三甲醫院感染內科住院醫師規范化培訓中的標準化策略

劉曉麗

[摘要] 感染內科住院醫師標準化、規范化培訓對于提升感染內科住院醫師的臨床技能水平及提高醫療質量發揮著重要作用。國際公認的是，培養高素質衛生人才的基礎是住院醫師標準化、規范化培訓，住院醫師培訓也是培養優秀內科及全科醫師的有效途徑。該文著眼于住院醫師規范化培訓在感染內科?？浦写嬖诘囊恍﹩栴}，如部分住院醫師對感染內科標準化培訓基地培訓的抵制、基地師資隊伍對醫院感染性內科住院醫師綜合能力培養的忽視等。提出了一系列措施，包括住院醫師培訓中感染疾病的規范化、模塊化及標準化處理;加強內科住院醫師在感染內科臨床診治能力、醫患溝通能力和醫護團隊合作意識的培養。

[關鍵詞] 住院醫師;標準化策略;規范化培訓;感染內科

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（b）-0181-03

[Abstract] Standardized training for inpatients with internal medicines plays an important role in improving the clinical skills of inpatients infected with internal medicine and improving the quality of medical care. It is internationally recognized that the basis for cultivating high-quality health personnel is standardized training for residents. Resident training is also an effective way to train excellent internal medicine and general practitioners. This article focuses on the problems existing in the standardized training of resident physicians in the Department of Infectious Medicine， such as the resistance of some resident physicians to the training of standardized training bases for infectious diseases， and the neglect of the base teachers to the comprehensive ability training of hospital infective internal medicine residents. A series of measures were proposed， including standardization and modularization of infectious diseases in resident training; strengthening the training of internal medicine physicians in the clinical diagnosis and treatment of infectious diseases， communication skills between doctors and patients and the awareness of cooperation among medical teams.

[Key words] Resident physician; Standardization strategy; Standardized training; Infectious medicine

醫學畢業生的規范化培訓是奠定良好基礎和提高臨床診療水平的關鍵階段。它是優秀的臨床醫師成長的必由之路，是繼續醫學教育的重要組成部分。自2005年開始，我國建立了住院醫師培訓基地規范化、標準化管理模式，將臨床醫師輪轉期由2年改為3年[1]。由于我國實行醫院分級管理制度，二級以上尤其是三級醫院擔負著住院醫師規范化培訓的主要任務，而三級甲等醫院的作用尤為重要，同時也面臨著愈來愈多愈復雜的情況和問題。三甲醫院的內科醫師尤其是感染內科，由于承擔的職責范圍廣泛，以及國內過于緊張的醫患關系，都對住院醫師專業素養提出了較高的要求，例如臨床溝通、采集病歷資料和書寫、檢查結果和診斷解釋咨詢等。因此，培養高素質、高水平、高情商的臨床感染病學住院醫師成為必然選擇。感染病學標準化培訓基地為感染病學?？漆t生的培養提供了良好的條件。目前，我國住院醫師規范化培訓已趨于標準化、規范化，而傳染性內科住院醫師規范化培訓仍處于起步階段[2]。作為住院醫師規范化培訓基地，該院在近3年感染病學住院醫師規范化、標準化培訓中，發現存在以下問題并提出解決策略。

1? 學科背景

臨床醫學感染內科學是一門旨在診斷、預防和治療人類感染病學或評估和預防人類感染風險的學科。感染內科學的發展和應用對醫學的發展作出了巨大的貢獻。根據國家衛生健康委員會（原衛生部）頒布的《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》及其細則和《臨床住院醫師規范化培訓大綱總則》有關規定。內科住院醫師培訓的目標是掌握正確的臨床工作方法，準確收集病史和規章制度。病歷的體格檢查和正確書寫;掌握內科應知應會常見疾病的診療常規要點和臨床路徑;掌握各輪轉內科科室常見疾病的診斷和治療方法。熟悉各輪轉科室的日常工作。當住院醫師培訓結束時，應具有良好的人際溝通能力和高尚的職業道德，并能獨立從事內科臨床工作。而感染內科作為內科的組成科室之一，對住院醫師規范化培訓和醫學院校畢業后教育起到重要作用，在培養醫學衛生人才乃至培養感染病學?？漆t師的重要手段和措施。對提高住院醫師素質，建設合格的住院醫師團隊及有效保障醫療質量等方面意義重大[3]。隨著我國住院醫師規范化培訓的不斷完善和感染內科發展的需要，該院不斷借鑒發達國家住院醫師培訓的先進經驗和國際公認的全球標準，以畢業后醫學教育為基礎，結合我國國情，不斷探索有中國特色的住院醫師醫學教育模式，努力培養具有“知識、道德、技能、心理”等多重素養的住院醫師。

2? 存在問題

目前，隨著醫學遺傳學、分子生物學、免疫檢測技術、應用物理和化學、藥理藥代動力學等學科的不斷發展，臨床醫學進入了全新發展的時代，這對醫學繼續教育和現今的醫學人才培養模式及規格提出了嚴峻的挑戰，并且在住院醫師規范化培訓的具體實踐過程中也暴露了許多問題[4]。具體分析如下。

2.1? 師資隊伍

師資隊伍素質參差不齊和年齡和技能結構不合理，具體表現為：內科規范化培訓教師過于注重技術熟練操作、病歷書寫及診斷準確與否，而忽視了病例的個體化臨床分析，更不注重培養住院醫師對患者個體化導致的病情差異等異常情況快速診斷和治療能力，缺乏對住院醫師臨床診療思維的培養。

2.2? 考核標準

目前，感染病學住院醫師規范化培訓考核標準尚不明確。雖然全國有培訓標準，但評價標準比較籠統，過于注重實際操作，不注重住院醫師的臨床能力。

2.3? 臨床能力

2017年頒布的《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》及其細則規定，在3年的的培訓周期內，臨床內科科室輪轉需要28個月，包括心血管內科（含心電圖室）、腎臟內科、呼吸內科、血液內科、消化內科、內分泌科、感染科、神經內科、風濕免疫科、急診科、內科門診（包括內科各亞專業）、重癥監護病房10個科室，其中感染科2個月，對相應的疾病和學習內容有具體的規定，在實踐中存在許多問題。首先，在感染病學內科科室的設置中，很難安排相關的實踐活動。其次，大多數臨床醫生還沒有轉變觀念，導致少數感染醫師規培人員參與了臨床查房、會診，但更多地處于一種被支配角色，很難達到預期的教學效果，極大的影響了臨床能力的培養。

3? 標準化策略

3.1? 加強師資隊伍建設

培訓基地應加強教學體系，積極推進導師負責制，負責導師對培訓期間所屬學員及學員組的全面指導，全面負責培訓方案的實施和評估，關心學員。該科室每個專業學員組配備帶教組，包含專業導師學術背景為高級1人，副高級2人，中級3～4人，帶教組專業導師是實習生培訓的主要執行者。他們負責培訓該專業的實習生，每位導師每階段輔導2～3人。每位導師均有很好的責任心和豐富經驗，注重醫師學習方法和診療能力的培養。該科采用以上方法并不斷完善，提高內科住院醫師規培出科率。近3年，感染內科規培學員共77人，含碩士生18人，出科77人，出科合格率為100%，均為一次考核通過。同時實行學員為帶教導師評分制，末位導師在2年內只能做輔助教學工作，不能擔任導師，這點直接與導師獎金制度掛鉤，極大地激勵了導師的教學積極性。

3.2? 制定標準化的培訓及考核制度

通過加強臨床理論培訓和實踐培訓相結合，使住培學員能盡快將書本理論同臨床實踐結合起來，靈活運用學會的理論知識解決臨床診療常規，主要通過“知識、道德、技能、心理”4個模塊規劃學員培訓及考核全過程，前兩個模塊主要采用“學術講座、學術會議”等形式培訓，主要是讓學員熟悉了解感染內科方面的新技術、新方法以及新進展，并培養學員解釋說明的能力;后2個模塊主要通過“教學查房、病例討論”等形式完成?？己朔绞椒譃殡A段性評估和出科評估。階段性培訓任務結束后，從4個模塊能力出發，階段性評估學員，任何不合格的學員應申請重新評估，直到通過評估考核。出科評估是全面評估學員在臨床規范化培訓過程中存在的問題并加以解決，臨床科室的培訓和考核由各臨床科室自行負責，并建立相應的獎懲制度。提高規范化的培訓和健全考核體系，是提高衛生人才培養的重要手段。

3.3? 注重學員臨床能力的培養

美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）規定，住院醫師培養方案應清晰到每個醫學專業，主要關注 6個方面能力的培養：患者診治、醫學知識、專業精神、實踐基礎上的科研能力，契約精神和人際溝通[5-6]。參照國際標準和規定，中國住院醫師培訓的具體規定如下。

3.3.1 掌握理論知識要求? 病毒性肝炎的病因學知識、臨床表現、診斷依據、鑒別診斷和治療。人類獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的病因學知識、自然史、臨床表現、篩選和確認、抗病毒治療、機會性感染的診斷和治療;傷寒、細菌性痢疾、阿米巴病、細菌性食物中毒等腸道感染病學的診斷依據、鑒別診斷及特異性治療;寄生蟲病的診斷和治療;膿毒癥和膿毒性休克的發病機制及抗休克治療;不明原因發熱的診斷與鑒別;診斷法定感染病學報告和處理程序;抗生素的選擇、進展及臨床應用。

3.3.2 了解理論知識要求? 醫院感染的臨床流行病學與預防;艾滋病抗病毒藥物治療的原理、方法和解釋;厭氧菌感染概況及治療藥物的選擇;人工肝支持治療的適應證、原則和方法;抗病毒藥物的作用機制與選擇;肝活檢的適應證和禁忌證。

3.3.3 熟悉基本操作技能要求? 病原微生物培養;消毒隔離規程及不同體液（血、痰、漿液）藥敏試驗的基本操作及臨床意義。

3.3.4 了解臨床高級技能要求? 肝穿刺操作（見習）。

3.3.5 教科研等綜合能力要求? 撰寫相關文獻綜述或閱讀報告1篇。參與教學、科研活動。

根據國際和國內對感染內科住院醫師臨床診療能力的要求，在規范化培訓的實際帶教工作中應注重住院醫師臨床診療能力的培養，以保證規培出科住院醫師的感染內科的水平。

綜上所述，住院醫師是醫療團隊得以新陳代謝的基石，是合格醫師培養的必經之路和重要途徑，而感染內科住院醫師的規培工作是提高感染內科醫護水平素質的有效途徑，對培養高級醫學人才尤為重要，雖然我國尚沒有有效的訓練感染醫師臨床診療能力的標準化方法、培訓程序和考核手段，各感染醫師規范化培訓基地應結合我國國情，發展有中國特色的感染內科住院醫師醫學教育模式及臨床診療能力培養模式，使感染內科在住院醫師規范化培訓中發揮重要的作用[7-8]。

[參考文獻]

[1]? 沈燕，周玉皆，周衛紅，等.臨床專業學位研究生與普通專科醫師規范化培訓模式并軌的探討[J].江蘇衛生管理，2012， 23（4）：42-43.

[2]? 艾正琳，蔣煜，吳云忠.住院醫師規范化培訓過程中傳染病教學的質量管理[J].繼續醫學教育，2017，8（31）：29-31.

[3]? 馬麗娜，李耘.老年醫學住院醫師規范化培訓中的問題及對策[J].中國病案，2016，24（16）：72-74.

[4]? 楊瑩韻，李曉青，李菁，等.分層培養小組模式在內科住院醫師規范化培訓中的應用與思考[J].中國畢業后醫學教育，2018，2（2）：118-121.

[5]? 周佳，胥嬌，董靖竹，等.我院住院醫師規范化培訓模式實踐創新探索[J].中國醫院管理，2017，12（37）：82-83.

[6]? Hamoda HM，Bauer MS，DeMaso DR.A competency-based model for research training during psychiatry residency[J].Harv Rev Psychiatry，2011，3（2）：78-85.

[7]? 王禪，馬曉靜，焦慶仕，等.住院醫師規范化培訓中的問題及國際經驗啟示[J].中國醫院管理，2017，9（37）：50-52.

[8]? 高鵬，王君，曾輝.住院醫師選擇培訓基地影響因素初探[J].中國醫院管理，2013，5（33）：44-45.

（收稿日期：2019-03-15）