全國縣級公立醫院綜合改革第一批示范縣改革進展研究

代 濤 鄭 英 甘 戈 楊越涵 胡 佳 朱曉麗 李 力 王清波 吳 瓊 馬曉靜 黃 菊

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.國家衛生健康委員會 北京 100044

公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的重點和難點，開展示范工作是全面推開公立醫院綜合改革的重要方法，是引領改革在重點領域和關鍵環節取得突破的有效手段。2012年6月，原國務院醫改辦正式啟動縣級公立醫院綜合改革試點工作，在全國選擇300個左右縣(市)作為改革試點；2015年4月，在全國所有縣(市)全面推開縣級公立醫院綜合改革。2015年10月，確定江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助縣為縣級公立醫院綜合改革重點聯系點；2016年3月，決定在四縣(市)開展縣級公立醫院綜合改革示范工作；2017年8月，新增26個縣(區、市、旗)作為第二批國家級示范縣(區、市、旗)。第一批示范縣(市)公立醫院綜合改革啟動較早，形成了各自的經驗和特色，改革成效逐步顯現，對其進行跟蹤評估研究，總結內在規律，發現問題，為全面深化縣級公立醫院綜合改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要通過現場調研收集相關資料和數據。課題組受原國務院醫改辦委托，分別于2015年11—12月、2016年11—12月、2018年1—2月三次赴啟東市、天長市、尤溪縣、互助縣開展現場調研，通過問卷調查、召開座談會和關鍵人員訪談，收集四縣(市)公立醫院綜合改革相關數據和資料。針對每個縣(市)醫改辦和2所縣級公立醫院，分別設計調查表，收集2010—2017年醫療費用、醫院收入結構、基本醫保補償、醫務人員收入、服務能力等數據；組織原衛生計生、人社、發改、財政等公立醫院改革相關部門負責人，召開座談會，詳細了解改革思路、主要措施、成效及問題等；設計訪談提綱，對縣醫改辦主任、縣級公立醫院院長、醫務人員等關鍵知情人進行深入訪談，每次每個縣(市)訪談10人左右，重點了解改革的主要做法和特色、面臨的主要問題和制約因素以及政策建議等。同時，現場查閱改革相關政策文件，并實地考察2所縣級公立醫院。

1.2 研究方法與分析框架

定量數據采用Excel 2016進行錄入、統計描述和分析；座談和訪談錄音等定性資料由專人進行轉錄和整理，并運用內容分析法進行分析。針對改革措施，主要從7個維度進行分析[1-3]；針對改革效果，主要從6個維度、選取11個指標進行分析[1,4-6](圖1)。

圖1 第一批示范縣公立醫院改革措施與效果分析框架

2 結果

2.1 改革基本情況

第一批示范縣(市)均較早啟動了縣級公立醫院綜合改革，其中福建省尤溪縣于2012年1月、安徽省天長市于2012年10月、青海省互助縣于2013年1月、江蘇省啟東市于2014年8月先后啟動改革。在國家統一政策指導下，示范縣(市)結合當地實際，在醫改領導體制和工作機制、政府投入責任、醫院補償機制、醫聯體建設、醫保制度、現代醫院管理制度、人事薪酬制度等方面進行了綜合改革，形成各自的經驗和特色，取得了良好進展和成效。

2.2 主要改革措施

2.2.1 建立強有力的醫改領導體制和“三醫聯動”工作機制

四縣(市)均成立了由黨政一把手任組長，原衛生計生、人社、發改、財政等多部門參與的醫改領導小組，并同步出臺醫改實施方案及相關配套政策。尤溪縣將原來分別由不同分管縣領導負責的醫療、醫保、醫藥等“三醫”相關業務領域的管理權進行整合，明確由一名縣委副書記全面負責，統籌協調各項改革工作；天長市將“三醫”相關工作交由一位市領導分管，并通過強化考核問責形成倒逼機制；互助縣將醫改納入全縣經濟社會發展大局安排部署；啟東市由一位分管市領導統籌負責“三醫”相關工作。

2.2.2 落實政府投入責任

四縣(市)都加強了政府對公立醫院的投入責任，加大財政保障力度。目前，均已全部化解縣級公立醫院的長期債務。互助縣充分利用各級財政轉移支付資金，全額承擔醫院基礎設施、大型設備購置、人才培養、離退休人員工資等費用，2017年2所縣級公立醫院財政補助收入占總收入比重(以下簡稱“財政補助收入占比”)分別為26.99%和27.18%，大比例補償在崗人員基本工資和津補貼(人民醫院和中醫院分別為80%和90%)，每年撥付600萬元專項資金用于補償因取消藥品加成減少的收入。天長市明確將政策性虧損、離退休人員經費、重點專科建設和人才培養經費等列入財政預算，對基本建設、人才引進、院長年薪等給予專項補助，大型設備逐年折舊，由政府統籌安排購買；2017年，投入2 200萬元用于基層醫療衛生機構設備更新和改擴建，政府衛生支出占地區財政支出比重為17.82%。啟東市加大財政投入，2015—2017年共計投入1.3億元，重點用于醫院設備更新、人才引進、基礎建設等。尤溪縣明確醫院基本建設、大型設備購置、院長及總會計師年薪等由政府承擔，自2015年起對基層在崗未入編人員每人每年補助5.26萬元。

2.2.3 以破除以藥補醫為突破口改革公立醫院補償機制

四縣(市)均全面取消藥品加成(中藥飲片除外)，執行藥品采購“兩票制”，開展多種形式的藥品耗材集中招標采購，基于此騰挪的空間建立醫療服務價格動態調整機制，并增加財政補助。補償機制由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。尤溪縣按照三明市統一部署，基于預留空間和對勞務性醫療服務成本的測算，將取消藥品加成、實行藥品和醫用耗材(試劑)聯合限價采購節省資金的80%用于調價，先后6次調整醫療服務價格4 800余項。天長市通過省醫藥集中采購平臺對縣域所有公立醫療衛生機構藥品實行集中帶量采購；按照價格調整權限，先后3次調整醫療服務價格3 000余項，規定因取消藥品加成減少收入的65%由調整醫療服務價格、25%由增加財政補助、10%由醫院自行消化進行補償。互助縣按照青海省統一部署，依據《全國醫療服務價格項目規范》(2012版)對醫療服務價格進行調整，服務項目由4049種調整為9714種；通過省級藥品采購平臺進行藥品耗材集中采購，已加入“三明藥械采購聯盟”，并與陜西、內蒙、四川、寧夏和甘肅組成西部省區醫用耗材采購合作聯盟，計劃實行跨區域聯合采購，規定因取消藥品加成減少收入的40%由調整醫療服務價格、50%由增加財政補助、10%由醫院自行消化進行補償，不足部分由財政專項給予專項補助。啟東市按照省級政策，先后兩次調整醫療服務價格1700余項，已加入“三明藥械采購聯盟”，計劃實行藥品耗材集中帶量采購，規定因取消藥品加成減少的收入80%由調整醫療服務價格、20%由增加財政補助進行補償。

2.2.4 探索組建多種形式的縣域醫聯體

四縣(市)均以縣級公立醫院為牽頭單位，組建不同形式的縣域醫聯體，建立健全醫聯體內部管理運行、利益分配、分工協作等機制。天長市組建3個縱向合作、橫向競爭的縣域醫共體，實行市醫管會領導和理事會監督下的分院院長負責制；以醫共體為單位實行新農合基金按人頭總額預付制，結余基金按照6:3:1的比例在縣鄉村三級醫療衛生機構間進行分配；明確縣級醫院至少承擔122種疾病診治、鎮(中心)衛生院50種、村衛生室28種，建立雙向轉診綠色通道，確定縣級醫院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單；實行醫共體內藥品耗材統一目錄、統一帶量采購、統一價格、統一配送、統一監管。尤溪縣在縣域內組建1個唯一法人代表的緊密型醫聯體，實行理事會下的總醫院院長負責制；以醫聯體為單位實行基本醫保基金總額預付制，結余基金可作為總醫院醫務性收入和健康促進費用；重新定位2所縣級公立醫院功能、實行差異化發展；通過建立醫師定期駐鄉駐村制度和在線專家工作制度、落實醫務人員職稱晉升前必須在基層累計服務1年以上的政策、明確各級醫療機構診療病種等措施，推進優質醫療資源向基層流動。啟東市組建2大醫療管理集團，實行理事會下的總院長負責制和同質化管理；實行新農合基金總額預付制，結余資金可作為收入留給醫院；組建消毒供應、病理、會計核算三大資源集約中心，遠程會診、遠程教育、遠程影像、遠程臨檢、遠程心電等五大技術共享中心，為基層醫療衛生機構提供同質化服務。互助縣組建2個醫共體，建立縣級公立醫院與省內外三級醫院長期穩定的協作幫扶機制，提升縣級公立醫院綜合服務能力；加大縣級公立醫院對基層的技術幫扶，選派業務骨干去基層帶教查房、開展新業務、舉辦培訓講座等。

2.2.5 深化基本醫保制度改革

四縣(市)不同程度推進基本醫保管理體制改革，統一經辦管理，持續改革創新醫保支付方式。尤溪縣實行基本醫保市級統籌，成立市醫保管理中心履行經辦職責，承擔基金支付和管理、公立醫院藥品耗材采購結算、醫療服務定價等職能；以縣域緊密型醫聯體為單位實行基本醫保基金(含城鄉居民和城鎮職工基本醫保基金)總額預付制，探索住院費用按全國疾病診斷相關分組(Chinese Diagnosis-Related Groups，C-DRG)收付費制度。天長市2017年底按照省市統一部署，組建由市醫改委、醫改辦、醫改監督稽查局和醫療保障基金管理中心構成的醫保管理架構，由市醫改辦統一承擔基本醫保、生育保險、醫療救助、藥械集中采購和配送、醫療服務和藥品價格等行政管理職責，并在滁州市范圍實行城鄉居民基本醫保市級統籌；不斷完善以醫共體為單位的新農合基金按人頭總額預付制，選擇251個病種開展臨床路徑管理下的按病種付費、53個病種實行按病種付費“浮動定額”支付、12個病種實行日間手術按病種付費。啟東市實施新農合和城鎮居民醫保籌資并軌，組建醫保基金管理中心；探索以醫療管理集團為單位的新農合按人頭總額預付制，同步推進臨床路徑管理和按病種結算。互助縣實行基本醫保省級統籌，推動各類醫保制度間的有效銜接，委托商業保險機構經辦城鄉居民醫保和大病保險；試行醫共體內醫保基金住院總額控制，開展臨床路徑管理。

2.2.6 探索建立現代醫院管理制度，落實公立醫院運營管理自主權

四縣(市)均成立縣級公立醫院管理委員會，履行規劃、保障、管理、監督等辦醫職能；不同程度賦予公立醫院人事管理、副職推薦、績效工資內部分配、年度預算執行等運營管理自主權。天長市由理事會負責醫共體內醫療衛生機構的總體規劃、運營方針、資產調配等重大事項決策；縣級公立醫院院長任理事長，具有對基層醫療衛生機構的管理權、經營權和分配權以及鎮衛生院、社區衛生服務中心院長及班子成員的推薦權，全面管理人事、資產、業務、財務、藥品耗材、信息化、績效考核等工作。尤溪縣成立醫聯體理事會，在原縣衛生計生局領導下，負責商議醫聯體及各成員單位發展規劃、章程修訂、利益分配、人事任免等重大事項；醫聯體內實行總醫院院長負責制，賦予總醫院人事、分配、經營及財務自主權，統一管理人力資源、醫療業務、財務制度、績效考核、資源配置、集中采購、信息化建設、醫保預付等。啟東市成立醫療管理集團理事會和監事會，由牽頭醫院負責對集團內部發展規劃、人事、財務、資源調配、績效考核等實行統一管理。

2.2.7 改革薪酬制度，創新編制管理方式

四縣(市)均實行縣級公立醫院院長年薪制，年薪由縣財政承擔，不斷完善薪酬分配和考核評價體系。尤溪縣建立醫院工資總額增長幅度的動態調整機制，與醫務性收入、院長考核等掛鉤，醫務性收入統計口徑由業務收入扣除藥品耗材、檢查化驗收入后，2016年再扣除床位收入和不計費耗材支出；實施全員目標年薪制，在核定醫院工資總額基礎上，醫生(醫技)、護理和藥劑、行政后勤按照5:4:1的比例進行分配并實行動態調整，后兩者目標年薪不超過醫生最高年薪的70%和50%；探索年薪計算工分制，利用按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)、以資源為基礎的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)和關鍵績效指標(Key Performance Indicator，KPI)的原理和方法進行工分核算，按勞動時間和復雜程度進行分配。天長市人民醫院基于DRGs、中醫院基于平衡計分法分別制定崗位目標績效薪酬分配方案并設立專項績效獎。啟東市崗位績效工資總額按其他事業單位績效工資基準線的180%核定，并增加總額的15%用于正常工作時間之外的勞動報酬。互助縣醫院收支結余的35%核定為績效工資總量，由醫院自主分配。

同時，四縣(市)創新編制管理方式，建立靈活用人機制。天長市試點探索編制周轉池制度，按照床位與編制1:0.8以內、床位與員額1:0.4以內確定公立醫院事業編制周轉池規模和社會化用人控制額度；在公立醫院編制總量范圍內建立“自建池”，實行“周轉池”和“自建池”人員動態流轉機制；探索縣管鎮用的鎮衛生院編制周轉池制度，由醫共體牽頭醫院統一管理；達標且經考核批準的社會化用人和鎮衛生院編制周轉池人員可擇優納入縣級公立醫院編制周轉池管理；同時實行自主公開招聘、競爭擇優、競聘定崗、合同管理。啟東市實行集團人員總量管理和統一招聘，推行人員備案管理。互助縣重新核定人員總量，實行全員競聘上崗和聘用制度，對高級、中級、初級專業技術崗位分別按15%、45%、40%進行設置。

2.3 改革效果

2.3.1 醫療費用的過快增長得到不同程度的控制

天長市、尤溪縣、互助縣2017年縣域醫療費用增長率較改革前大幅下降，啟東市則呈現不規則變動。2017年，天長市(6.87%)和尤溪縣(7.5%)縣域醫療費用增長率達到低于10%的政策要求，且低于全國公立醫院醫療費用增長率平均水平(9.1%)，互助縣接近政策要求，啟東市仍然處于較高水平(表1)。

表1 2011—2017年四縣(市)縣域醫療費用增長率比較/%

注： 依據改革啟動時間，天長市、尤溪縣、啟東市、互助縣改革前分別指2012年、2011年、2014年、2012年，下同。

2.3.2 醫院收入結構得到優化

一是藥占比持續下降。改革以來，四縣(市)縣級公立醫院藥占比均呈持續下降趨勢，尤溪縣處于最低水平；其中，尤溪縣和天長市2016年、2017年均已在政策要求的30%以下，互助縣2017年達到了政策要求，三縣(市)也均低于全國縣級公立醫院的平均水平(32.82%)；啟東市尚未達到政策要求且高于全國縣級公立醫院平均水平(表2)。二是醫療服務收入占醫療收入比重不斷提升。改革以來，四縣(市)縣級公立醫院醫療服務收入占醫療收入比重整體呈上升趨勢，尤溪縣處于最高水平且增幅最大，啟東市處于最低水平；2017年，尤溪縣縣級公立醫院醫療服務收入占醫療收入比重高于其他三縣(市)，天長市和尤溪縣也均高于全國縣級公立醫院平均水平(30.25%)(表3)。

表2 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫院藥占比比較/%

表3 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫院醫療服務收入占醫療收入比重比較/%

2.3.3 基本醫保補償水平提高有限

改革以來，天長市新農合住院費用實際報銷比例整體呈上升趨勢，2017年為58.4%，為四縣(市)最高；啟東市新農合住院費用實際報銷比例整體變化不大，略呈上升趨勢；互助縣城鄉居民醫保實際報銷比例整體水平較高，但自改革以來呈現逐年下降趨勢；2013—2017年，尤溪縣城鄉居民醫保實際報銷比例呈下降趨勢，2017年僅為47.86%，為四縣(市)最低(表4)。城鄉居民醫保住院費用實際報銷比例不增反降的現象需要引起高度關注。

表4 2011—2017年四縣(市)新農合住院費用實際報銷比例比較/%

注： 尤溪縣和互助縣2013年將城鎮居民醫保和新農合整合為城鄉居民醫保，故2013—2017年兩縣數據為城鄉居民住院費用實際報銷比例。

2.3.4 患者就醫負擔有所減輕

以縣域患者自付醫療費用占總醫療費用比重分析，總體看，互助縣較其他三縣(市)低，但其2所縣級公立醫院的自付費用占比則呈上升趨勢；天長市縣域及2所縣級公立醫院的自付費用占比均呈下降趨勢；尤溪縣縣域自付費用占比整體呈上升趨勢，2所縣級公立醫院則略有下降；啟東市縣域數據缺失，2所縣級公立醫院自付費用占比較高且處于波動之中。2017年，縣域患者自付醫療費用占總醫療費用比重互助縣最低(11.76%)，縣級公立醫院中天長市人民醫院占比最低(18.38%)(表5)。

2.3.5 醫務人員收入不斷提升

總體上看，醫院人員支出占業務支出比重呈現增加的趨勢。2011—2017年，四縣(市)的2所縣級公立醫院人員支出占業務支出比重總體均呈上升趨勢；2017年較改革前均有較大幅度增加，其中，人民醫院中尤溪縣(44.04%)最高，中醫院中互助縣(44.91%)最高(表6)。

表5 2011—2017年四縣(市)患者自付醫療費用占總醫療費用比重比較/%

注： 由于醫保管理體制改革等原因，天長市和啟東市部分數據缺失。

表6 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫院人員支出占業務支出比重比較/%

四縣(市)2所縣級公立醫院的醫護人員平均年收入均不斷提升。2011—2017年，四縣(市)的2所縣級公立醫院醫生平均年收入呈上升趨勢，互助縣人民醫院(20.21%)、天長市中醫院(21.53%)年均增幅高于其他縣(市)同類機構；2017年，天長市2所縣級公立醫院醫生平均年收入最高，分別為14.7萬元和14.5萬元，高于全國醫療衛生機構在職職工9.7萬元的平均工資收入。四縣(市)的2所縣級公立醫院護士平均年收入亦呈上升趨勢，天長市人民醫院(18.08%)、互助縣中醫院(19.02%)年均增幅高于其他縣(市)同類機構；2017年，啟東市人民醫院(12.87萬元)、天長市中醫院(12萬元)護士平均年收入最高(表7)。

四縣(市)2所縣級公立醫院醫生和護士平均年收入與當地事業單位平均年收入比值均處于波動之中，仍有進一步提升的空間。天長市2所縣級公立醫院醫生和護士的比值和試點四縣(市)的同類機構比較均為最高，說明天長市醫護人員收入水平與當地事業單位收入相比有較強吸引力。尤溪縣和啟東市醫護人員收入與當地事業單位平均收入比值近年均呈下降趨勢，應引起高度關注；2015—2017連續三年，啟東市中醫院醫生和護士平均年收入與當地事業單位平均年收入比值均低于1，2016—2017年尤溪縣中醫院護士的比值也低于1，表明其醫護人員收入低于當地事業單位人員收入(表8)。

表7 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫院醫生和護士平均年收入比較/萬元

表8 2011—2017年四縣(市)縣級公立醫院醫生和護士平均年收入與當地事業單位平均年收入比值比較

2.3.6 縣域醫療衛生服務能力得到提升

一是四縣(市)縣域內就診率均已達到或接近90%左右的政策目標，較改革前均有所增長。2015—2017年，天長市、尤溪縣、互助縣均穩定在90%以上，啟東市則逐年上升，2017年接近90%(表9)。二是四縣(市)基層服務利用情況。2015—2017年，基層醫療衛生機構門急診人次數占比和出院人數占比總體變化不大；啟東市基層服務利用情況明顯好于其他三縣(市)。2017年，啟東市和互助縣基層醫療衛生機構門急診人次數占比高于全國平均水平(53.26%)；啟東市、尤溪縣和互助縣基層醫療衛生機構出院人數占比高于全國平均水平(18.22%)(表10)。

表9 2011—2017年四縣(市)縣域內就診率比較/%

注： 啟東市改革前未統計縣域內就診率，故數據缺失。

表10 2011—2017年四縣(市)基層服務利用率比較/%

3 討論

3.1 落實政府辦醫責任是示范縣公立醫院綜合改革的保障

縣級公立醫院綜合改革涉及衛生健康、人社、醫保、財政、發改等多個部門，關系到醫院及醫務人員、醫藥企業、患者等多方的核心利益，改革面臨多重阻力和困難。同時，由于公立醫院的辦醫主體是政府，其承擔的公共職能是政府職能的延伸[7]，因此縣級公立醫院綜合改革的深入推進需要從黨委政府層面提高重視程度、落實辦醫責任并統籌協調安排。四縣(市)黨政領導高度重視醫改工作，切實落實政府對公立醫院的領導、保障、管理和監督責任，一方面均建立由黨政一把手任組長、多部門參與的醫改領導小組和縣級公立醫院管理委員會，明確由一名政府領導分管“三醫”工作，促使各部門統一認識、協同配合，并出臺醫改實施方案及相關配套政策，完善頂層設計，為改革提供組織保障和政策指導；另一方面，加大財政對公立醫院基礎設施建設和大型設備購置、人才培養、政策性虧損等方面的投入力度，減輕了公立醫院運營負擔，促使其回歸公益性。

3.2 只有綜合施策才能推動公立醫院綜合改革

縣級公立醫院綜合改革是一項復雜的系統工程，需要從醫療、醫保、醫藥等關鍵領域綜合施策，深入推進體制機制改革，提升改革的系統性、整體性和協同性。四縣(市)作為第一批國家級縣級公立醫院綜合改革示范縣，因地制宜，在公立醫院管理體制、補償機制、醫保制度、醫聯體建設、人事薪酬等方面探索創新，加強“三醫”聯動，通過政策的疊加效應，推動改革取得階段性成效。一是通過取消藥品加成、實施藥品流通領域改革、建立醫療服務價格動態調整機制以及增加財政補助等綜合措施，建立了公立醫院補償新機制，降低了醫藥費用，優化了醫院收入結構，藥占比大幅下降。天長市和尤溪縣穩定在30%以下，破除了以藥補醫機制，促使醫務人員合理用藥；體現技術勞務價值的醫療服務收入占醫療收入比重大幅提升，為薪酬制度改革奠定基礎。二是推進基本醫保管理體制改革，探索復合型醫保支付方式，構筑多層次保障體系，促使基本醫保補償水平得到一定提升，患者就醫負擔有所減輕。三是探索多種形式的薪酬制度改革。目前，人員支出占業務支出比重和醫務人員收入均明顯提升，其中天長市醫護人員平均年收入與當地事業單位平均年收入比值維持在1.5～2.5之間，技術勞務價值得到較好體現，有效調動了醫務人員積極性。四是組建不同形式的縣域醫聯體并建立健全各項內部機制，強化縣級公立醫院能力建設，有效發揮其在基層醫療衛生服務體系中的龍頭帶動作用和城鄉醫療衛生服務體系中的紐帶作用，輻射帶動基層服務能力提升，以提升縣域醫療衛生服務整體能力，體現為縣域內就診率維持在90%左右、基層服務利用率有所提升，擴大了有效供給，有助于分級診療制度的建設。

從全國范圍看，第一批示范縣在2017年全國公立醫院綜合改革效果評價中均位列各省第一，成效顯著。形成了一些具有推廣意義的經驗做法，其中天長市和尤溪縣的改革經驗先后被寫進《縣級公立醫院綜合改革案例匯編》和《深化醫藥衛生體制改革典型案例》中，為其他地區提供了參考和借鑒，有效發揮了示范引領作用。此外，互助縣通過充分落實政府投入責任，著力提高縣域醫療衛生服務能力，努力構筑多層次醫療保障網絡，為西部地區、民族地區推進縣級公立醫院綜合改革起到很好的借鑒和示范作用。

3.3 縣級公立醫院綜合改革效果仍需彰顯，面臨諸多共性問題

一是從城鄉居民醫保住院費用實際報銷比例和患者自付醫療費用占總醫療費用比重看，基本醫保補償水平不高，患者就醫負擔依然較重，影響群眾獲得感。同時，從醫務人員收入水平看，有的示范縣(市)提高不多，與當地事業單位平均收入比值還有所下降，將對醫務人員參與醫改的積極性產生影響。二是現行公立醫院人員編制、職稱晉升等人事制度改革仍需深化，實名制編制與備案制編制及非編人員在養老保險等方面依然無法統一；現行公立醫院等級評審制度下，城市大型三級醫院虹吸效應依然存在，縣域尤其是基層由于待遇較低、個人發展空間有限等原因，難以引進和留住優秀人才，加之本土人才培養是一個漫長的過程，導致普遍存在的衛生人才匱乏問題，成為制約縣域醫療衛生服務能力提升的瓶頸因素，表現為基層服務利用率依然不高。三是科學合理的補償機制仍需加快建立。受分稅制財政體制、經濟下行等因素影響，縣級財政投入可持續性面臨考驗。尚未形成以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務定價和動態調整機制，如啟東市和互助縣調價權限下放不足、尤溪縣和天長市調價能力有待提升，導致不同醫療服務項目與醫療機構間的比價關系尚未完全理順，醫療服務價格仍不能充分體現技術勞務價值[8]。四是由于醫保管理體制改革、上級部門政策調整等因素對縣域醫改造成一定影響，需要引起關注。

3.4 示范縣(市)各自存在不同問題和挑戰

總的來看，天長市和尤溪縣各項體制機制改革進展較快，已基本形成較為成熟且各具特色和亮點的縣域醫改模式，當前主要問題是如何在鞏固前期改革成果基礎上補齊短板并進一步深化和創新。

具體來看，天長市基于新農合基金按人頭總額預付制的醫共體改革可能因滁州市實行城鄉居民基本醫保市級統籌和整合醫保管理相關職能而受到影響，醫保支付的精細化程度有待加強；醫共體內部管理運行機制尚需健全，基層服務能力仍然相對薄弱，信息化支撐作用仍有不足。尤溪縣緊密型醫聯體內部管理運行機制和激勵約束機制有待完善，縣域單一醫聯體可能因資源壟斷、缺乏良性競爭而導致監管難度加大、組織成本上升等問題，信息化支撐作用不足；醫保支付方式改革有待進一步深化和細化，保障水平仍需提升。互助縣醫療服務價格調整、醫保管理體制和支付方式、人事薪酬制度、藥品耗材聯合采購等改革相對滯后，醫共體激勵相容機制尚不健全、基層服務能力和信息化建設有待加強，改革創新能力有待提升。啟東市按照省級要求實行新農合和城鎮居民醫保合并及市級統籌后可能影響醫療集團總額預付制改革；缺乏醫療服務價格調整自主權，向省級相關部門提出的調價申請尚未獲批，難以形成合理補償機制；受省級藥品集中采購平臺藥品目錄限制，無法以縣(市)為單位實行藥品和高值耗材集中帶量采購；醫療集團法人治理結構尚未建立、人事管理權限尚未下放、利益分配機制尚需建立健全。

4 結論與建議

4.1 示范縣公立醫院綜合改革取得積極成效但仍需深化，長期效果需跟蹤觀察

通過近年來的探索與實踐，公立醫院綜合改革第一批示范縣已經取得了積極進展與良好成效。但是，醫改是一個長期過程，部分醫改效果需要較長時間才能顯現，需要長期觀察。要堅定正確的方向和思路，遵循規律，正確處理中央統一政策要求和試點探索的關系，密切關注政策變化對醫療機構、醫務人員和患者行為的影響，加強對廣大城鄉居民和醫務人員受益情況的研究，切實增強其獲得感。適時調整完善醫改政策，持之以恒推動醫改向縱深發展，以保證改革效果的不斷顯現。

4.2 總結凝練經驗亮點，在更大范圍進行推廣

建議國家衛生健康行政部門及時總結示范縣(市)縣級公立醫院綜合改革經驗亮點，充分論證、客觀評價改革效果，深入分析改革思路、步驟、方法和實施條件，將實施時間較長、成效顯著且較為成熟的改革做法，及時上升固化為制度成果，形成符合實際、可復制、可推廣的經驗做法并在更大范圍推廣，更好發揮示范縣對全局改革的引領帶動作用。

4.3 深化體制機制改革，強化“三醫”聯動

縣級公立醫院綜合改革需要強化各級政府和多個部門的統籌協調，注重政策銜接，突破制約改革的制度藩籬，強化醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，統籌推進綜合改革。一是加快推進事業單位編制管理制度改革，突破編制總額限制，盤活編制存量、優化編制結構、提升編制使用效率，強化公立醫院用人自主權，實現同工同酬，充分調動醫務人員積極性[3]；同時完善公立醫院等級評審制度，降低城市大型三級醫院人才虹吸效應，短期可通過提高薪酬和福利待遇、提供進修培訓機會等途徑增強引才留才吸引力，積極探索縣招鄉用、鄉招村用等人才柔性流動機制，促進人才下沉，長期可通過定向委培等措施加強本土化人才培養。二是建立與經濟社會發展水平相適應、科學、穩定、可持續的衛生投入制度，合理劃分各級政府投入責任，明確投入重點，保證公立醫院的公益性。三是下放醫療服務價格調整權限，以信息技術為支撐，通過精確測算，逐步建立以體現醫務人員價值為導向、以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，促進建立科學的公立醫院補償機制，并與醫保支付方式改革相銜接[7,8]。四是注重醫改政策的可持續性，確保政策調整、機構改革等平穩過渡。

4.4 針對具體問題進一步完善細化改革措施

總的看，天長市和尤溪縣應在鞏固前期改革成果基礎上再深化再創新，針對具體問題和薄弱環節，補齊短板，提升改革的精細化水平；啟東市和互助縣應更大力度深化體制機制改革，加強“三醫聯動”。天長市應加強上級醫保政策與現有醫共體改革措施間的銜接，擴大醫共體總額預付范圍，完善按病種收付費制度；強化醫共體內部管理運行機制建設，提升基層醫療衛生服務能力，加快推進分級診療制度建設。尤溪縣應持續完善醫聯體總額預付制和C-DRG收付費制度；建立健全醫聯體法人治理結構和相容的激勵約束機制；以加強人才隊伍和信息化建設為抓手，提升縣域醫療衛生服務能力。啟東市應加強與上級政府的溝通交流，爭取更大、更靈活的自主權，推動醫療服務價格、藥品集中帶量采購等改革；進一步健全醫療集團管理運行、利益分配和技術共享機制，將新農合總額預付制范圍逐步擴大到所有參保人群。互助縣要加強醫院內部成本核算和費用控制，建立科學合理補償機制；加快整合醫保相關職能，積極探索總額預付下的復合型支付方式改革；落實跨區域藥品耗材聯合采購制度；探索建立體現勞動價值的薪酬分配制度；建立健全醫共體分工協作機制和激勵相容機制，優化信息系統。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。