治時間，分析與以下因素有關。優化急救護理流程前，患者在診治過程中需完成掛號、檢驗、檢查、繳費等相關手續才能進行下一步診治，這些環節都會延誤救治時間。優化流程后開設了綠色通道，醫護緊密配合，對 STEMI救治的醫療延誤得到了有效的控制。該研究通過流程的優化，做到盡早識別、盡早診斷、遠程會診、院前溝通、院前啟動介入團隊的院前院內無縫連接。同時，根據“胸痛中心”建設要求進行院內布局的優化。該院對STEMI患者實行“先救治、再繳費”的綠色通道服務，減少患者家屬的顧慮，進一步縮短了醫患溝通時間。隨著智能手機的廣泛應用[5]，該院利用胸痛中心微信平臺，進行胸痛患者院前的數據、癥狀體征動態變化、病歷資料的即時傳輸。胸痛中心值班醫生可根據傳輸資料，指導院前診斷與治療;并與家屬的交流溝通，有利用獲得對再灌注方案的認同，及時啟動介入團隊，為患者繞行創造條件。經過流程優化，觀察組FMC-D、D-to-B時間較對照組患者明顯縮短。研究中發現，市民對急性胸痛的認知不足，常常導致溝通延誤，對公眾胸痛相關知識的普及，是今后將努力開展的工作。優化胸痛中心流程，可縮短胸痛患者的救治時間，改善預后，降低死亡率。

[參考文獻]

[1]? 張大鵬，王樂豐，王紅石.替羅非班對未行早期再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效[J].中華內科雜志，2016，55（4）：273-277.

[2]? 龔志堅，溫明華，程曉曙.外泌體與心肌缺血再灌注損傷的研究進展[J].中華心血管雜志，2017，45（12）：1112-1114.

[3]? 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[4]? Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization： The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology（ESC） and the European association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS） developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions[J].Eur Heart，2014，31（37）：2541-2619.

[5]? 賀行巍，趙虎，丁晨，等.微信平臺在優化急診直接經皮冠狀動脈介入治療救治流程中的應用[J].中國介入心臟病學雜志，2017，25（1）：27-30.

（收稿日期：2019-03-15）