中越衛生合作需求與策略

錢穩吉 朱 思 祝雯珺 賀 堯 黃葭燕

復旦大學公共衛生學院 國家衛生健康委員會衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

“一帶一路”倡議的提出為我國衛生產業的發展提供了良好的機遇，不僅帶來了龐大的國際醫療產業市場，也通過國際衛生合作達到“引進來”、“走出去”互惠互利的作用。[1]但由于“一帶一路”沿線國家眾多，倡議實施仍面臨諸多挑戰，在進行衛生合作時不僅要考慮各國的不同訴求，也要應對復雜的政治和安全環境。[2]只有因地制宜制定合作策略，才能實現最終效益的最大化，否則合作關系難以長久維系。[3]因此，進行需求分析、確定優先發展領域就顯得尤為重要，也是進行衛生合作的前提與基礎。[4]

越南是“一帶一路”沿線國家，在地理位置上與中國接壤，既往在貿易和衛生領域與中國有過一定的合作基礎。但當前的衛生合作主要以危機型合作為主導，存在多軌并存、多頭發展的現象，缺乏一定的整體戰略思考。[5]本研究通過梳理越南的衛生合作需求和重點領域，提出對中越未來衛生合作策略的發展建議。

1 資料與方法

1.1 研究框架

本研究借鑒宋秀琚構建“國家能力—國際合作”為主導的國際合作理論的思想[6]，綜合文獻梳理的結果，結合衛生領域的特征，形成了研究框架。通過分析越南當前的衛生表現，發現其衛生弱勢領域，結合越南本國的衛生發展意愿，找到其亟需發展的衛生優先領域，在梳理國際社會援助和現有中越衛生合作的基礎上，確定兩國衛生合作的重點領域及合作策略(圖1)。

圖1 國別間衛生合作理論框架

健康相關可持續發展目標(SDG)指標涉及婦幼衛生、傳染性疾病等七個領域[7]，既可用于衡量國家在衛生領域的表現和健康產出，又可作為國家未來發展的目標。SDG健康指數可用于國家間比較，其得分值代表了該國實現最優水平的指標數占比，該指數越高即國家衛生發展現況越好。衛生相關SDGs的指標中有部分指標制定了目標值，并依據《2017年可持續發展目標指數和指示板》進行評判，指示板的指示顏色分為綠、黃、橙、紅四級。綠色代表目標已達到要求的臨界值，黃色、橙色和紅色分別代表距離目標實現仍面臨一定的挑戰、較大的挑戰和非常嚴峻的挑戰。因此，本研究通過分析這兩類指標來觀察越南在衛生領域的表現情況，找到弱勢領域。

國家意愿主要包括政治意識形態、民族主義等表層形態，還包括預期、意向、偏好等深層次的形態，表現為制定并執行外交政策中的政府意愿，包括了政府對他國以及對自身利益需求做出的判斷和意向性選擇，本研究采用越南的國家衛生發展規劃來衡量其衛生領域的國家意愿。

日本、澳大利亞等與越南間的國家合作主要依靠國際組織作為橋梁，通過資金支持，幫助國際組織在越南開展相關項目。因此，國際組織援助對越南的衛生發展起到了重要作用。本研究使用國際組織援助的現況來反映國際社會對衛生合作產生的影響，分析越南衛生領域已經獲得的援助情況以及仍存在的缺口。

現有衛生合作也是未來衛生合作的基礎。因此本研究通過梳理中越當前衛生合作機制和合作內容，反映中越之間的衛生合作現況。

1.2 資料與方法

本研究數據資料主要來源于二手資料收集和關鍵知情人訪談。

1.2.1 二手資料分析

越南的外部環境信息主要來源于《世界各國紀實年鑒》。中國、越南的SDG健康指數和其下的37項與衛生相關的SDG指標來源于美國華盛頓大學健康指標與評估研究所的數據。衛生相關的SDG指標目標值及評定情況主要依據《2017年可持續發展目標指數和指示板》得出。越南衛生發展規劃主要為《2016—2020年國家5年發展規劃》和《2016—2020年國家健康保護和促進規劃》。國際組織對越南的援助資料主要來源于《一個聯合國倡議》及相關國際組織的官方網站。中越之間的衛生合作現況信息來源于所涉及的項目官方網站。

1.2.2 關鍵知情人訪談

訪談對象包括中國與越南的衛生官員、相關領域的專家學者以及國際組織的負責人，訪談通過面對面或電話開展，訪談時長約為1小時。所涉及的關鍵知情人共計14人(表1)。訪談內容旨在了解越南當前對外合作現況，明確合作中所涉及的國家、國際組織及其工作情況、存在的主要問題及未來可尋求的解決策略。所有訪談均有現場會議記錄，并進行事后整理，并由共同參與訪談的課題組成員對內容進行核對，以確保記錄質量。

表1 關鍵知情人訪談對象

2 結果

2.1 衛生現況：越南SDG指標現況

2.1.1 SDG健康指數

1990—2016年，越南SDG健康指數由28.8分增長至46.2分，整體呈逐步上升的趨勢，增長了近60%(圖2)。

2.1.2 SDG衛生相關指標

越南在婦幼衛生方面已取得一定的成績，但兒童營養及熟練助產服務的覆蓋率還較低。截至2016年，越南10～54歲婦女中孕產婦死亡率、5歲以下兒童死亡率、新生兒死亡率、青少年生育率這四項目標均已基本實現SDG目標(綠色指標)。而5歲以下兒童營養不良率為5.6%，距離實現SDG目標仍有一定距離(5%～7.5%，黃色指標)；5歲以下兒童發育遲緩率為20%，距離實現SDG目標仍將面臨非常嚴峻的考驗(>15%，紅色指標)。越南熟練助產服務覆蓋率為95.4%，也為黃色指標(94%～98%)。

圖2 1990—2016年越南SDG健康指數變化趨勢

在衛生體系建設方面，越南有較大的發展需求，2016年越南全民健康覆蓋率為61.1%，距離實現SDG目標仍有較大挑戰(60%～70%，橙色指標)。

此外，越南在傳染病、慢性病防控領域等方面也需進一步改善。越南在結核病的年齡標化發病率(>75/10萬)、30～70歲人口因慢性非傳染性疾病導致的年齡標化死亡率(>25/10萬)、因交通引起的年齡標化死亡率(>16.8/10萬)和歸因于家庭空氣污染和環境空氣污染的年齡標化死亡率(>75/10萬)這四個指標上整體表現較差，均為紅色指標(表2)。

表2 2016年越南SDG衛生相關指標

(續)

注：(1)15種被忽視的熱帶病(NTDs)的年齡標化患病率反映了15個NTD的患病率總和；(2)慢性非傳染性疾病主要指心血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸道疾病。

2.2 國家意愿：越南衛生發展規劃

越南目前的衛生規劃主要由《2016—2020年國家5年發展規劃》和《2016—2020年國家健康保護和促進規劃》兩個文件主導。在國家5年發展規劃中，越南強調了要在加強對本國SDG情況認知的基礎上，將SDG的目標及相關指標融入到國家和衛生部的發展戰略中。就具體的規劃內容而言，明確在2030年前國家的衛生發展以5年為單位，每一階段都設有國家亟需發展的優先領域和相應目標。加強部門聯動、拓展籌資渠道、改善服務公平以及提高管理水平都是越南重點關注的領域。同時，越南對數據管理、分析以及進展跟蹤等新技術也有一定的需求。規劃中設定的具體任務包括了加強基層衛生服務體系建設、減輕綜合性醫院服務負荷、改革衛生籌資體系以及強化衛生人員能力培養。

2016—2020年越南國家健康保護和促進規劃也強調了對衛生體系、衛生公平性的建設，其總體目標是降低各類疾病的發病率和死亡率，提高居民的期望壽命和健康核心指標。提升衛生系統的能力與績效，為建立公平、高效、高質和可持續的衛生系統打下堅實的基礎。具體目標涉及衛生服務供給、衛生體系建設、人口計劃生育、衛生人力培養、衛生籌資改革、器械藥品獲取以及治理能力建設等領域。

2.3 國際組織對越南的衛生援助

活躍在越南的國際組織主要包括世界衛生組織(WHO)、聯合國人口基金會(UNFPA)、聯合國兒童基金會(UNICEF)、世界銀行(WB)和亞洲發展銀行(ADB)等。

聯合國各個機構于2006年與越南共同簽署了《一個聯合國》倡議，在此框架下，協商分配衛生合作的各個領域和目標，形成各自的工作重點。WHO主要聚焦于衛生服務供給領域，通過政策、指導方針及規章制度的建立，改善衛生服務質量、衛生體系的服務能力。UNICEF主要聚焦于婦幼衛生領域，通過教育和政策融入等途徑，解決越南在母嬰保健、兒童營養等方面的問題。UNFPA主要聚焦于生殖健康及計劃生育領域。WB及ADB則主要以提供衛生發展資金的方式，幫助越南發展衛生體系。各國際組織之間既可以相互協調、分配資源，也可以聯合開展工作。

WHO在越南的工作資金來源于成員國捐款、其他聯合國機構及慈善基金等，其中各成員國捐款占總資金的63.79%。UNFPA的資金來源主要是雙邊捐助。UNICEF的資金來源包括雙邊捐助、發達國家委員會以及各類私營企業。ADB的資金來源主要是國際組織和雙邊捐助(表3)。

表3 在越南的國際組織資金來源

目前，國際組織在越南的衛生工作重點是傳染病、婦幼衛生、衛生系統加強等領域，在慢性病防控等領域參與度相對較低。隨著越南步入中等收入國家的行列，越南已經不再是國際組織援助的重點，目前一些國際組織已逐步撤資，如UNICEF2017—2020年在越南的投入較之前減少了10%，這將使得原來有國際組織支撐的領域出現缺口。

2.4 中越衛生合作現況

2.4.1 中越衛生合作機制

中越目前以多邊框架下的區域內多邊衛生合作為主，如與東盟十國的聯合合作以及瀾湄流域次區域內的合作。

中國與東盟的合作主要以衛生部長級會議和衛生高管會議為形式，進行戰略磋商，并不涉及具體項目開展，通過會議進行溝通交流、信息互通，進一步深化、推進國家間的衛生合作。

中越在瀾湄流域內的合作主要涉及兩種合作框架。一種是大湄公河次區域合作機制，該機制由ADB牽頭，其衛生合作的重點在于衛生安全，尤以區域內的傳染病防控為主。另一種是瀾滄江—湄公河合作機制，該機制由中國發起，其衛生合作也落腳于傳染病防控，重點是關注邊境的傳染病聯防、聯控。

2.4.2 中越衛生合作內容

中越之間的衛生合作主要涉及衛生安全、衛生發展和醫學創新三部分內容。

衛生安全主要涉及傳染病防控和衛生應急。中越最初的衛生合作始于2003年中國與東盟協同應對非典疫情。兩國在瀾湄框架下的合作也主要聚焦于傳染病防控，建立湄公河流域內的傳染病監測網絡和疫情上報機制，開展大湄公河次區域內的跨境傳染病聯防聯控項目，主要涉及艾滋病、肺結核及霍亂等傳染病。

衛生發展主要涉及衛生系統加強、婦幼衛生、衛生援助及傳統中醫藥發展等領域。在衛生系統加強方面，越南多次組團到訪中國學習中國衛生體系建設的經驗，而中國每年也通過舉辦各類培訓班為越南提供專業技術及衛生管理方面的衛生人才的培訓。在婦幼衛生方面，中越1996年簽署了關于人口、生殖健康和計劃生育領域合作的諒解備忘錄，并于2010年和2015年進行了續簽，通過會議研討、團組互訪等形式，在人口政策、計生服務、婦幼健康和家庭發展等領域合作互通，但近兩年由于政治外交問題，互訪活動受到了一定影響。在衛生援助領域，中越醫療機構除對口援助外，也共同開展聯合義診等活動為邊境居民提供醫療服務。在傳統中醫藥發展方面，兩國依托中國—東盟傳統醫藥高峰論壇等平臺建立合作關系，發展傳統中醫藥。

醫學創新主要涉及中越聯合科研以及健康產業發展等。該領域目前仍處于初步摸索和推進的階段。

2.5 中越未來的衛生合作重點領域

目前越南傳染病防控仍是越南的重點問題，尤其需進一步加強結核病防控。5歲以下兒童發育遲緩率等指標需要重點關注改善，慢性病防控領域需求日益增長。此外，越南在衛生體系建設方面仍未達標，需進一步加強。

越南所提出的國家發展規劃除了上述提到的SDG未達標指標外，對孕產婦死亡率、5歲以下兒童死亡率等指標仍有進一步降低的需求。同時，由于越南各地存在區間差異性，城市地區的指標基本已達標，但農村及邊遠地區的婦幼問題依然較為嚴重。因此，衛生服務的公平性建設、拓寬衛生服務籌資渠道等領域也是越南的重點發展方向。

從現有國際組織的援助和中越之間的合作來看，各國際組織在各重點領域已有一定的援助基礎，但慢性病防控仍是空白，各國際組織的參與度不高。目前中越衛生合作中，衛生安全和衛生發展領域相對較為成熟，無論是官方或非官方層面都有合作交流和相應產出。醫學創新領域也是越南關注的重點，但目前雙方的合作尚在探索階段，未有明顯成效，在未來兩國的合作中有較大的發展空間。從合作深度而言，中越的合作較為深入，以項目合作、經驗共享為主，合作互動較為密切。但在合作持續度方面仍相對較弱，項目缺乏一定的長期規劃，以項目為載體，當項目結束時，合作也相應結束，因此中越間未來的合作形式也應作出相應的突破。

綜上，當前越南的衛生合作需求主要分為三類。第一類以慢性病防控為代表，越南在該領域SDG指標上表現不佳，國家有發展意愿，但國際組織和現有中越衛生合作沒有較多涉及，可作為未來中越合作的重點關注領域。第二類以衛生系統加強為代表，涉及衛生體系框架及領導力建設、衛生籌資渠道拓展和衛生公平性改善等問題，在該領域中，越南的衛生表現仍有待提高，其衛生規劃中也有相應的需求，雖然已有國際組織合作，但并不深入，更多是資金援助。而中越間由于在社會文化背景和衛生系統發展歷程上與中國頗為相近，因此其十分關注中國經驗，既往中越也有一定的合作基礎，因此，未來合作應進一步延續并加強合作。第三類以傳染病防控和婦幼衛生領域為代表，是傳統的熱門合作領域。通過既往的合作，越南在該領域已有一定的成果，但仍存在一定缺口，國家本身也仍有需求，因此未來中越在該領域的合作應在目前的基礎上，嘗試尋求與國際組織之間的合作，努力提升效率和合作效果(表4)。

表4 越南的衛生合作重點領域

3 討論與建議

3.1 與時俱進，關注新興衛生需求

一個國家所面臨的健康問題與其所處的社會發展階段有密切的關系。[8]同時，隨著物質社會和精神文明的逐步發展，人們的生活方式發生了巨大變化，疾病譜也隨之改變，由原有的傳染病問題逐步轉向慢性非傳染病帶來的健康問題。[9]

近年來，越南的政治、經濟平穩發展，在國際組織和本國的共同努力下，傳染病及婦幼衛生問題已有了顯著改善，但慢性病防控問題依然比較嚴峻。越南人口眾多，在慢病管理上有著更大的衛生服務需求，這給越南在該領域的管理上帶來了巨大的挑戰，但同時也給相應的衛生合作帶來更廣泛的空間。

由于中越兩國在文化和衛生體系上有諸多相似之處，這意味著中國的做法經驗在越南可能有更高的適用性。目前慢病防控領域仍是越南對外衛生合作的空白領域，因此，中國應更重視并將其作為重點合作領域，規劃未來的中越衛生合作。[10]中國可依據越南的衛生現況及發展目標，有針對性地根據自身的技術和管理優勢設計合作內容及方式[11]，向越南輸出中國在社區慢性病管理體系建設上的做法和經驗，幫助越南在應對這一新興衛生問題上做好準備。由于慢性病防控需要長期管理隨訪，除了傳統的體系建設經驗培訓外，也可結合越南對新技術的需求，為其提供數據管理分析、進展跟蹤等技術培訓和支持，幫助其完善對數據的監測和分析水平，從而更好地開展疾病管理工作。

3.2 縱深推進，延續加強當前合作

綜合考慮越南當前的衛生狀況、國家規劃和現有合作，衛生系統加強是未來中越應當繼續推進并加強的合作領域。目前，中越在該領域的合作主要聚焦于衛生援建及醫療服務供給。[12]

近年來，隨著越南在衛生軟件及硬件方面的發展，當地的衛生服務能力有了較大改善。這使得原先的醫療隊派遣、醫療援建等合作模式的效果被逐步稀釋。同時，中越目前主要在多邊框架下合作，雖然多邊合作可以弱化各國之間的利益沖突，提高國家間的信任度，但由于多方勢力斡旋，合作權責難定，影響合作的有效管理。而且，中越之間的衛生合作以經驗共享、項目合作為主，衛生合作缺乏一定的持續性，合作效果難以保障。因此，應及時調整兩國的衛生合作方式，對其進行創新，以促進中越兩國投入資源的有效運轉。

一方面，中國對越南的合作方式應逐步從原有的物資和人力等援助轉變為功能性援助。[13]以能力建設為抓手，提高越南在制度、體系建設等方面的能力。除了通過人員派遣將技術帶出國門，運用于實地外，還可通過在當地開辦標準化的分類培訓班或提供來華培訓考察的機會，對當地的核心人員進行培訓，再由其以點帶面，將培訓內容進一步傳播，真正達到提升當地衛生人力的目的。另一方面，借助民間組織的力量，通過高校間的學術合作、企業的產業和技術輸出等形式，以更親和的方式與越南進行溝通和合作，避免一些政府層面的限制。這樣的合作機制既可以豐富中越間的衛生合作層次，也可以幫助中國在越南贏得更廣泛的社會和民間層次的認可，進一步推進其他合作。[14]

3.3 借力而行，尋求國際組織合作

傳染病防控及婦幼衛生領域是越南較為成熟的對外衛生合作領域。長期以來，國際組織在該領域的衛生發展中起到了重要作用。但隨著越南經濟水平的不斷發展，國際組織已有陸續撤資的趨勢。越南目前尚未有足夠且持續的財政支持應對撤資后的資金缺口，也缺乏繼續維持過去項目成果的管理能力，仍需要有相關的衛生合作進行支撐。

WHO、UNICEF等國際組織已經與越南建立了深厚的合作基礎，加上豐富的項目管理經驗，與當地政府和人民有著默契的合作關系，對當地社會背景、語言文化都有著深入的了解，這些都是開展衛生合作重要的條件。[15]因此，中國未來與越南的合作，可以嘗試探索中國—國際組織—越南的三角合作機制，與國際組織進行對接，提供資金和技術上的支撐，幫助解決國際組織撤出帶來的缺口。同時，借助當地國際組織的力量，在管理、語言等方面減少項目開展的障礙，縮短中國在當地開展合作的摸索過程，提高合作效率。[16]此外，對于已經建立卻未能有效運作的合作機制或合作網絡，如由于缺乏資金已經無法有效運作的中日韓—東盟傳染病信息通報網絡，中國可以適當進行資金投入并幫助運作和管理。通過整合利用已有的合作機制，不僅可以減少投入，同時也可以避免資源浪費，充分發揮投入資源的效應。

4 研究局限性

本文基于《2017年可持續發展目標指數和指示板》對越南的SDG表現情況進行評判分析。但由于目標值仍在開發中，當前僅覆蓋了部分主要指標，無法對所有37項衛生相關SDG指標進行全面解讀，因此本文的策略制定在覆蓋領域上仍存在一定局限性。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。