醫療聯合體異質行動者網絡構建研究

李 偉吳 洋 陳 渝 胡光闊 趙曉霞

1. 昆明理工大學附屬云南省第一人民醫院 云南昆明 650032 2. 昆明理工大學管理與經濟學院 云南昆明 650093

1 引言

中國醫療服務業正處于傳統與轉型創新的交叉時期，傳統就醫模式已不足以滿足人民群眾逐漸增長的就醫需求，需要探索新的就醫模式解決醫療服務困境。醫療聯合體(簡稱“醫聯體”)的提出和建設是有效緩解我國醫療服務難題的重要舉措。2017年4月國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出醫聯體的建設標準，指導醫聯體的建設，為形成有序就醫的醫療合作網絡提供政策指導。醫聯體是分級診療的重要載體，指將同一區域內不同級別醫療機構的衛生資源整合在一起，以三級醫院為牽頭單位，聯合二級醫院和若干基層醫療機構，引導患者在醫聯體內分層有序就醫，整合區域醫療資源，促進優質資源下沉、提升基層醫療服務能力、完善醫療服務體系。

但近幾年醫聯體建設和分級診療機制的推進非常緩慢，并且在醫院之間、政府部門和醫院之間等出現諸多問題。根據社會學研究理論，醫聯體網絡涉及多個異質參與主體，系統的分析這些異質行動者在醫聯體中的交互作用和博弈過程，科學合理的協調他們之間的關系，是使各行動者共同服務于分級診療機制的基礎。

因此，本文基于行動者網絡理論在異質參與者網絡研究中的應用成果，對醫聯體網絡中涉及的異質行動者間的問題化、招募、利益共享和動員進行分析，針對醫聯體運行障礙提出相應的建議。

2 醫聯體概況

我國在20世紀80年代提出了“醫療協作聯合體”，2009年新醫改后，醫聯體成為醫改的重要內容。2013年召開的“全國衛生工作會”正式將醫聯體建設和分級診療機制作為未來醫改工作的重點。多年探索中，具有代表性的主要有以資產為紐帶的緊密型醫聯體模式；由核心醫院托管醫聯體內成員單位的模式；以技術為紐帶的松散型醫聯體模式。[1]目前仍以松散型的醫聯體為主，但這種模式在管理、運行、作用發揮等方面存在的一些問題和不足，往往不利于醫療聯合體的持續有效運轉和發展，因此一些醫聯體逐漸由松散型向緊密型方向發展。[2]醫聯體的構建和發展需要考慮管理方式、衛生服務購買和支付方式、內部利益的分配、醫療信息的共享等問題，所以在實際的建設和工作推進中仍有諸多困難。各地區成立的眾多醫聯體組織中，往往存在以下問題：(1)管理模式不明確，包括財務、醫保支付、人力資源、醫生執業形式和成員醫院的法人權力等；(2)醫院信息化標準多種多樣，數據互通共享困難；(3)利益和責任分配不清晰，分級診療工作效率低下。[3]

在2018年兩會政府工作報告中，明確提出要大力推進實施分級診療機制以及提高基層醫療衛生服務的能力和質量，把更多的人才技術、財力物力、優惠政策向基層傾斜、做好做實家庭醫生簽約服務，發揮基層醫療機構和家庭醫生的“守門人”作用。并決定成立國家衛生健康委員會和組建國家醫療保障局(原醫保各部門)，目的是整合部門職能、提高執行效率、落實醫改政策。如今，醫改進入深水區，利益分配和格局再調整阻力很大，現在把相關職責整合在一起，避免了各部門間職能交叉重疊，提高工作效率，有利于醫改各項政策的執行。

醫聯體作為分級診療機制的載體，涉及組織及管理、人員建設、利益分配、服務連續性和資源共享等方面[4]，包括需求方、供給方、管理方、籌資方和系統集成等眾多行動者[5]。除了上述人類行動者外，還包括政策、網絡技術、醫療設備、制度和規則等非人類行動者。并且，各醫聯體組織普遍存在“大醫院不愿放、基層不愿接、信息不共享”等問題。[6]解決這些問題需要政府在醫聯體建設的不同階段擔任不同的角色，這關系到醫聯體的功能定位和未來的去向[7]，著重從“診療科目分級合理、基層接得住、醫保能配套、患者真受益”等方面突破分級診療模式遇到的難題[8]。

在醫療聯合體中不僅包括行為人，諸如患者、醫生、醫院管理者、醫療衛生政策制定者和監督者以及資源籌集者和分配者，還包括觀念、政策、信息技術、信息設備等共同存在于實踐和關系之中的非人類主體[9]，這些行動主體通過資源共享聯系，形成醫療行動者網絡。美國阿拉斯加地區通過醫療機構的重組來促進醫療服務模式的改變，診療過程中強調以人為本，結果顯示候診時間明顯縮短，并且提高基層醫療機構的服務質量，會大幅提高患者對衛生服務的滿意度。[10-12]同時，衛生信息技術的應用能夠提高醫療服務質量和上下轉診的銜接性，從而提升就診效率和改善醫療質量。[13-14]

由以上論述可知醫療網絡的參與者較多關系復雜，協調性較弱，所以有必要從網絡的整體性角度分析醫聯體，充分認識并了解他們之間的聯系有助于制定有效的醫聯體運行措施。

3 行動者網絡理論

行動者網絡理論(Actors-Network Theory，ANT)是用于描述通過特定技術與非技術要素的相互結合，人類和非人類共同建立的網絡，維持網絡持續存在，并發展網絡以解決特定問題的社會學研究方法。主要用于研究在某一行業或者某一項目中不同利益相關者的地位定義和對其他成員的影響。

ANT主要內容包括異質行動者、廣義對稱性、網絡、強制通行點以及轉譯等。異質行動者是指參與某一網絡形成的人類和非人類實體，基于廣義對稱性原則，人類和非人類行動者同等重要，應以相同的方式來分析。醫聯體異質網絡各行動者如表1所示。這里的“網絡”是一種動態、互動、變化、工作的過程，是許多實體朝它聚集的活動目標，更是一種描述連接的方法。[15]各行動者通過“網絡”相互作用、博弈，在獲得自身的資格和利益的同時，也提供必要的資源共同營造一個相互協調的、有明確關系的確定網絡。[16-17]轉譯是ANT的核心內容，在行動者間協調、博弈的過程中，他們的角色和功能也在發生變化，核心行動者通過轉譯的問題化、招募、利益共享和動員四步將其他行動者的問題、利益和興趣激發出來，使他們加入到社會網絡構建中，最終形成穩固的異質行動者網絡。[18-19]轉譯過程如圖1所示，強制通行點(Obligatory Passage Point，OPP)是核心行動者提出的并解決其他行動者困難與障礙的措施，是每個行動者必須通過的節點，確保各行動者能夠接受和承認核心行動者的定義，各行動者的滿意程度，決定了網絡聯盟的穩定程度。[20]

表1 醫聯體異質網絡各行動者

圖1 行動者網絡理論轉譯過程

轉譯是網絡形成的關鍵過程，行動者的輸入絕不一定能夠準確地判斷它的輸出，因為它隨時會改變和修改它所表達的意義，核心行動者必須隨時考慮到它的特殊性，任何一個環節的不完善都會導致網絡構建的失敗。例如，在2013年Science雜志中Afarikumah和Kwankam采用該理論分析加納遠程電子醫療項目失敗的原因。此項研究詳細分析了參與者轉譯的4個環節，得出由于異質行動者轉譯不充分導致項目失敗，也說明了非人類行動者對項目成功的重要性。[21]

目前國內采用 ANT 分析問題多集中在教育、產業標準制定等領域。[22-23]在醫療領域中，主要用于電子健康問題、電子病歷采納以及信息共享和交換等方面。[24-25]利用ANT分析醫聯體異質網絡的構建也具有切實意義。首先，ANT 突出過程思維，為研究醫聯體網絡提供了一個更全面、更系統的角度來分析行動中的問題。其次，醫聯體組織中異質行動者眾多，受政策、技術、組織等多重因素的影響和制約，他們的角色和功能也在發生變化，需要對事物發展過程進行多視角理論表現和多樣性闡釋的分析方法，而采用ANT有助于全面梳理構建醫聯體網絡過程中異質行動者與系統之間的交互關系。網絡的發起者，即核心行動者，參與整個網絡構建的組織和協調工作，對網絡中的每個行動者的角色、地位、功能等進行重新界定，并確保在網絡中不會有行動者發生“背叛”，形成利益均衡的醫聯體網絡并維持網絡存在。

在不同的醫聯體模式和醫聯體類型中，網絡構建的參與者都包含衛生部、財政部、醫保機構、各級醫療機構、衛生信息技術、患者、居民等，因此本文利用ANT分析醫聯體網絡的構建具有一定的普適性，對醫聯體建設有啟發性意義。

4 區域醫聯體行動者網絡分析

4.1 各主體間關系分析

本文從組織層面分析醫聯體網絡，其中人類行動者主要包括：(1)管理方，即政府，是醫療衛生服務及其產品相關政策的制定者、執行者和監督者，主要是指國家衛生健康委員會；(2)醫療機構是供給方，主要指醫療衛生服務的實際提供者，包括三級醫院、二級醫院和縣級醫院、基層醫療機構；(3)籌資方，即醫療衛生資源的籌集者和分配者，主要包括醫療保障局和財政部；(4)居民、患者是需求方，是醫療政策和醫療服務的目標人群；(5)系統集成方是衛生信息技術系統的開發和支撐企業，為醫療行業提供技術支持。非人類行動者主要包括信息技術、資金和政策等。[4, 26]

醫聯體網絡行動者關系如圖2所示，政府發揮監督、組織和協調作用，推動組建醫聯體建立分級診療制度，協調 “三醫”之間的關系，為醫院提供財政補貼，并對各醫聯體進行考核和激勵，優化醫療服務體系。

圖2 區域醫聯體網絡行動者關系

為提高醫療服務效率，不同級別醫院應處理不同層次病癥才能發揮資源優勢。城市三級醫院(包括中醫院)主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，并接收地區二級和基層醫院的向上轉診患者以及安排病情穩定的患者下轉。城市二級醫院和縣級醫院主要為多發病患者治療，急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療機構主要為常見病提供治療和接收來自三級、二級醫院下轉的病情穩定患者。三個級別的醫療機構通過區域衛生信息平臺相連接，共享患者的基本信息，實現遠程協助診斷、實時處理轉診業務。

借助網絡和通訊技術有助于醫聯體網絡具有更強的連接性，解決大部分醫聯體組織在地域上分開、時間上難以協調的問題。醫療機構、醫保、患者同處于一個醫療服務系統之中，一方面利用醫保有限的基金，為參保人員提供優質的醫療服務，通過控費實現對醫療費用的總量控制，在一定程度上限制醫療費用增長[27]；另一方面，通過各項醫保優惠政策鼓勵居民、患者在基層首診，促進醫聯體內雙向轉診。

居民、患者是醫聯體分級診療機制的服務人群，網絡的目的也是為居民、患者提供易獲得的醫療衛生服務，“小病治療在社區、大病不出市、康復回基層”是分級診療的基本服務框架。但是，醫療服務屬于特殊公共物品，基于治療的不可逆性以及對于生命健康的考慮，居民、患者會選擇去醫療技術高和設備先進的大醫院就診。所以，居民、患者的自主選擇和轉診意愿是影響分級診療機制的重要因素，改變居民、患者傳統的就醫觀念，引導他們在基層首診、接受分級就醫機制是醫聯體分級診療機制實施的關鍵。

4.2 行動者網絡轉譯過程分析

依據行動者網絡理論的轉譯過程，從問題化、招募、利益賦予和動員四個關鍵環節對醫聯體網絡的構建過程進行分析，轉譯過程如圖3所示。

圖3 醫聯體異質行動者網絡轉譯過程

4.2.1 問題化：各行動者通過強制通行點

問題化是網絡建立的第一步，主要內容是明確網絡中的核心行動者，并由核心行動者確定網絡構建的目標，界定其他行動者的角色和功能，提出解決方案和措施使各行動者接受認可強制通行點，最終實現組織目標。

醫聯體是我國醫改的重要內容，需要政府部門的財政支持和政策指導。地區三級醫院是醫聯體的發起者和組織者，并借助其優質的醫療衛生資源與各級醫院協商、合作，共同建成分級有序的就醫機制。政府部門更多擔任指導者和推動者的角色，因此在醫聯體網絡構建中地區三級醫院是網絡的核心行動者。圖4所示為醫聯體網絡的OPP以及各行動者的利益和面臨的障礙。

圖4 醫聯體行動者網絡問題定義

(1)對政府而言，醫聯體可以改善現有的醫療困境，提升醫療服務能力，解決 “看病難、看病貴”問題。但具體的實施執行涉及國家衛生健康委員會、國家醫療保障局、財政部等諸多部門，需要不同部門的積極參與，所以需要部門之間充分協調合作，制定合理的利益—責任分擔機制，維持醫聯體持續發展。分級診療機制能夠為居民、患者提供合理、有序的醫療服務，但由于基層醫療機構服務能力較弱，加之對分級診療機制并不熟悉，所以短時間內難以改變傳統的就醫習慣。

(2)對各級醫療機構而言，通過技術幫扶、科室共建等方式能夠使二級和基層醫療機構獲得自身發展所需的資源，也能減少三級醫院門診量，專注于疑難雜癥和重癥的診治。大部分的疾病在二級醫院已經能夠得到很好的治療，所以理論上來說二級醫院將接診更多的患者，不斷提升醫院地位。分級診療機制強調基層醫療服務的重要性，在獲得更多的醫療衛生資源的同時也將幫助基層醫務人員提升業務能力。

但是，各級醫療機構的分層救治定位未能有效實現。政府對于醫院的財政支出較少，大醫院的主要資金來源于患者，過多的患者下轉將損害大醫院的收入；并且，向上轉診的指標控制的很嚴，而下轉的指標和監管措施卻沒有明晰的規定，導致上級醫療機構截留病人，“大醫院不愿放”。[8]基層醫療機構設備比較落后，醫務人員整體能力較低，從三級醫院轉診下來的患者不能得到很好的后續康復治療，出現“基層接不住”。另外，分級診療科目的不完善和不合理也使得醫療機構難以明確判斷患者是否符合轉診規定。

(3)醫院收入、醫務人員待遇、醫保。醫院財政收入分為：政府補貼、藥品加成、醫療費用，隨著“藥品零加成”政策的全面實施，醫院收入只有政府補貼和醫療費用。根據原國家衛計委的規劃，醫院取消藥品加成減少的合理收入，80%左右將通過合理調整醫療技術服務價格彌補，10%由政府進行財政補貼，另10%通過醫院優化管理自行消化。[28]但是，醫療服務價格不能過分增長，醫院也要不斷更新自己的軟硬件設施，所以若不對醫保、藥品生產與采購進行改革，醫聯體網絡將難以持續發展。而且，醫院對于醫務人員的績效考核標準也要相應改變，提高醫生的待遇，保持醫務人員的工作積極性。醫改不僅要改醫院，藥品流通環節要改，醫務人員待遇問題要重視，醫保也要相應的配套，醫療各方面改革同步推進才能更好地實現居民、患者分級就醫。

(4)隨著大數據、數據分析、云計算等互聯網技術不斷發展，醫療行業對于技術的要求也在提高，需求逐漸加大。醫聯體網絡的發展需要借助于衛生通信技術，遠程醫療、智慧醫院、區域信息平臺等都需要衛生信息技術的支持。對于技術服務商而言，醫療行業還屬于新領域，市場前景以及潛在價值巨大，因此其更愿意為醫療組織提供新技術。我國醫療衛生信息標準體系包括基礎類、數據類、技術類和管理類四大類的標準，但各醫院管理系統開發公司開發標準并不同，醫院采用的HIS、LIS、PACS等系統也可能不同，而且已經出現醫院被企業“捆綁”的現象，數據互通較為困難。缺乏統一的管理平臺、管理體系、標準的知識系統、服務流程以及統一的操作規范[29]，是“信息難共享”的主要原因。

通過對圖4分析可知，每一個主體都面臨著障礙和困難，所以要完成轉譯過程，各主體必須排除或者克服各自的困難。[30]解決醫聯體網絡中各行動者遇到的障礙并獲得期望的利益，就必須認同醫聯體網絡的強制通行點—分級有序就醫機制，最終形成科學有效的醫聯體行動者網絡。

4.2.2 招募：參與網絡構建

構建醫聯體網絡是一項社會活動，需要政府部門、醫療機構、醫保等不同角色的行動者共同參與完成，每一個行動者都擁有各自的利益和行動能力，同時，他們的行為和獲取的資源受到行動者之間關系的影響。[23]

核心行動者牽頭組建醫聯體。地區三級醫院作為核心行動者與區域內的二級醫院和眾多基層醫療機構合作組建醫聯體，共同制定醫聯體的管理標準。政府部門作為引導者和政策制定者主要提供政策、資金支持，制定“權—責—利益”機制維持醫聯體網絡持續發展，協調各政府部門為醫聯體構建提供所需的資源。尤其醫保部門，既要合理制定措施促使患者在基層首診、愿意上下轉診，也要利用醫保機制調節各醫療機構之間的矛盾，均衡分配利益，穩定醫聯體網絡。對衛生信息技術服務商而言，龐大的醫療數據資源蘊含的價值是其參與動力，參與程度越深獲得的競爭優勢就越大。鼓勵實力較強的信息技術公司和系統軟件開發集團加入到醫療信息化中，充分發揮網絡技術的連接作用，突破各機構之間地域和時間上的障礙，把居民、患者、醫生、醫保和醫院連接在一起，打造社會網絡化醫聯體。

4.2.3 利益共享：形成利益共同體

利益共享是在各行動者之間建立起一種利益分配機制，也是核心行動者試圖加強和穩固問題化過程中所確定的其他行動者的身份，本質上是給予每個行動者利益和落實各行動者的功能定位，確保各行動者盡職盡責而不發生“背叛”，維持整個網絡存在和良好運行。[25]醫聯體網絡將為各行動者帶來以下益處：

(1)有助于合理的配置地區醫療衛生資源和改善醫療服務環境，提高基層服務能力，逐漸引導患者分級就醫。對于居民、患者來說，分級診療可以很好地解決患者在大醫院就醫遇到的“三長兩短”問題。

(2)分級診療機制強調基層首診和公立醫院的公益性，也將賦予三級醫院更大的責任和權力均衡配置該區域的醫療衛生資源，有助于解決“大醫院不愿放”的問題。注重基層醫療機構的綜合能力，全面提升醫療設備、醫務人員業務能力，充分利用基層醫療資源為患者提供常見病的治療，節約患者就醫的時間和成本，增加患者對社區醫院的信任，解決“基層接不住”的問題。在醫聯體分級診療機制內，多數患者病情一般在二級醫院就能夠得到很好治療，并且隨著醫療設備的更新、業務能力的提升以及信息化的發展，二級醫院將在醫療技術水平、服務質量和醫療設備的先進性等方面接近于三級醫院，二級醫院相比于三級醫院和基層醫療機構將接受更多的患者，將為二級醫院帶來巨大利益。

(3)隨著基層服務能力的提升和醫保制度的完善，患者的首診選擇會發生改變，逐漸引導參保人員優先到所在社區首診，能夠更好的達到醫保控費。

(4)醫療服務屬于必須消費品，彈性比較低，市場一直處于供不應求狀態。所以，積極參與的網絡技術服務企業無疑將獲得巨大的醫療市場份額和利潤，醫療服務逐漸趨近于網絡化、智能化、服務多樣化。

醫聯體的利益產出具有整體績效導向，長期合作視角下具備穩定合理的利益共享機制才能維持聯盟穩定性。[31]通過利益共享使各行動者明確醫聯體網絡的利益產出，促使成員醫院基于自身利益的考慮維護醫聯體網絡的存在和運行。

4.2.4 動員：穩定的區域醫療聯盟

根據ANT，動員是轉譯的關鍵一步，只有成功完成動員工作，網絡才是完整有效的。醫聯體網絡應以制度體系為基礎，以技術為紐帶增強成員間的互動，通過制度和激勵機制管理醫聯體網絡，解決“大醫院不愿放、基層接不住、醫保不配套、信息難共享”等問題。所以，在動員階段應注重以下工作：

(1)在醫療資源分布不均衡以及居民就醫行為導向單一性的外在政策環境下，政府協同的整體性治理是有效推進改革的必由之路。[32]根據圖4，衛生健康委員會需要主動承擔醫聯體構建的發起、組織責任，統一安排相關各部門的醫聯體工作。建立明確的責任承擔機制區分醫聯體內各級醫院在患者轉診中應承擔的責任和義務；制定配套的醫保政策，創新醫療機構財政補償方式，可利用財政轉移支付等方式向醫聯體財政政策傾斜，使醫院更多關注于改善醫療服務，弱化資金不足帶來的負面影響。明確公立醫院的公益性和社會效益原則，理順醫院同行政主管機關的隸屬關系，賦予牽頭醫院相應的管理自主權，探索“第三方評估”的可能路徑，實現醫院“管辦評”的職能分離。[33]

(2)根據合作醫院的實際情況，選擇合適的醫聯體模式。醫療機構會從自身角度權衡多元利益比較結果，依據自身生存與發展面臨的環境采取相應的措施。當社會利益的實現與組織及個體利益不相沖突時，醫療機構會傾向于采取積極配合外生制度變量的策略。[34]緊密型醫聯體、托管醫聯體模式、松散型醫聯體模式對權、財、物、人員等的管理方式不同，需要系統的考察選擇最優的醫聯體網絡構建方式，形成上下協調的結構網絡，提高上下轉診效率。

(3)衛生健康委員會、醫療保障局、醫療機構要及時深入的溝通協調。首先，醫療保障局要與衛生健康委員會合作，充分發揮醫保對分級就醫的引導和保障作用。醫保機構應充分了解醫院和患者對于醫保的認識，制定一套詳細完整的醫保與醫院間的運作流程，結合信息技術建立起醫院和醫保的網絡化工程，在接口處完善醫院與醫保的銜接關系，積極探索更為合理的補償方式以及有益于提高患者轉診意愿的措施，如不同梯度的報銷比例、降低轉診醫保起付線等。

(4)統一信息標準，避免信息孤島。衛生健康委員會應聯合工業與信息部面向所有的醫院管理系統及軟件開發企業制定統一的數據信息標準，從根本上解決數據接口難互通、數據結構不一致、信息難共享問題。推動區域衛生數據共享平臺建設，實現不同機構間的醫療數據互認，使患者電子病歷的連續記錄在不同級別、不同類別醫療機構之間可直接共享。

5 討論與建議

5.1 醫聯體網絡構建的難點

5.1.1 醫療機構行政隸屬障礙

目前我國醫聯體仍是以松散型模式為主，機構間仍保持各自的獨立性難以形成協同機制，在管理機制上醫院各自為政、人事調配困難、未形成有效的利益共享分配機制，人、才、物及信息、資源的共享較難實現。雖然已經出現了以馬鞍山市立醫療集團、江蘇康復醫療集團以及南京鼓樓醫院集團等為代表的緊密型醫聯體，但是不同級別的醫療機構隸屬不同的行政部門管理，在打破行政隸屬關系時會牽涉多方利益，僅靠醫院層面難以自行實現真正的聯合。并且，醫聯體能否發揮作用與醫療機構領導者有一定的關系，在與云南省某三甲醫院牽頭組建的醫聯體負責人交談了解到，基層醫院負責人的發展理念在一定程度上要大于制度和政策的影響。例如，負責人提到某一貧困縣級醫院并未定為醫聯體試點醫院時，該醫院院長主動到相關部門說明情況，最終獲得醫聯體試點單位并與該三甲醫院組建了醫聯體，并且積極配合進行醫務科室、醫院管理、服務能力等方面深入交流合作。該縣級醫院在接下的幾年中營業額翻至數倍。所以，醫院領導者的重視和支持也是醫聯體工作開展的重要一點。

5.1.2 醫保未發揮充分作用

醫保在醫聯體建設中發揮的作用不顯著。首先，醫保的參與程度不夠，目前主要是降低轉診醫院的起付線或不同級別醫院差異報銷。作為建立醫聯體分級診療制度的主要推動力量，醫保部門的作用不可或缺，單純依靠衛生部門通過行政化手段推行醫聯體和分級診療難以取得理想效果；第二，醫保在針對醫療機構的支付方式上比較單一落后，仍廣泛實行按服務項目付費，并且醫保資金預算管理不足；第三，在協調醫聯體成員醫院間的利益機制上表現不足，尤其對于非緊密型醫聯體而言，醫保發揮的利益杠桿作用較小。

5.1.3 醫院信息化標準不統一，數據互通困難

醫聯體需要一套完整的包含醫學影像中心、檢查檢驗中心、轉診流程等的信息化平臺作為支撐，實現醫聯體內各醫療機構一體化服務，雖然衛生部門關于“互聯網+醫療”、醫療健康大數據、電子健康檔案等的政策指導諸多，但缺乏統一的規劃。另外，平臺建設負責單位以及資金來源也沒有明確規定。醫療機構自主選擇系統應用服務提供商對區域互聯互通建設有一定的障礙，信息數據相關標準不一致，尤其在系統開發、數據標準等方面阻礙醫聯體通信的發展，數據信息互通比較困難。

5.1.4 醫療機構組建醫聯體積極性不高

醫聯體初期是由政府牽頭組建，旨在建成分級診療機制，但“行政化”影響明顯，大部分醫療機構是在基于行政命令的情境下參與醫聯體建設。通過對云南省某三甲醫院牽頭組建的醫聯體分析來看，很多醫院只是基于政策性的簽訂醫聯體協議，在此之后極少進行相關的技術能力交流、資源下沉及合作共建等聯合方式。只有少數下級醫院在醫院管理、醫務人員技能培訓等方面積極與牽頭醫院進行合作培養。

5.2 政策建議

5.2.1 政府部門要做到“管辦”分離

第一，政府部門角色應定位為立足于投入資金、政策和必要輔助的支持者以及績效的考核者，注重對醫聯體的宏觀管理。牽頭三級醫院定位為網絡的核心行動者，與其他醫療機構成員共同負責醫聯體的管理、組織和溝通協調；第二，政府放權會賦予牽頭醫院和成員醫院更多的自主權，核心醫院通過自身優質豐富的醫療資源與二級、基層醫療機構進行博弈，在獲得期望利益的基礎上實現自愿結合，各醫療機構基于共同利益會維護醫聯體網絡的存在和發展；第三，實行“管辦”分離后，公立三級醫院可以嘗試通過“托管”或 “醫療集團”構建醫聯體，這樣也會極大激發牽頭醫院的積極性。

5.2.2 醫保應作為醫聯體建設的重點

首先應改變醫保對基層醫療機構和基層醫生的收入機制的影響，提高醫保在基層醫療機構就醫時的報銷比例，采用按人頭付費為主的綜合支付方式；二是積極開展疾病診斷相關組(DRGs)的研究設計，在三級醫院逐漸實施按病種付費，促使大醫院回歸診療疑難重癥的本職；三是推進實施家庭醫生簽約制，設計以醫保醫師為核心的精細化監督管理機制，提高醫療質量，引導居民、患者到基層就醫。

5.2.3 加強頂層規劃，統一信息數據和平臺標準

政府及相關部門要從宏觀上制定區域信息化的統一標準，要求各醫療機構和衛生信息技術服務商按照統一的信息標準進行系統設計和軟件開發，實現省、市、縣三級人口健康信息平臺管理。以此來統籌推進醫聯體內的信息平臺建設，實現醫聯體內部醫療數據信息的互聯互通。

本文運用行動者網絡理論中的“轉譯”思想，從問題化、利益共享、招募和動員四個步驟對醫聯體內各行動者及其相互關系做了分析，重點關注醫聯體網絡在形成過程中各行動者的角色和功能轉變。醫聯體建設是復雜的社會網絡活動，需要衛生部門、財政部、醫保機構、各級醫療機構、衛生信息技術、患者、居民等異質行動者的共同參與，其中利益共享是醫聯體持續發展的基礎，規范合理的制度體系和相關標準的制定執行是醫聯體網絡的保障，各方認同維護醫聯體建設和發展將更有利于進一步實施分級診療。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。