我國醫療保障制度推進健康扶貧的探索和成效

趙美英 丁一磊 張紅培 苗艷青

1.國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044 2.國家醫療保障局 北京 100037

2016年6月，為防止因病返貧、因病致貧，保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務，經國務院同意，原國家衛生計生委等15個部門聯合印發了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，提出醫療保障制度推進健康扶貧工作的要求。[1]此后，貴州等各省份紛紛出臺健康扶貧政策，制定一系列措施推進健康扶貧。[2]其中貴州、河南、四川的部分地區，在界定扶貧對象、設計健康扶貧“組合拳”等方面開展了很好的探索，也取得了較好的成效，值得深度剖析。

1 基本情況

貴州H縣是國家級扶貧縣，戶籍人口為82萬，貧困鄉鎮8個，占總鄉鎮數量的29.6%，貧困村259個，占村總量的55.7%；2015年底農民人均純收入6 578元[3]；河南W縣總人口74萬，有35個貧困村，占村總量的10%；農民人均純收入14 037元[4]；四川X縣是全國扶貧縣，總人口72.34萬，全縣有貧困村90個，貧困戶20 394戶、貧困人口79 709人，約占總人口的11%；農村居民可支配收入為9 907元。[5]

2 健康扶貧對象的界定

關于健康扶貧對象的認定，三個地區主要做法可以分為兩類。一是以國家扶貧標準確定貧困戶和貧困人群為基礎，在建檔立卡的貧困人群中，結合入村入戶調查等措施，篩選出“因病致貧”或“仍患有疾病”人群，如河南W縣和四川X縣；二是將“有可能因病致貧人群”和弱勢群體全部歸入健康扶貧對象中，如貴州H縣，具體做法如下。

2.1 貴州H縣由三部門共同識別認定11類健康扶貧對象

自2013起貴州H縣建立了對健康扶貧對象的認定機制，即通過“政府制定標準和審核、群眾民主推薦、部門相互核對認定”的“三條線”進行對象篩選認定，精準識別。同時，三個部門實時交換扶貧對象的變更信息，實行動態管理。目前，貴州H縣經民政局、扶貧辦、衛生計生委共同認定11類健康扶貧對象：農村“五保戶”、孤兒、城鎮“三無人員”、20世紀60年代初精減退職老職工、享受撫恤補助的優撫對象、百歲老人、家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者、艾滋病人和艾滋病機會性感染者、城市低保對象。

2.2 河南W縣在建檔立卡人群基礎上，入戶排查確定健康扶貧對象

在河南W縣，按照國家農村扶貧標準確認的扶貧對象中，由經過培訓的鄉鎮衛生院副院長及工作人員分片包干，院委會成員、科室主任帶隊組成調查小組進村入戶，逐戶調查落實，經過嚴格審核確定423戶因病致貧困難戶，因病致貧病人數472人，占總人口數量的0.6%。

2.3 四川X縣將全部貧困患病人員及弱勢群體作為健康扶貧對象

按照《扶貧開發建檔立卡工作方案》要求，四川X縣將人均純收入低于2 736元的農民界定為扶貧對象，據此確定扶貧對象人數為8.0萬人，全部建檔立卡，并由民政局、扶貧辦、衛生計生委等相關政府部門共同認定為扶貧對象，分別給予相關傾斜政策支持。

3 醫療保障制度推進健康扶貧的“組合拳”

在界定健康扶貧對象的基礎上，三個地區均充分發揮城鄉居民醫保、大病醫保及醫療救助的作用，并在此基礎上增加了1～3種補償保障措施，打了一套健康扶貧的“組合拳”(表1)。

表1 三個地區健康扶貧的“組合拳”

注：表中為三個地區健康扶貧“組合拳”的內容，并非組合拳的順序。

3.1 城鄉居民醫保

城鄉居民醫保是“組合拳”的第一拳，健康扶貧對象的醫療費用首先由城鄉居民醫保資金給予報銷。城鄉居民醫保的作用大體可以分為兩類，一是利用城鄉居民醫保資金對健康扶貧對象的補償政策給予傾斜支持，如降低起付線和提高補償比等；二是將健康扶貧對象與一般人群“一視同仁”，采用統一的補償政策進行報銷。考慮到對扶貧對象的扶貧作用是“組合拳”共同發揮作用，因此組合拳的作用將于后面進行分析。

3.2 大病醫保

從“組合拳”的順序來看，大病醫保的補償發生在城鄉居民醫保報銷后，但并非嚴格是“第二拳”，如貴州H縣和河南W縣在經城鄉居民醫保報銷后，合規自付比例達到大病醫保的起付線，由大病醫保進行二次補償；為了提高醫療機構合理控制醫療費用的積極性，四川X縣在城鄉居民醫保報銷后，先由醫療機構直接減免剩余自付資金的5%，再由大病醫保進行補償。從大病醫保的政策設計來看，河南W縣在同等起付線的基礎上，為健康扶貧對象提高了1個百分點的補償比例，貴州H縣和四川X縣均未在大病醫保環節對健康扶貧對象給予傾斜支持(表1)。

3.3 醫療救助

醫療救助是健康扶貧“組合拳”中非常重要的組成部分，主要是對基本醫療保險報銷后的自付費用給予一定程度的補償。從“組合拳”順序上，醫療救助發揮作用的順序不盡相同，是貴州H縣的第三拳、河南W縣的第四拳、四川X縣的第五拳，但均將起到進一步降低自付費用的作用。

3.4 其他醫療保障

根據三個地區對于健康扶貧“組合拳”的設計，三個地區均設計了1～3種補充保障措施，用于進一步減輕健康扶貧對象的醫療負擔。這些補充保障措施資金來源各有不同，主要來自幾個方面：一是由政府出資，如河南W縣的大病補充醫療保險分別由市、縣財政按照3:7的比例分擔，貴州H縣的醫療扶助資金由縣人民政府整合縣財政資金和扶貧專項資金獲得；二是由醫療機構直接減免，如四川X縣經城鄉居民醫保報銷后，醫療機構直接減免剩余自付費用的5%，并由醫療機構等幫扶單位兜底自付費用等；三是由慈善捐款構成，如河南W縣的民政慈善救助等。關于其他醫療保障資金的用途主要包括兩個方面：一是用于補償醫療費用的自付部分，這也是其他醫療保障措施的最主要用途；二是作為就醫交通補助和就醫生活補助，進一步減少扶貧對象的就醫隱性負擔。

3.5 其他健康扶貧措施

除醫療保障健康扶貧“組合拳”外，三個探索地區還采取了一系列綜合措施，以使健康扶貧對象能夠切實享受優惠政策。

3.5.1 免交押金，先看病后付費，一站式報銷，分期付款

從2017年7月23日起，貴州X縣界定的11類健康扶貧對象，住院就醫即可享受“先看病、后付費”政策，免交住院押金，出院后經城鄉居民醫保、民政醫療救助“一站式”補償后再支付個人自付部分，自付部分可一次結算，也可分期付款。

3.5.2 分片包干、建立健康扶貧專業服務團隊，“一人一定制”醫療服務方案

河南W縣對健康扶貧對象實行分級診療，建立縣、鄉醫療人員分包貧困村、貧困戶的責任制，對其致貧原因進行充分分析的基礎上，實行“一人一定制”醫療服務方案， “一對一”提供基本醫療、基本公共衛生、醫療救助等服務。

3.5.3 規范醫療服務行為，控制政策范圍內醫療費用比例

河南W縣要求基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院不列入基本醫保報銷范圍的醫療費用，分別不得超過2.5%、10%、20%，超出部分由定點醫療機構承擔，并不得計入醫療總費用，力爭讓健康扶貧對象看病自付費用降到最低。

3.5.4 定期提供健康體檢服務，進行健康管理，預防因病致貧

三個地區均在推進健康體檢服務，但最為代表性的是四川的X縣，實現了扶貧對象全民預防保健覆蓋面100%：一是通過免費直通車、免費早餐、免費健康工具等措施，加大宣傳動員，實現了貧困人口體檢全覆蓋；二是在“一人一檔、一戶一冊、一村一本”的基礎上，建成橫聯醫保、縱貫五級(縣、鄉、村、家庭、個人)的信息系統，按照“治愈一批、穩定一批、管理一批”的原則，分類建立了管理臺賬，實現扶貧建檔率100%；三是探索建立了“分類指導、重點管理”的健康服務模式，對重點人群實施“2+1”精準管理，確保每名管理對象都有1名醫務人員和1名幫扶干部聯系，對貧困患者落實“五個一”措施，大力開展勞務能力恢復行動，實現分類管理全覆蓋。

4 醫療保障制度推進健康扶貧的效果

在推進健康扶貧的過程中，構成“組合拳”各項醫療保障措施并非單打獨斗，而是共同發揮健康扶貧的作用。為合理評估醫療保障制度推進健康扶貧的效果，課題組分別收集了2013—2016年貴州H縣40.6萬人次的住院費用補償記錄、2013—2015年河南W縣25.1萬人次的住院費用補償記錄，按照兩個地區的健康扶貧對象界定，將人群分為“一般農戶”和“扶貧對象”進行分析，主要效果如下。

4.1 扶貧對象的城鄉居民醫保的人均補償金額高于一般農戶

貴州H縣扶貧對象的城鄉居民醫保人均住院補償費用高于一般農戶，且在不斷增長，2013—2016年間從2 947元增至3 446元，增幅為45.9%，高于一般農戶人均住院補償費用增長幅度。河南W縣城鄉居民醫保的人均住院補償費用則呈現先增后降的趨勢，到2015年人均住院補償費用達到3 273元，基本與一般農戶持平，這與W縣城鄉居民醫保的“政策范圍醫療費用占比”等費用控制措施緊密相聯(圖1、圖2)。

圖1 貴州H縣城鄉居民醫保人均住院補償費用/元

圖2 河南W縣城鄉居民醫保人均住院補償費用/元

4.2 健康扶貧對象的城鄉居民醫保實際補償比略高于一般農戶

貴州H縣和河南W縣城鄉居民醫保的實際補償比均呈現下降趨勢，但仍高于一般農民的實際補償比。2013—2016年貴州H縣的實際補償比從81.7%下降到65.5%，與一般農戶的差距在縮小，2016年兩者相差4.4個百分點。河南W縣的實際補償略有下降但總體保持穩定，2013—2015年從57.5%下降到56.0%，但與一般農戶的差距基本保持不變，兩者相差9個百分點左右(圖3、圖4)。

圖3 貴州H縣城鄉居民醫保實際補償比/%

圖4 河南W縣城鄉居民醫保實際補償比/%

4.3 健康扶貧對象的城鄉居民醫保自付比例均低于一般農戶

貴州H縣和河南W縣健康扶貧對象的自付比例均低于一般農戶。如圖5、圖6所示，2013—2016年貴州H縣健康扶貧對象的自付比例從18.3%增至34.4%，雖一直低于一般農戶，但兩者差距越來越小。河南W縣健康扶貧對象的自付比例雖略增加1.7個百分點，但與一般人群的差距比較穩定。可見，在城鄉居民醫保補償階段，健康扶貧對象是否真正受益，取決于“傾斜增加的補償比”和“費用增加的比例”之間的博弈，若前者高于后者，健康扶貧對象必將受益，自付比例隨之下降；若后者高于前者，則看似補償費用在不斷增長，其增長幅度不及醫療費用的增長，自付比例不減反增。

圖5 貴州H縣人均住院費用自付比例/%

圖6 河南W縣人均住院費用自付比例/%

4.4 “組合拳”有效降低扶貧對象的疾病負擔

三個地區“組合拳”的構成雖有不同，但均有效地減輕了健康扶貧對象的醫療負擔：貴州H縣通過“四重醫療保障模式”，使健康扶貧對象的自付醫療費達到0；河南W縣的“3+3”救助工作機制，使健康扶貧對象的醫療負擔得到顯著減輕，據河南W縣統計，2016年健康扶貧對象自付醫療費用占比為7.6%；四川X縣筑牢了“四道防線”，結合6重報銷渠道，使得健康扶貧對象的自付醫療費用降為0。如表2所示，四川X縣健康扶貧對象王先生的醫療費用，經6重報銷自付費用達到了0。

表2 四川X縣的王先生住院醫療費用報銷明細表

資料來源：根據四川X縣實際報銷單據整理制表

5 討論

5.1 健康扶貧不僅要關注當前，還要結合實際關注因病致貧風險人群

對于健康扶貧對象的認定的兩類做法各有側重。“在建檔立卡貧困人口中采用入村入戶等方式篩選確認健康扶貧對象”，其出發點是將健康扶貧作為扶貧的一種措施，使已經因病致貧的人群擺脫貧困，是在做扶貧的“減法”，但對于“因病致貧”風險人群關注較少，長久來看“減法”未必能真正實現“減”的效果；“以一定的標準綜合認定健康扶貧對象”，其出發點是將健康扶貧作為防止“因病致貧、因病返貧”的一種措施，在保障推進扶貧工作的同時，關注減少“因病致貧、因病返貧”的發生。兩類做法各有現實基礎，但從長遠來看，健康扶貧工程更應“防貧于未然”，關注“因病致貧、因病返貧”的風險人群。

5.2 城鄉居民醫保是“組合拳”的核心，相對傾斜支持，合理控費更關鍵

城鄉居民醫保是我國醫療保障體系的核心部分，亦在健康扶貧“組合拳”中發揮核心作用：首先，城鄉居民醫保是“組合拳”中的第一拳，且資金量大、資金來源穩定、補償比例較高，是“組合拳”的核心力量，如H縣和W縣城鄉居民醫保的實際補償比例分別為65.5%、56.0%，自付比例不足50%；其次，大病醫保亦是城鄉居民醫保資金的另一種保障方式，針對部分人群進行進一步補充保障；最后，城鄉居民醫保和大病醫保的服務對象是全體居民，主要作用是“風險共擔”，從而更大范圍地降低“因病致貧、因病返貧”發生。

城鄉居民醫保要發揮降低疾病負擔的作用，應綜合評估“傾斜增加的補償比”與“住院費用增長比”之間的關系。如貴州H縣雖對健康扶貧對象進行補償比的傾斜支持，但由于其住院費用的增長更為顯著，完全抵消了補償比的傾斜，健康扶貧對象的自付比例不降反增，與一般人群的補償比差距也在降低，醫療保險傾斜資金的投入得不償失。而河南W縣雖未對健康扶貧對象進行傾斜支持，但“一人一定制”醫療服務方案、“限定政策范圍外費用比例”等綜合措施，使補償費用降低，自付比例保持一定水平。可見，對于城鄉居民醫保這一拳而言，控制醫療費用比補償比的傾斜支持更為關鍵。

5.3 加強醫療保障制度間的全過程銜接，切實打好健康扶貧的“組合拳”

三個地區在健康扶貧的過程中，均充分發揮城鄉居民、大病醫保及醫療救助的作用，并增加了大病補助醫療保險、慈善救助、政府或幫扶單位兜底等多種保障措施，打了一套健康扶貧的“組合拳”。若要切實發揮“組合拳”的合力，應切實加強醫療保障制度間全過程銜接：一是加強政府關切，政府牽頭制定扶貧政策，明確多部門扶貧責任，加強保障措施銜接的組織保障；二是加強健康扶貧對象的多部門“互聯互通”，由衛生健康委、民政局、扶貧辦三個部門共同制定健康扶貧的標準和對象；三是多部門共同擬定補償方案和補償程序，加強多項醫療保障措施間的銜接；四是共同擬定“組合拳”的保障措施，如“免交押金、先看病后付費、一站式報銷、分期付款”等，提高醫療保障措施的服務可及性。

5.4 合理界定“組合拳”的保障水平，規避道德風險

由城鄉居民、大病醫保、醫療救助、1～3個補償醫療保障等構成的“組合拳”，切實發揮了降低疾病負擔的作用，使河南W縣的自付比例達到了7.6%，四川X縣和貴州H縣的自付比例達到0。但通過“組合拳”，使健康扶貧對象自付費用達到0的做法，雖能夠徹底消除健康扶貧對象的疾病負擔，但有可能引發道德風險，即當簽約一方不完全承擔風險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為[6]，造成醫療資源的低效利用，不予提倡，但也不應一概而論，應根據醫療費用支出、家庭承擔能力、疾病嚴重程度等進行綜合考慮。德國的醫療保障制度，針對救助對象提出了“服務提供方式和自付費用相銜接”的支付方式[7]，既有助于控制救助對象的道德風險，又保障了救助對象的合理服務費用得到滿足[8]，值得借鑒。

5.5 推進健康扶貧關口前移，減少因病致貧和因病返貧是關鍵

2016年以來，原國家衛生計生委發布了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》等多項政策，按照“大病集中救治一批、慢病簽約服務管理一批、重病兜底保障一批”的要求，提出了讓貧困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”。從制度設計上來看，對貧困人口的制度設計比較全面，但是對一般人群防止“因病致貧、因病返貧”的政策設計相對較少。四川X縣通過全民健康體檢為依托，推進疾病“早發現、早診療”的措施，切實將健康扶貧的關口又往前移了一步，長遠來看更有利于從源頭上降低“因病致貧、因病返貧”，值得推廣。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。