國際衛生系統績效評價框架的特點及啟示

譚 鵬 代 濤 傅鴻鵬 王 梅 謝學勤 楊玉潔

1.北京市衛生健康委員會信息中心 北京 100034 2.國家衛生健康委員會醫藥衛生科技發展研究中心 北京 100044 3.國家衛生健康委員會衛生發展研究中心 北京 100191 4.國家衛生健康委員會統計信息中心 北京 100810 5.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

衛生系統對于健康目標的實現起著關鍵作用，如何更好的發揮其功能得到世界各國的共同關注。衛生系統績效評價為衛生系統的建設和發展提供了有力工具，越來越受到世界各國的重視，衛生系統績效評價可衡量本國國內不同地區或不同國家之間衛生整體水平、評價衛生工作情況和人民健康狀況，發現衛生系統存在的不足，引導衛生政策的制定和落實，最終到達健康改善的目的。本文總結了國際組織及典型國家衛生系統績效評價框架的特點，以期為我國開展相關工作提供參考。

1 衛生系統績效評價的概念與意義

“績效”最早源于企業管理，由于衛生領域與企業管理存在類似的服務質量及工作效率低下等問題，績效評估的理論及實踐逐步延伸到衛生領域。[1]衛生系統的績效評價是指在給定的衛生資源下，對衛生系統目標完成情況進行評估的過程。[2]衛生系統績效評價具有非常重要的意義，首先，衛生系統績效評價可綜合反映一個國家或地區衛生系統的資金使用成效和衛生系統建設成果，有利于地區間比較和針對性改進；其次，衛生系統績效評價結果可為衛生行政部門開展項目評估、制定相關政策提供實證依據；最后，衛生系統績效評價是實現衛生系統發展目標的重要手段，可為改革提供動態的效果監測，有利于衛生系統內部結構調整和優化，促進衛生事業的發展，最終實現健康目標。

2 國際組織衛生績效評價框架的特點

國際組織開發的衛生系統績效評價框架主要包括：WHO衛生系統績效評價框架(2000)[2]、WHO衛生系統模塊框架(2007)[3]、OECD衛生保健質量評價框架(2001)[4]、世界銀行控制柄框架(2004)[5]、世界標準組織健康指標框架(ISO框架，2010)[6]以及國際衛生伙伴關系和相關舉措組織框架(HIP+框架，2011)[7]等。

2.1 框架構建多參考投入產出模型和健康決定因素模型

不同國際組織的衛生系統績效評價框架大體反映了兩種模型構建理論：一種是投入產出模型，主要基于衛生系統的模塊結構或服務鏈，測量衛生系統投入水平、中間產出及最終結果等環節的指標變化，以達到評價整體衛生系統績效的目的, 以WHO衛生系統績效評價框架及衛生系統模塊框架、世界銀行控制柄框架和HIP+框架為代表。另一種是健康決定因素模型，該模型以健康為核心，對影響健康的各方面因素進行分析評價，旨在更全面的反映人群健康狀態以及其他影響因素對健康的作用, 以OECD衛生保健質量評價框架、ISO框架為代表。各框架的主要評價維度與指標見表1。

表1 國際組織衛生系統績效評價框架

2.2 框架發展總體呈現多元化和綜合化的趨勢

國際組織衛生系統績效評價框架在發展過程中呈現多元與綜合發展的趨勢，且相互借鑒并補充完善。投入產出模型中，WHO衛生系統績效評價框架于2000年世界衛生報告中最先提出了較為簡單抽象的“三面五項”評估體系[8]；其后世界銀行框架更清晰地建立了控制柄—中間績效測量—總體績效目標的框架，提出了“控制柄”的概念，在評價方法層面也更注重各國依據具體情況進行指標賦權的靈活性[9-10]；WHO衛生系統模塊框架進一步將五大“控制旋鈕”豐富為衛生系統六大模塊，且補充了覆蓋、安全、反應性等評價內容；HIP+框架將模型發展為投入與過程—產出—結果—影響的完整評價鏈條，在指標領域之外還補充了數據來源、分析綜合與溝通應用三部分以促進框架的推廣與使用。健康決定因素模型中，OECD衛生保健質量評價框架在衛生系統績效之外綜合了健康狀況、非醫學影響因素、衛生系統設計和背景等內容，ISO框架還納入了社區和衛生系統的評價維度，其用途也從衛生系統績效評價發展為兼顧指導健康指標的選擇。

2.3 框架實際應用面臨普適性與局限性的權衡

國際組織提出的衛生系統績效評價框架多用于跨國比較，具有抽象性和概括性的特點。由于面向多個國家或地區，框架主要提供評價理念和核心內容，評價目標、維度和指標等具有普適性的特點。但是，不同國家或地區的衛生系統有其特殊性，統一的框架下難以完全匹配和適應各國自身的特點，許多信息在測量中將被遺漏，因此也存在一定局限性。2000年世界衛生報告運用WHO衛生系統績效評價框架首次對世界范圍內191個成員國的衛生系統績效進行了評價與比較，使得衛生系統績效的跨國比較成為可能；但由于各國衛生系統差異性的存在，評價框架與各國衛生系統的政治決策存在差距，難以對各國衛生系統的績效進行全面的評價，其結果的可靠性和參考價值也受到了很多質疑。[11-12]總體而言，國際組織所提出的衛生系統績效框架在實際應用中還面臨著普適性與局限性的權衡問題，其指標選取及權重分配需更多地考慮不同國家或地區的差異與特色。

3 不同衛生制度國家衛生系統績效評價框架的特點

衛生系統績效評價與各國的衛生體制、衛生系統目標以及經濟社會發展背景密不可分。英國、美國和荷蘭分別是國民衛生服務制度、商業保險制度和社會保險制度的典型國家，本文選取以上三個國家的衛生系統績效評價框架進行比較和分析，總結以下特點。

3.1 衛生系統績效評價框架隨衛生發展階段的不同而不斷更新完善

各國衛生系統績效評價的方法不是一成不變的，而是隨著衛生事業和經濟社會的發展而不斷更新變化。在建立衛生系統績效評價之初，質量和效率往往是各國關注的重點。隨著健康需求的多樣化和日益上漲的衛生費用，建立高效、可持續的衛生系統成為各國衛生體系改革的優先事項。因此，衛生系統績效評價的維度不斷豐富，且與衛生體系改革逐步建立日益密切的聯系。

英國作為國民衛生服務體制的國家，衛生系統的效率是最突出的問題，也是衛生系統績效評價最原始的動因。1983年，英國衛生與社會保障部以效率為重點，提出了首個較為系統的績效評價體系，包含住院天數、等待時間、床日費用、住院總費用等近140個績效指標。[13- 15]隨后，由于衛生系統綜合發展的需要，1999年，英國在平衡計分卡理論的基礎上制定了績效評價框架[16](Performance Evaluation Framework, PEF)，對衛生系統績效進行多維度的評價，在效率之外，增加了健康促進、公平可及、適宜衛生服務的有效供給、患者/照顧者的體驗以及健康產出等維度。[17]面對衛生總費用的不斷上漲和衛生改革的推進，2009年英國原衛生部發布了國民衛生服務績效框架(NHS Performance Framework)，在服務質量之外納入了資金管理的考核，同時加入了改革評價的維度，使衛生系統績效評價更加契合衛生改革的進程。2011年后，NHS加大對健康結果導向作用的重視，制定了NHS結果框架[18]，并納入國民衛生服務績效評價框架中的質量維度。

美國的衛生系統績效評價對質量的追求最為突出且貫穿始終，而醫療服務的可及性、可負擔性和縮小差異性等維度隨著美國醫改的進行也得到了日益廣泛的關注。早期的醫療衛生服務成本效用項目框架包含了預防質量指標、住院病人質量指標、病人安全指標和兒科質量指標四大類。[19]1999年，美國《衛生保健與質量法》確立了開發國家醫療服務質量報告(National Healthcare Quality Report, NHQR)的立法性任務。[20]2001年，美國醫學研究所發布了一個包含安全、有效、及時、效率、公平和可及六大維度的衛生系統績效評價框架。[21]在此基礎上，美國衛生保健與質量管理處于2003年發布了首份醫療服務質量報告，并每年開展更新和評價。為了對衛生系統開展更為綜合性、廣泛性的評價，2015年，NHQR納入了美國在醫療服務可及性、醫療質量和縮小差異性等方面的進展，在強調以更優質的醫療服務、更健康的人口/社區以及可負擔的醫療服務為主要目標的國家質量戰略之外，也確立了患者安全、以病人或家庭為中心的醫療服務、服務協調合作性、有效的預防和治療、健康生活和服務可負擔性在內的六大優先事項，并通過加強服務的可及性從而減少健康差距。

荷蘭衛生系統績效評價建立在OECD評價框架的基礎之上，緊密圍繞質量、可及性和可負擔性三個衛生系統目標，同時評價內容和范圍在不斷的豐富和完善。2006年，第一份荷蘭衛生服務績效報告(The Dutch Health Care Performance Report, DHCPR)發布，從質量、可及性和費用三個維度對衛生系統進行評價；2008年，DHCPR增加了對公眾評價、衛生系統效率、衛生改革效果三項相關內容的報告；2010年，衛生費用的快速上漲為荷蘭衛生系統帶來很大壓力，提高衛生系統效率的重要性日益凸顯，報告將原來的費用維度拓展為衛生支出和效率，同時對衛生體系改革的效果進行了分析；2014年，報告內容進一步豐富，描述了衛生系統在圍產期保健、急性和非急性照護、長期病癥或功能障礙、臨終關懷、健康促進、衛生總費用和效率、醫療和公共衛生、公平性等方面的表現，并對每項內容開展了質量、可及性和可負擔性的評價。

3.2 衛生系統績效評價框架的差異性與規律性并存

首先，不同國家衛生系統績效評價框架深刻根植于衛生制度安排和衛生發展目標。不同的衛生制度下衛生資源的組織、配置和提供方式有所不同，衛生系統目標也各有側重，衛生系統績效評價作為引導衛生系統發展的有效工具，與各國衛生制度類型和衛生發展目標密不可分。

英國作為國民衛生服務制度的代表性國家，其績效評價框架整體體現了追求公平可及、提高質量和效率、改善人群健康的主題。美國是商業保險制度的典型國家，市場化的醫療環境下，績效評估得到了廣泛的重視和關注，且以醫療服務質量為主要關注點，相關的指標體系和評價方法研究十分深入。荷蘭是政府主導的社會保險體制，現行的衛生系統績效評價主要基于OECD的概念框架，同時通過Lalonde模型對健康決定因素進行分析，框架反映健康狀態及其他影響因素對健康的作用。荷蘭衛生系統確立了質量、可及性和可支付性三大目標，衛生系統績效評價也緊密圍繞以上三個標準展開。

另一方面，雖然各國社會背景不同、衛生發展目標也各有側重，但其衛生系統績效評價框架也存在一定的規律性。整體而言，衛生服務的質量和衛生系統的效率問題是各國衛生系統績效評價普遍關注的內容。而隨著國際上“全民健康覆蓋”理念的深入以及“可持續發展目標”的推進，衛生系統的公平性、可及性、可負擔性以及健康產出等維度已成為國際社會的共識，逐步進入各國衛生系統績效評價框架之中，并得到了不同程度的重視。衛生費用的快速上漲是世界各國衛生系統面臨的共同難題，如何對衛生費用進行合理控制并回應公眾的期待是各國衛生體系改革的重要任務。根據衛生改革的目標及時完善衛生系統績效評價體系，從而更好地服務于改革成效的監測和薄弱環節的干預，使衛生系統績效評價成為衛生改革強有力的評價工具，也是各國的共同趨勢。

3.3 建立公開透明的衛生系統績效動態監測機制成為共識

英國將績效評價作為改善績效的戰略工具，績效評價結果不僅在衛生部門發行刊物《The Quarter》上公開，衛生部門也每年發布績效評價年報，且建立了NHS績效基金，用于不同績效表現醫療機構的獎勵。[22]對于績效不佳的醫療機構及時采取干預措施。美國的國家衛生系統績效評價與報告體系通過立法的形式進行確定，從2003年開始，美國衛生保健與質量管理處每年公開發布國家醫療服務質量年度報告，并延續至今。荷蘭國家公共衛生和環境研究所在2006年發布了第一份衛生服務績效報告，此后在2008、2010和2014年分別進行了更新，目前荷蘭已建立了每四年開展一次的衛生系統績效評價報告體系，并對社會公開。

可見，各國均在國家層面建立了定期評估的制度，對衛生系統績效和衛生改革的效果進行動態監測，從而為政策制定者提供充分的信息和決策依據，發揮衛生系統績效評價工具對改革的推動作用。同時，動態監測機制不是孤立存在的，需要一系列的支持系統。在數據來源方面，各國為建立穩定、持續、可靠的數據系統投入了大量精力，并不斷進行加強和拓展；在組織安排上，設立了固定且統一的部門負責衛生系統績效評價工作的開展；對于績效表現不佳的環節，設置了相關責任部門進行及時干預。通過充分披露衛生績效評價的信息，建立公開透明的評估機制和信息發布機制，有利于全社會的監督和持續性的改進。

4 借鑒國際經驗構建北京市衛生發展綜合評價框架

科學、系統的衛生系統績效評價體系可以成為促進衛生系統建設和發展的有效工具，許多國家都在進行績效評價的探索和實踐。目前部分歐美國家和國際組織對衛生績效評價的研究較為系統，應用比較普遍，系統總結國際經驗為研究和開展我國的衛生績效評價打下良好的基礎。對上述國際評價框架進行綜合考慮，北京市決定借鑒WHO衛生系統績效評價框架來構建北京市衛生發展綜合評價框架，構建思路主要體現在以下幾個方面。

4.1 評價范圍與WHO衛生系統評價框架一致

從國際組織和部分國家衛生績效評價框架來看，目前存在兩種衛生績效評價框架，一種是健康決定因素模型，該模型衛生服務系統的績效只是評價的其中一部分。另一種是投入產出模型，該模塊主要基于衛生系統的模塊結構或服務鏈，測量衛生系統投入水平、中間產出及最終結果等環節的指標變化，以達到評價整體衛生系統績效的目的。發達國家采用健康決定因素模型，發展中國家、世界銀行和WHO采用投入產出模型。作為北京市來說，雖然發展理念、資源基礎較好，也有與國際接軌的目標，但績效評價工作畢竟剛剛起步，基于先易后難的思路，先嘗試對衛生系統績效進行評價，目前暫不考慮衛生系統績效之外的健康狀況、非醫學影響因素等內容，經過對上述兩種評價框架進行綜合考慮，評價框架決定采納WHO的投入產出模型，待評價工作成熟后再加入“非醫學影響因素”的內容，逐步實現向“健康決定因素”模型過渡。

4.2 評價思路符合WHO衛生系統績效評價框架理念

WHO衛生系統績效評價框架倡導從宏觀和總體上認識、設計和推進衛生體系發展[23],強調了在實現衛生系統目標和衛生改革中, 衛生系統自身發展的重要作用。評價框架表明了衛生改革的方向與目標——公平、質量、效率、反應性和風險分攤。通過測量投入水平和結果變化、中間產出指標和結果指標的變化來反映與衛生服務系統相關的組織績效，投入包括政策、籌資和組織，中間指標包括公平、績效、成本和質量，結果指標是健康改善、患者滿意度和財務風險保護。

北京市衛生發展綜合評價的目的是科學客觀衡量北京市衛生發展狀況，分析衛生發展取得的成績，發現薄弱環節及存在的不足，尋求解決途徑，為政府管理工作提供參考，促進衛生系統高質量可持續協同發展，實現維護人群健康的目標。在構建評價框架時，將衛生經費的投入和如何高效率使用，提高服務質量，改善服務效率，提高衛生服務的可及性和公平性，提升人群健康水平作為重要的決策考慮因素，最終研究構建了北京市衛生發展綜合評價的投入—過程—結果模型，通過測量投入水平、中間產出指標和結果指標的變化來反映與衛生發展相關的績效。評價框架由資源投入、過程評價和健康結果三大維度構成，框架內容涉及資金投入、人力投入、衛生服務質量、衛生服務效率、衛生服務公平可及、居民健康水平、經濟風險分擔和滿意度8個方面。本評價思路符合WHO的衛生系統績效評價框架理念。

4.3 在借鑒的基礎上構建北京特色的評價框架

目前收集的績效評價國際經驗往往是就整個國家的衛生系統運行情況進行綜合評價，層次更高、涉及面更廣。與國際上和國家層面的評價相比較，北京市衛生系統是一個區域性的衛生系統，在具體運行過程中，區域性衛生系統所承擔的責任和工作目標與國家衛生系統存在一定差異。本研究在借鑒WHO的衛生系統績效評價理論框架，汲取其精華的基礎上，充分考慮了北京市各級政府部門的職能及北京市衛生系統特點，結合北京市級和區級衛生發展目標定位，研究構建了具有北京市特色的衛生發展綜合評價框架和指標體系。

5 啟示

5.1 衛生系統績效評價框架應及時反映一個國家或區域衛生發展的變化和國際理念的更新

不同衛生體制和衛生發展階段的國家，無論是衛生發展目標還是衛生系統本身，都有其自身的特點。各國的衛生系統績效評價框架均建立于一定的社會背景、發展特點和內在規律的基礎上。各國在制定衛生系統績效評價框架時，不僅考慮衛生系統的因素，還需要分析整個衛生事業所處的宏觀環境以及其他相關的公共部門特點。衛生系統績效評價標準具有引導性和矯正性，不同的評價偏好會導致評價結果的差異。因此，構建衛生系統績效評價框架應充分考慮各國衛生發展的變化和特點，才能更好的契合各國衛生發展的目標和衛生改革的推進。

國際經驗表明，由于衛生系統具有變化性和復雜性，衛生系統績效評價框架不是一成不變的，而是不斷趨于豐富和完善的；且衛生系統績效評價框架呈現向綜合性發展的趨勢，涵蓋的內容和評價的維度日益全面。隨著環境、經濟、社會和政策等非醫療因素對健康起著越來越重要的作用，僅僅用健康指標已無法指明衛生服務系統中存在的問題及績效改善程度，因此健康融入所有政策、衛生可持續發展目標、全民健康覆蓋等國際衛生發展理念得到了廣泛共識，也成為各國衛生系統績效評價框架的發展方向。充分吸收國際衛生領域的新成果、新理念，轉化為適合我國國情的衛生發展策略，及時反映到衛生系統績效評價框架中去，對于全面深化醫藥衛生體制改革、實現衛生發展規劃目標和兌現國際承諾均具有重要作用。

5.2 完善數據信息系統，建立公開透明的衛生系統績效評價動態監測機制

國外現有的具有較為成熟和穩定的衛生系統績效評價制度的國家，往往具有較好的信息系統基礎，并在信息系統的建設和維護上持續投入了較大精力；同時，在信息系統的支撐下，建立了公開透明的衛生系統績效評價動態監測機制，定期對衛生系統績效評價的結果進行公布，不僅有利于客觀反映衛生改革的成效和不足，為政策效果評價和衛生決策分析提供重要依據，也促進了全社會的監督，充分發揮績效評價的激勵作用。

對于我國而言，建立衛生系統績效評價動態監測機制，需在數據信息系統的建設方面給予較大關注和投入。數據是衛生系統績效評價的重要基礎和證據，具有高質量數據來源的指標評價結果才能達到衛生系統績效評價的理想效果。否則，基于大量量化數據的績效評價結果可能會被歪曲。[24]衛生信息系統建設與衛生系統績效評價體系是相輔相成、相互促進的過程，加強衛生信息系統建設、提高數據質量對于衛生系統績效評價而言尤為重要，也是建立動態監測機制的基礎。我國現有的數據信息系統仍不完善，且傳統的衛生、人口和經濟社會統計指標將難以滿足未來衛生系統績效評價的發展需要。因此，完善數據信息系統應成為衛生發展的優先事項之一，且數據信息系統不僅著眼于現時的需求，更應以發展性的眼光和前瞻性的視角進行開發建設，才能適應衛生系統績效評價框架的發展，為評價提供更全面的信息和依據。

5.3 充分發揮衛生系統績效評價的工具作用，有效推進衛生體系改革

隨著世界各國衛生改革和績效研究的深入，衛生績效評價體系已不是固定不變的狀態，而是緊扣衛生改革和發展目標的變化而不斷更新完善的。通過對衛生系統的投入、產出、效率、效果等方面進行綜合及科學的評價，改革的成效和不足得以體現。因此，衛生系統績效評價是反映各國衛生改革效果的窗口，評價結果的優劣是衡量衛生改革措施的實施效果、衛生投入的成本效益以及居民健康產出的重要途徑，為相關部門推進衛生改革提供重要的決策支持。充分發揮衛生系統績效評價的工具作用，對于我國衛生發展五年規劃的制定和監測、衛生資源的優化配置以及政府責任的落實情況均具有重要意義。同時，績效評價也是政府向公眾展示衛生工作成效和問題的途徑，評價的結果便于不同機構和地區間的動態衡量與比較，具有較好的改革激勵效應，并且有助于廣大群眾了解、監督和參與衛生管理工作，加強衛生體系改革的群眾基礎和多方參與。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。