基于彩虹模型的整合型孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系建設(shè)研究
——以重慶市合川區(qū)為例

馬天琳 趙 君 陳永超 丁 雪 王 芳

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

2016年7月，世界銀行等在研究報(bào)告《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》中建議我國(guó)進(jìn)一步建立“以人為本”的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系[1]；同年10月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出積極轉(zhuǎn)變我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)模式，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[2]。整合型健康服務(wù)體系能有效提高服務(wù)效率及質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平和工作滿意度，改善居民健康結(jié)果，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用[3-4]，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合和協(xié)同發(fā)展已成為國(guó)際醫(yī)療體系的改革趨勢(shì)。[5]

歷經(jīng)多年發(fā)展,我國(guó)的婦幼健康體系已形成以婦幼保健機(jī)構(gòu)為核心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，職責(zé)分工明確、功能定位清晰，層層上報(bào)、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的機(jī)制[6-7]，但目前仍存在著資源分布不均且相對(duì)短缺、服務(wù)碎片化、基層服務(wù)能力不足等問(wèn)題[8-10]。此外，隨著二孩政策的全面放開(kāi)，累積生育需求集中釋放[11]，加之目前較高的剖宮產(chǎn)率[12]，逐漸轉(zhuǎn)變的生育觀念，高齡、高危孕產(chǎn)婦比例逐漸增多，孕產(chǎn)期健康服務(wù)需求隨之增加，孕產(chǎn)期健康服務(wù)提供工作面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的若干意見(jiàn)》，提出完善現(xiàn)有的孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系,整合孕產(chǎn)期健康服務(wù)資源[13]，各省(市)積極響應(yīng)，如江蘇、福建、甘肅等地開(kāi)展區(qū)域婦幼分級(jí)診療服務(wù)模式[14-16]，浙江、山西、河北、廣西等地試行以全托管、重點(diǎn)托管、對(duì)口支援等方式組建的婦幼健康服務(wù)聯(lián)合體和醫(yī)療集團(tuán)[17-20]，但是大部分地區(qū)的孕產(chǎn)期健康服務(wù)整合較為松散，內(nèi)部效率相對(duì)低下，不能從實(shí)際上解決資源整合中的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，不利于整個(gè)服務(wù)體系長(zhǎng)遠(yuǎn)、有效地運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展。[21-22]

本文以已試點(diǎn)開(kāi)展整合型孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的重慶市合川區(qū)為例，采用彩虹模型，分析其孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系建設(shè)的現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)以及存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步完善該地區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究對(duì)重慶市合川區(qū)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)人(1人)、合川區(qū)婦幼保健院負(fù)責(zé)人(2人)及2家婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟試點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(2人)進(jìn)行個(gè)人深入訪談；對(duì)合川區(qū)婦幼保健院孕產(chǎn)保健部各科室醫(yī)務(wù)人員(6人)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)期相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員(2人/家機(jī)構(gòu)，2家機(jī)構(gòu))進(jìn)行焦點(diǎn)組訪談。獲取該地區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系組織與專(zhuān)業(yè)協(xié)作情況、孕產(chǎn)期健康服務(wù)提供和利用情況及體系內(nèi)參與者對(duì)整合型孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的態(tài)度等定性資料。并從相關(guān)機(jī)構(gòu)獲取該地區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系建設(shè)相關(guān)政策文件及相關(guān)實(shí)施方案、管理制度、績(jī)效考核制度等文件。

1.2 資料分析方法

彩虹模型基于以人為本和以人群為基礎(chǔ)的兩個(gè)核心指導(dǎo)原則，將整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分為宏觀、中觀、微觀三個(gè)層面(圖1)。不同的整合主題位于不同的層面之上，宏觀層面為系統(tǒng)整合，主要是制定相關(guān)的制度和規(guī)則，規(guī)范體系內(nèi)各機(jī)構(gòu)及其所提供的服務(wù)、技術(shù)等；中觀層面包括組織整合和專(zhuān)業(yè)整合，其中，組織整合是指體系內(nèi)各機(jī)構(gòu)建立擁有共同治理機(jī)制的不同形式的聯(lián)合體，專(zhuān)業(yè)整合指不同級(jí)別、不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員之間為提升體系整體服務(wù)水平而進(jìn)行的相互協(xié)作；微觀層面為服務(wù)整合，是指為所服務(wù)的個(gè)體及人群提供可及、連貫且個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)。各個(gè)層面間通過(guò)功能整合和規(guī)范整合加以連接，形成完整的服務(wù)提供體系(表1)。[23-24]

圖1 彩虹模型

表1 彩虹模型中各主題含義

由于該模型能客觀、綜合反映體系整合的核心要素和關(guān)鍵特點(diǎn)[25-27]，已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者在衛(wèi)生服務(wù)體系整合策略相關(guān)研究上的認(rèn)可及應(yīng)用[28-32]。因此，本研究以彩虹模型為分析框架，將所獲的定性資料按照系統(tǒng)、組織、專(zhuān)業(yè)、服務(wù)、功能及規(guī)范6個(gè)主題進(jìn)行歸納和總結(jié)，梳理重慶市合川區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的整合措施，分析其整合過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)及存在的問(wèn)題并提出可行的解決方法。

2 結(jié)果

2.1 合川區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系整合的背景

合川區(qū)轄區(qū)內(nèi)育齡婦女約27萬(wàn)人，年分娩量近萬(wàn)人，且高危孕產(chǎn)婦比重較大，2016年為39.39%，遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家平均水平(24.7%)。[33]合川區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系在整合之前面臨著醫(yī)療資源薄弱且分配不均、公共衛(wèi)生保健服務(wù)不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少技術(shù)支撐等問(wèn)題。此外，合川區(qū)17個(gè)擁有助產(chǎn)資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分娩量呈逐年下降趨勢(shì)，2016年全年分娩量超過(guò)100人次的機(jī)構(gòu)僅有7個(gè)，造成基層產(chǎn)科資源浪費(fèi)，且由于分娩量下降，基層產(chǎn)科醫(yī)生臨床實(shí)踐減少，基層分娩孕產(chǎn)婦安全風(fēng)險(xiǎn)增加。

為解決上述問(wèn)題，合川區(qū)衛(wèi)計(jì)委于2017年10月發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的通知》，提出以建設(shè)區(qū)內(nèi)婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟的形式進(jìn)一步整合區(qū)域孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系。組建以區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心為主體，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中心(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的整合型孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系。同年11月，合川區(qū)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《合川區(qū)婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)方案》，對(duì)婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟的工作目標(biāo)、組建模式、建設(shè)內(nèi)容、實(shí)施步驟等內(nèi)容加以細(xì)化，并設(shè)理事會(huì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)組對(duì)專(zhuān)科聯(lián)盟進(jìn)行管理及監(jiān)督。[34]

2.2 合川區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的整合措施分析

2.2.1 系統(tǒng)整合

在婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)中，合川區(qū)衛(wèi)計(jì)委明確各機(jī)構(gòu)功能定位和職責(zé)劃分(表2)，統(tǒng)籌管理醫(yī)療資源、人力資源、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和服務(wù)管理。一是醫(yī)療資源配置由理事會(huì)統(tǒng)籌，對(duì)基層助產(chǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置及業(yè)務(wù)科室設(shè)置進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，根據(jù)業(yè)務(wù)職能統(tǒng)一配置醫(yī)療設(shè)施設(shè)備；二是人力資源由理事會(huì)統(tǒng)一調(diào)配，在婦幼健康服務(wù)體系內(nèi)實(shí)行人員“區(qū)管鎮(zhèn)用”、“鎮(zhèn)管鄉(xiāng)用”的管理模式，建立人員統(tǒng)籌使用和流動(dòng)機(jī)制，確立培訓(xùn)方式和管理考核機(jī)制，并明確調(diào)配人員薪酬來(lái)源，保障薪酬水平。三是改變傳統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的分配方式，采用購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式撥付衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床和公共衛(wèi)生服務(wù)分配比例，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。四是統(tǒng)一專(zhuān)科聯(lián)盟內(nèi)技術(shù)服務(wù)規(guī)范和服務(wù)流程。

表2 合川區(qū)婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟內(nèi)各單位定位及職能

此外，建立危重孕產(chǎn)婦預(yù)警管理、救治和轉(zhuǎn)診制度，建立危重孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分級(jí)管理和專(zhuān)案管理的預(yù)警管理機(jī)制，并設(shè)立以區(qū)人民醫(yī)院及婦幼保健院為責(zé)任單位的危重孕產(chǎn)婦救治中心，建立片區(qū)危重孕產(chǎn)婦管理中心及一般助產(chǎn)機(jī)構(gòu)三級(jí)管理體系，并明確各機(jī)構(gòu)相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范危重孕產(chǎn)婦會(huì)診、轉(zhuǎn)診流程和雙向轉(zhuǎn)診制度，明確危重孕產(chǎn)婦的信息管理制度。

2.2.2 組織整合

根據(jù)服務(wù)能力和地理位置，成立太和、三匯、錢(qián)塘、龍市、三廟5個(gè)區(qū)域產(chǎn)科分中心，統(tǒng)籌管理轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦健康服務(wù)。并取消部分一般中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)，即撤銷(xiāo)部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)科。被取消助產(chǎn)資質(zhì)單位的產(chǎn)科人員，可根據(jù)臨床需要統(tǒng)一調(diào)配到片區(qū)產(chǎn)科分中心或區(qū)直單位產(chǎn)科工作，也可通過(guò)培訓(xùn)，向孕產(chǎn)期保健、健康指導(dǎo)管理等服務(wù)提供進(jìn)行轉(zhuǎn)型。此外，在試點(diǎn)階段，區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心與合陽(yáng)城、南津街、東津沱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟，聯(lián)盟內(nèi)技術(shù)資源、服務(wù)資源融合共享，建立孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診綠色通道，共同開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約，實(shí)行產(chǎn)科分級(jí)管理。

2.2.3 專(zhuān)業(yè)整合

在縱向協(xié)作上，一是婦幼保健院分別指派分管醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)12個(gè)鎮(zhèn)的產(chǎn)科孕產(chǎn)期健康檢查、保健指導(dǎo)等孕產(chǎn)期健康管理服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督，定期下派專(zhuān)家到試點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期坐診指導(dǎo)。二是在婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟主體單位建立進(jìn)修基地，并在5個(gè)區(qū)域產(chǎn)科分中心開(kāi)設(shè)專(zhuān)家門(mén)診，定期開(kāi)展學(xué)術(shù)講座、查房、會(huì)診、疑難病例、死亡病例討論及手術(shù)等交流活動(dòng)。三是婦幼保健院面向基層機(jī)構(gòu)助產(chǎn)人員積極探索開(kāi)展“參訪周”活動(dòng)，進(jìn)行相關(guān)的孕產(chǎn)期健康服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。四是將婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員加入到基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，并對(duì)試點(diǎn)單位的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一的技術(shù)培訓(xùn)及管理工作指導(dǎo)。橫向合作上，人民醫(yī)院在麻醉、妊娠合并癥診治等學(xué)科上對(duì)婦幼保健院進(jìn)行幫扶，婦幼保健院對(duì)其他區(qū)直醫(yī)院的新生兒科服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2.4 服務(wù)整合

區(qū)衛(wèi)計(jì)委將孕產(chǎn)期健康服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行梳理，以服務(wù)券形式向全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)孕產(chǎn)期健康服務(wù)，向孕產(chǎn)婦及育齡婦女發(fā)放公共衛(wèi)生服務(wù)券，憑服務(wù)券可到各級(jí)別醫(yī)院接受相關(guān)保健服務(wù)。專(zhuān)科聯(lián)盟內(nèi)，家庭醫(yī)生主動(dòng)為孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期健康服務(wù)，且在孕產(chǎn)保健門(mén)診以及相應(yīng)的輔助檢查科室設(shè)立家庭醫(yī)生簽約綠色服務(wù)通道。簽約的孕產(chǎn)婦以手機(jī)App或電話專(zhuān)線的方式預(yù)約家庭醫(yī)生，享受便利且免排隊(duì)的家庭醫(yī)生服務(wù)。婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟內(nèi)孕產(chǎn)婦檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把聯(lián)盟內(nèi)的婦產(chǎn)科專(zhuān)家資源、服務(wù)新項(xiàng)目、新技術(shù)、便捷服務(wù)流程等納入常規(guī)宣傳內(nèi)容進(jìn)行宣傳。

2.2.5 功能整合

一是婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟內(nèi)建立技術(shù)管理質(zhì)量考評(píng)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考評(píng)機(jī)制。孕產(chǎn)期健康服務(wù)項(xiàng)目資金經(jīng)考核撥付，考核方案根據(jù)健康需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)考核權(quán)重。二是對(duì)孕產(chǎn)期所有健康服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，將每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目、每次服務(wù)記錄、每項(xiàng)體檢內(nèi)容核定出具體單價(jià)，實(shí)行單價(jià)包干向社會(huì)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。三是打破傳統(tǒng)的“大鍋飯”方式，對(duì)提供孕產(chǎn)期健康服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行“工分制”管理，核定服務(wù)單位工作任務(wù)，以“工分”方式對(duì)完成情況分次進(jìn)行考核，以此確定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助額度。四是投資3 000余萬(wàn)元用于建設(shè)臨床、檢驗(yàn)、公衛(wèi)管理信息一體的智慧醫(yī)療項(xiàng)目，其中100萬(wàn)用于婦幼衛(wèi)生信息建設(shè)，實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康管理的信息化。

2.2.6 規(guī)范整合

合川區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系內(nèi)的各個(gè)機(jī)構(gòu)，都有著保障孕產(chǎn)婦安全、為孕產(chǎn)婦提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任感，且對(duì)于整合區(qū)域內(nèi)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系，提高服務(wù)效率和質(zhì)量也有著一定的共識(shí)。

2.3 合川區(qū)整合型孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的初步成效

合川區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系開(kāi)始整合至今，在高齡、高危孕產(chǎn)婦逐漸增多的大趨勢(shì)下，合川區(qū)依然能夠保持孕產(chǎn)婦零死亡，在保障轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦的生命安全的同時(shí)，提升了轄區(qū)內(nèi)危急重癥孕產(chǎn)婦的救治能力，并且在孕產(chǎn)婦保健管理上，早孕建卡率達(dá)到95.54%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)94.66%，產(chǎn)前檢查率超過(guò)98%，在一定程度上說(shuō)明整合措施加強(qiáng)了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理。

3 討論

3.1 以政府為主導(dǎo)，制定全面有力的整合措施

政府加強(qiáng)宏觀調(diào)控，統(tǒng)一規(guī)劃區(qū)域發(fā)展，對(duì)于完善分級(jí)診療機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合十分重要，且對(duì)于合川區(qū)婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟這種涉及人力及醫(yī)療資源等問(wèn)題的整合模式來(lái)說(shuō)，政府的宏觀調(diào)控作用及配套的政策措施更是必不可少。[35-36]

合川區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系在建設(shè)上以衛(wèi)生行政部門(mén)為主導(dǎo)，依托于我國(guó)各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)所具備的職責(zé)，功能定位明確，上報(bào)、轉(zhuǎn)診機(jī)制清晰，以及婦幼衛(wèi)生行政部門(mén)所具有的制定政策、指導(dǎo)工作等權(quán)力優(yōu)勢(shì)積極探索更為高效的整合方式。[37-38]合川區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂了細(xì)致且可行的整合策略，從系統(tǒng)、組織、專(zhuān)業(yè)、服務(wù)、功能及規(guī)范上對(duì)體系進(jìn)行全方面的整合，并出臺(tái)了相應(yīng)的政策文件、實(shí)施方案，對(duì)整合后體系的服務(wù)提供、資源分配、保障機(jī)制加以規(guī)范，以確保整合的順利進(jìn)行。

3.2 機(jī)構(gòu)職能的明確和細(xì)化，加強(qiáng)了服務(wù)功能的完善和落實(shí)

在整合型健康服務(wù)體系的構(gòu)建中，分級(jí)診療的有效推行對(duì)于保證患者獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù)起到了關(guān)鍵作用。[39]不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位明確、職責(zé)清晰是分級(jí)診療實(shí)施的必要條件，也是分級(jí)診療實(shí)施效果較好的英國(guó)、荷蘭等國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的共同特點(diǎn)。[40]因此，合川區(qū)在系統(tǒng)整合層面對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位及職能加以細(xì)化，按照各級(jí)機(jī)構(gòu)自身的服務(wù)能力和技術(shù)水平，明確了其具體功能和服務(wù)范圍，從制度上對(duì)孕產(chǎn)期健康服務(wù)的分級(jí)管理和轉(zhuǎn)診加以規(guī)范，提升了服務(wù)的連續(xù)性。

此外，建立整合型的、以人為本的健康服務(wù)模式，也意味著在服務(wù)的提供上需要逐步轉(zhuǎn)向以預(yù)防保健為主的服務(wù)理念。[41]合川區(qū)在服務(wù)整合層面著重加強(qiáng)了孕產(chǎn)期健康服務(wù)中薄弱的保健、健康管理等環(huán)節(jié)，以孕產(chǎn)期公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)券、孕產(chǎn)婦家庭醫(yī)生簽約等方式加強(qiáng)服務(wù)的提供，為群眾營(yíng)造更為便捷、人性化的健康服務(wù)氛圍，提升服務(wù)的可及性和群眾的滿意度。

3.3 基層產(chǎn)科資源統(tǒng)籌規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療及人力資源的有效合理使用

面對(duì)基層產(chǎn)科分娩量下降的問(wèn)題，合川區(qū)從大局出發(fā)，不同于主流的賦予基層醫(yī)院更多的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)、盡量允許其根據(jù)自身情況開(kāi)展分娩業(yè)務(wù)的做法[42]，在組織整合上提出撤銷(xiāo)閑置基層產(chǎn)科，建立區(qū)域產(chǎn)科中心，并對(duì)體系內(nèi)基層產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)籌安排，為留在基層的人員提供相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和硬件設(shè)施設(shè)備，幫助其向孕產(chǎn)期保健或目前婦女需求較大的婦科常見(jiàn)病診治方向轉(zhuǎn)型，既保障了母嬰安全，又滿足了群眾健康需求，實(shí)現(xiàn)了對(duì)區(qū)域孕產(chǎn)期健康服務(wù)資源的合理利用，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)型發(fā)展，并解決轄區(qū)內(nèi)群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的當(dāng)務(wù)之急，推進(jìn)體系協(xié)調(diào)和可持續(xù)的整合。

3.4 幫扶項(xiàng)目創(chuàng)新實(shí)用，提升了體系整體專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力

專(zhuān)業(yè)整合上，依托于婦幼保健院對(duì)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)期健康服務(wù)提供機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督的職責(zé)及其在專(zhuān)業(yè)技術(shù)上的帶頭作用[43]，通過(guò)婦幼保健院對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展一系列形式新穎的培訓(xùn)及帶教項(xiàng)目，如“參訪周”等，使其可以實(shí)地到上級(jí)醫(yī)院參與臨床診斷與保健服務(wù)工作，提升基層在識(shí)別危重孕產(chǎn)婦、孕產(chǎn)期檢查和孕產(chǎn)婦健康管理上的能力，也使得體系內(nèi)的孕產(chǎn)期健康服務(wù)能夠做到同質(zhì)化。以構(gòu)建專(zhuān)科聯(lián)盟為契機(jī)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，并在一定程度上解決了之前所面臨的在醫(yī)療資源分配、公共衛(wèi)生保健服務(wù)、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理等方面的問(wèn)題。

4 存在的問(wèn)題及建議

4.1 醫(yī)保和價(jià)格杠桿作用需要進(jìn)一步加強(qiáng)，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦分級(jí)就診

合川區(qū)雖然明確了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系中的功能和職責(zé)，建立了分級(jí)診療制度，但在系統(tǒng)整合方面，由于不同等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)期健康服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和收費(fèi)價(jià)格沒(méi)有拉開(kāi)差距、孕產(chǎn)期健康服務(wù)券政策引導(dǎo)就診的作用有限，以及對(duì)孕產(chǎn)期健康服務(wù)流程、孕產(chǎn)期健康服務(wù)新項(xiàng)目和基層建卡首診的宣傳力度不足，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦分級(jí)就診情況未明顯改善，孕產(chǎn)婦追逐大醫(yī)院的就診行為仍然存在。[44]因此，應(yīng)在保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)期健康服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)價(jià)格杠桿、醫(yī)保支付比例及孕產(chǎn)期健康服務(wù)券的引導(dǎo)作用，通過(guò)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別化服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和服務(wù)券支付的優(yōu)惠比例及涉及項(xiàng)目，加強(qiáng)對(duì)婦幼專(zhuān)科聯(lián)盟及整合型孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的宣傳，逐步引導(dǎo)符合基層就診標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行孕產(chǎn)檢，健康的孕產(chǎn)婦到區(qū)域產(chǎn)科中心進(jìn)行分娩。[45]

4.2 利益分配及激勵(lì)機(jī)制需要進(jìn)一步完善，以調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)的整合積極性

由于功能整合上對(duì)開(kāi)展孕產(chǎn)期健康服務(wù)項(xiàng)目的考核機(jī)制和相應(yīng)獎(jiǎng)懲機(jī)制實(shí)施力度不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效總量封頂?shù)仍颍瑢?dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的積極性不足。因此，在績(jī)效分配制度方面，應(yīng)進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量和財(cái)政補(bǔ)助的正常增長(zhǎng)機(jī)制，形成多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的內(nèi)部績(jī)效工資分配激勵(lì)新機(jī)制[46]，并依托于醫(yī)保打包付費(fèi)、基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)項(xiàng)目，細(xì)化項(xiàng)目的考核方案并制定以其考評(píng)結(jié)果作為績(jī)效考核依據(jù)的獎(jiǎng)懲措施，逐步實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)利益共享、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮合理的內(nèi)部利益分配機(jī)制的作用，實(shí)現(xiàn)體系內(nèi)各組織機(jī)構(gòu)緊密融合、協(xié)調(diào)合作。[47]

4.3 加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)訴求的響應(yīng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整整合策略，促進(jìn)整合的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展

婦幼保健院作為孕產(chǎn)期健康服務(wù)的主要管理者，承擔(dān)著醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)和對(duì)全區(qū)孕產(chǎn)期健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和指導(dǎo)職責(zé)，體系整合后，婦幼保健院的管理任務(wù)相較之前更重，自身運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員都有較大壓力，但在利益分配機(jī)制上沒(méi)有相應(yīng)體現(xiàn)。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的主要組成部分，開(kāi)展孕產(chǎn)期健康分級(jí)服務(wù)后，其產(chǎn)科的分娩量有所下降且孕產(chǎn)檢等保健服務(wù)數(shù)量增長(zhǎng)不顯著，對(duì)其業(yè)務(wù)收入產(chǎn)生影響，導(dǎo)致孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的兩大主體對(duì)開(kāi)展整合服務(wù)的動(dòng)力不足，不利于孕產(chǎn)期健康服務(wù)體系的進(jìn)一步整合。因此，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該積極引導(dǎo)，聯(lián)合區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)定期與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，加強(qiáng)規(guī)范整合力度，了解各方利益訴求，尋求體系內(nèi)成員的共同利益以及利益平衡點(diǎn)[48]，溝通時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)建設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾及問(wèn)題并調(diào)整整合策略[49]，推進(jìn)整合的順利進(jìn)行和持久發(fā)展。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。