縣域醫(yī)共體背景下安徽省定遠(yuǎn)縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展分析

蔣 祥 王 芳 田淼淼 賈 夢(mèng) 袁莎莎 譚 雯杜 詞1,

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100730 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生體系與政策研究中心 北京 100020

健康需求多元化、老齡化社會(huì)中慢性病井噴、醫(yī)療成本和社會(huì)負(fù)擔(dān)加重等問(wèn)題促使我國(guó)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。[1]家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，為群眾提供長(zhǎng)期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強(qiáng)群眾對(duì)改革的獲得感，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)。[2]

2013年，國(guó)家層面提出開(kāi)展“醫(yī)療聯(lián)合體”建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。2016年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確指出醫(yī)共體是農(nóng)村開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式；2017年4月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要全面推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。[3]縣域醫(yī)療服務(wù)共同體是指以縣為單位，通過(guò)整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源、實(shí)行區(qū)域集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)管理、整體提高縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率，提高縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。[4]2015年2月，安徽省出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)共體試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，啟動(dòng)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作，采取縣域內(nèi)整合醫(yī)改模式，縣域醫(yī)療服務(wù)共同體和區(qū)域支付方式改革共同發(fā)力。同年5月，定遠(yuǎn)縣被列為安徽省首批家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)縣，醫(yī)共體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)同步推進(jìn)，形成了“按人頭總額預(yù)付”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“定遠(yuǎn)”模式，不僅強(qiáng)化了區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，也促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)提供方式的轉(zhuǎn)變。[5]

本文基于梳理安徽省定遠(yuǎn)縣在縣域醫(yī)共體建設(shè)背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法及實(shí)踐進(jìn)展，分析縣域醫(yī)共體建設(shè)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的作用以及存在的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并提出進(jìn)一步推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策建議，以期為其他地區(qū)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資源來(lái)源

1.1.1 文獻(xiàn)研究

通過(guò)CNKI、萬(wàn)方和維普等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等相關(guān)網(wǎng)站，檢索縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等研究進(jìn)展；并在定遠(yuǎn)縣衛(wèi)計(jì)委收集縣域醫(yī)共體及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的政策文件。

1.1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研以定性訪談和定量問(wèn)卷的方法進(jìn)行。通過(guò)自行設(shè)計(jì)訪談提綱,采用個(gè)人深入訪談的方式，主要了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體做法及縣域醫(yī)共體對(duì)其的影響及作用機(jī)制等關(guān)鍵問(wèn)題。訪談對(duì)象包括定遠(yuǎn)縣衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室相關(guān)負(fù)責(zé)人共12人。

定量資料主要是抓取2014—2016年定遠(yuǎn)縣新農(nóng)合平臺(tái)參合居民全部的門診和住院數(shù)據(jù)明細(xì)，同時(shí)設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷，收集家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)如簽約服務(wù)覆蓋情況、基層衛(wèi)生服務(wù)能力情況及簽約人群受益情況等。

1.2 研究方法

將訪談錄音進(jìn)行word轉(zhuǎn)錄，運(yùn)用主題框架分析法對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行整理和分析。定量數(shù)據(jù)采用Excel2010軟件錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 縣域醫(yī)共體背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法

2.1.1 管理模式：建立縣衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理制度

一是同步推進(jìn)縣域醫(yī)共體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的組織管理。明確縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院必須參與簽約服務(wù)工作，醫(yī)共體管理歸屬縣衛(wèi)計(jì)委。[6]定遠(yuǎn)縣衛(wèi)計(jì)委組織成立縣域醫(yī)共體管理辦公室和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，縣衛(wèi)計(jì)委主任、副主任分別兼任醫(yī)共體辦公室主任、副主任以及簽約服務(wù)組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)，縣總醫(yī)院院長(zhǎng)為簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組成員。

二是醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一管理制度。以醫(yī)共體為依托，縣總醫(yī)院設(shè)置對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)施方案和任務(wù)以及簽約服務(wù)和轉(zhuǎn)診實(shí)施方案。通過(guò)建立醫(yī)共體成員單位磋商機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)、管理制度、診療規(guī)范、技術(shù)幫扶和利益分配等內(nèi)容進(jìn)行定期磋商。同時(shí)，建立醫(yī)共體內(nèi)簽約服務(wù)工作監(jiān)測(cè)機(jī)制，通過(guò)微信群、QQ群等工作平臺(tái)，每日監(jiān)測(cè)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)度。

2.1.2 服務(wù)主體：組建由醫(yī)共體上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及村醫(yī)構(gòu)成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)

縣域內(nèi)實(shí)行“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院(縣總醫(yī)院)專科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員以及村醫(yī)構(gòu)成。縣總醫(yī)院醫(yī)生結(jié)對(duì)指導(dǎo)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)工作，每年安排45名高年資臨床醫(yī)生和醫(yī)技人員按原戶籍地與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院110名骨干醫(yī)生進(jìn)行結(jié)對(duì)，同時(shí)將全縣村衛(wèi)生室分成六個(gè)片區(qū)，成立以質(zhì)量科技管理股、醫(yī)務(wù)股、科室業(yè)務(wù)骨干為成員的6個(gè)小組,分別對(duì)下屬6個(gè)片區(qū)的村衛(wèi)生室進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。縣總醫(yī)院專科醫(yī)生定期下鄉(xiāng)同結(jié)對(duì)醫(yī)生開(kāi)展聯(lián)合門診和巡診，并組建2 支巡回體檢隊(duì)并配備巡回醫(yī)療車，定期下鄉(xiāng)同簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)一起開(kāi)展重點(diǎn)人群體檢、義診及健康宣教活動(dòng)。同時(shí)，為加強(qiáng)簽約服務(wù)能力，縣總醫(yī)院組建“醫(yī)共體師徒交流群”微信平臺(tái)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行實(shí)時(shí)在線指導(dǎo)交流；并采取實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)以及到縣總醫(yī)院脫產(chǎn)進(jìn)修等形式，強(qiáng)化家庭醫(yī)生的專科專病診治能力。

2.1.3 服務(wù)內(nèi)容：依托醫(yī)共體設(shè)計(jì)提供基礎(chǔ)性服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包

定遠(yuǎn)縣將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包分為20元初級(jí)服務(wù)包和100元中級(jí)服務(wù)包。初級(jí)服務(wù)包分為2個(gè)類型，適用于所有已建立健康檔案的居民、孕產(chǎn)婦和0～6歲兒童。依托醫(yī)共體的醫(yī)生結(jié)對(duì)幫扶以及縣總醫(yī)院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增配便攜式B超機(jī)、健康一體機(jī)、三分類血球分析儀等醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)中級(jí)服務(wù)包6個(gè)類型，包括65歲以上老年人服務(wù)包、高血壓病人服務(wù)包、糖尿病病人服務(wù)包、殘疾人服務(wù)包、惡性腫瘤患者服務(wù)包、持慢性病就診證患者服務(wù)包。

2.1.4 醫(yī)保支持：提高新農(nóng)合對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持力度

定遠(yuǎn)縣醫(yī)保支付方式實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)“按人頭總額預(yù)算包干，超支原則不補(bǔ)，結(jié)余全部留用”的原則。遵守基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的簽約服務(wù)對(duì)象適當(dāng)提高新農(nóng)合報(bào)銷待遇，基層慢性病門診報(bào)銷比例由55%提高到65%，同時(shí)提高簽約的高血壓、糖尿病患者在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的專用基本藥物報(bào)銷額度，并按人頭按年度“打包”支付。簽約患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可以減免1～2次的住院起付線，對(duì)具備轉(zhuǎn)院指征的簽約患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診至縣總醫(yī)院住院的，免收縣總醫(yī)院住院門檻費(fèi)，經(jīng)由縣總醫(yī)院轉(zhuǎn)診至縣外醫(yī)共體協(xié)作醫(yī)院住院的簽約患者，縣外省內(nèi)住院的門檻費(fèi)參照縣總醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

簽約服務(wù)中級(jí)服務(wù)包中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢項(xiàng)目，給予每人次50元的物化成本補(bǔ)償。將開(kāi)展簽約服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適宜診療項(xiàng)目以及村衛(wèi)生室申請(qǐng)的遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用等納入簽約服務(wù)包，新農(nóng)合基金按適當(dāng)比例打包支付。

2.1.5 激勵(lì)機(jī)制：簽約服務(wù)工作情況列入縣域醫(yī)共體的考核

一是縣衛(wèi)計(jì)委依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的轄區(qū)內(nèi)居民縣外住院率下降程度、慢性病病人健康管理率以及住院率下降程度等指標(biāo)對(duì)縣域醫(yī)共體進(jìn)行考核，結(jié)果與簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)以及縣域醫(yī)共體年度新農(nóng)合結(jié)余資金的分配使用相掛鉤。二是加強(qiáng)對(duì)簽約村醫(yī)的激勵(lì)機(jī)制。將簽約團(tuán)隊(duì)中村醫(yī)的工作情況以及對(duì)服務(wù)對(duì)象的管理情況列入縣域醫(yī)共體考核范圍，并參與縣域醫(yī)共體新農(nóng)合結(jié)余資金分配。同時(shí)，按照簽約數(shù)量、結(jié)構(gòu)、類型的不同比例對(duì)簽約村醫(yī)進(jìn)行資金分配，其中，初級(jí)包、中級(jí)包每簽約一人簽約村醫(yī)分別可獲得60元、80元經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助；收取的居民簽約服務(wù)費(fèi)，按承擔(dān)服務(wù)內(nèi)容比例，由簽約村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按70%、30%分配。

2.1.6 資源共享：優(yōu)先為簽約居民提供縣域醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源

縣域醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療資源實(shí)行統(tǒng)籌共享，簽約患者優(yōu)先使用上級(jí)醫(yī)院資源。縣域醫(yī)共體牽頭單位的預(yù)約診療平臺(tái)資源優(yōu)先向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)放，由家庭醫(yī)生預(yù)約的患者能夠享有優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診及優(yōu)先住院。一是優(yōu)先預(yù)約號(hào)源。縣級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)放40%的預(yù)約號(hào)源。縣總醫(yī)院門診專家號(hào)提前5個(gè)工作日向簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放，方便簽約醫(yī)生為簽約居民預(yù)約，有簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診手續(xù)的，優(yōu)先享受專家門診就診。二是開(kāi)放住院床位資源。縣域醫(yī)共體牽頭單位的住院床位等資源優(yōu)先向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)放。縣總醫(yī)院安排由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的簽約居民住院，優(yōu)先幫助簽約居民預(yù)約縣外醫(yī)院就診和住院。三是雙向轉(zhuǎn)診便利。縣總醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來(lái)的病人，優(yōu)先安排入院。在縣總醫(yī)院已完成難度較大的診治，并且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣總醫(yī)院安排原經(jīng)治醫(yī)生指導(dǎo)后續(xù)診治工作。四是下沉檢查檢驗(yàn)資源。整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢査檢驗(yàn)、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)放。五是強(qiáng)化人才支持。加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)縣級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

2.2 縣域醫(yī)共體背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展

2.2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋情況

2016年，簽約農(nóng)村居民9.6萬(wàn)人；2017年，簽約服務(wù)城鄉(xiāng)居民 25.7萬(wàn)人，簽約率占常住人口32.3%，提供履約服務(wù)60多萬(wàn)人次，其中71 824 名建檔立卡，貧困人口簽約服務(wù)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。

重點(diǎn)人群的健康管理率提高。開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相結(jié)合，老年人、高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群管理率提升，全縣 65歲以上老年人、高血壓患者、Ⅱ型糖尿病患者、重性精神疾病患者管理率分別達(dá)到 99.6%、83.9%、95.4%、99.2%，較2016年分別提高了5.8%、4.1%、1.2%、3.9%。

2.2.2 基層衛(wèi)生服務(wù)能力情況

村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診人次呈逐年上漲的趨勢(shì)，縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院和縣外醫(yī)院的門診人次則下降的較為明顯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次略有下降，同時(shí)縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院及縣外醫(yī)院的住院人次有一定程度的增長(zhǎng)。2015年以來(lái)，縣域內(nèi)門診人次占比超過(guò)了90%，縣域內(nèi)住院人次的占比也在不斷地增長(zhǎng)(表1)。縣總醫(yī)院建立的“醫(yī)共體師徒交流群”微信平臺(tái)，暢通基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員與縣總醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的溝通渠道。2017年1—6月份，縣總醫(yī)院臨床醫(yī)生在微信平臺(tái)上共會(huì)診900余次。

表1 2014—2016年定遠(yuǎn)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院情況

2.2.3 簽約人群新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比

定遠(yuǎn)縣自2015年開(kāi)始試行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作以來(lái)，簽約人群新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比有所增長(zhǎng)。2014—2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且與縣外省內(nèi)醫(yī)院及省外醫(yī)院的補(bǔ)償比差距較大(表2)。

表2 2014—2016年定遠(yuǎn)縣簽約人群住院新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比/%

2.2.4 簽約醫(yī)生的收入

簽約醫(yī)生收入有一定的增長(zhǎng)。2016年，簽約村醫(yī)人均增收1.9萬(wàn)元。2017年，參與簽約服務(wù)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)履約服務(wù)考核后，分享1 464.4萬(wàn)元“三項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)”，簽約村醫(yī)人均增收2.6萬(wàn)元。

2.3 存在的問(wèn)題

2.3.1 簽約服務(wù)收入及定價(jià)等相關(guān)配套政策還不完善

簽約服務(wù)收入分配機(jī)制和定價(jià)機(jī)制不完善。簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的考核機(jī)制沒(méi)有明確的規(guī)定，收入分配機(jī)制不明確，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受到績(jī)效工資總額的限制，簽約醫(yī)生參與簽約服務(wù)積極性不高。定遠(yuǎn)縣衛(wèi)計(jì)委相關(guān)管理人員表示，“簽約服務(wù)中的勞務(wù)價(jià)值如何體現(xiàn)，物價(jià)不敢有太大的變化；激勵(lì)機(jī)制不夠，有沒(méi)有績(jī)效工資，這也是一個(gè)因素，有的地方績(jī)效，是封頂?shù)摹！?/p>

2.3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源不足

村醫(yī)人數(shù)不斷減少且村醫(yī)年齡老化、人數(shù)衰減、能力不足。定遠(yuǎn)縣醫(yī)共體牽頭醫(yī)院院長(zhǎng)表示，“目前存在的一些問(wèn)題：村衛(wèi)生室是實(shí)施家庭醫(yī)生簽約的主體，他們的能力還是比較欠缺的。在各個(gè)方面，無(wú)論是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)、素質(zhì)等，導(dǎo)致目前村醫(yī)和開(kāi)展任務(wù)的要求，還有一定的差距。村醫(yī)面臨著短缺，目前每個(gè)村衛(wèi)生室還有2～3個(gè)，但隨著時(shí)間的推移，數(shù)量會(huì)越來(lái)越少，這是個(gè)非常現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。”基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科服務(wù)能力水平不高，縣域醫(yī)共體目前沒(méi)有建立針對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制，縣總醫(yī)院醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下沉到基層提供幫扶和培訓(xùn)等服務(wù)，但醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組成大多以專科醫(yī)生為主。

2.3.3 供需雙方對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)識(shí)不足

目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還在探索階段，醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約服務(wù)的內(nèi)涵界定不清，不了解家庭醫(yī)生簽約實(shí)質(zhì)。居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)識(shí)不足，簽約積極性不高。定遠(yuǎn)縣某衛(wèi)生院院長(zhǎng)表示，“老百姓對(duì)簽約不太能理解，特別是有償簽約，說(shuō)一遍兩遍可能都不能夠理解。所以工作做起來(lái)慢一點(diǎn)，所以為什么簽約率只有30%，我覺(jué)得主要是這兩方面的因素。”

3 討論

3.1 形成責(zé)任共同體，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)，分工協(xié)作

縣域醫(yī)共體的建立形成縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任共同體，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和工作職責(zé)得以明確，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化整合、合理流動(dòng)、下沉基層，引導(dǎo)患者在基層首診、康復(fù)治療。[7]同時(shí)定遠(yuǎn)縣的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式也明確規(guī)定了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生各自的工作職責(zé)，以提高居民健康水平為目標(biāo)，分工協(xié)作。

縣域醫(yī)共體管理辦公室與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作小組的領(lǐng)導(dǎo)一致，統(tǒng)一管理，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與縣域醫(yī)共體共同發(fā)展。縣總醫(yī)院的醫(yī)生加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，建立醫(yī)共體成員單位磋商機(jī)制，定期磋商發(fā)展相關(guān)問(wèn)題。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的“綠色通道”建立起整合的衛(wèi)生服務(wù)體系，上下級(jí)醫(yī)院通過(guò)信息系統(tǒng)共享簽約居民的信息，對(duì)簽約居民的預(yù)約就診資源進(jìn)行傾斜，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系。

3.2 縣域醫(yī)共體形成區(qū)域發(fā)展共同體提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

縣域醫(yī)共體整合二級(jí)以上醫(yī)院的資源，向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)放，促進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)，推進(jìn)了同質(zhì)化的服務(wù)提供，使得簽約居民在基層接受檢查、治療的結(jié)果與縣級(jí)醫(yī)院差異不大。縣總醫(yī)院積極參與簽約服務(wù)，通過(guò)結(jié)對(duì)指導(dǎo)、幫扶團(tuán)隊(duì)、門診巡診、醫(yī)共體師徒交流平臺(tái)及培訓(xùn)簽約醫(yī)生等方法提升了醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，增加簽約服務(wù)吸引力。[8]同時(shí)確立合理的分工協(xié)作機(jī)制，增強(qiáng)群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任，初步形成群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的行為習(xí)慣。縣總醫(yī)院的臨床醫(yī)生和基層衛(wèi)生人員一起深入基層和農(nóng)戶，使得簽約居民增強(qiáng)了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任，促進(jìn)了簽約居民理性就醫(yī)、有序轉(zhuǎn)診，推進(jìn)縣域衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率的提升。

3.3 縣域醫(yī)共體形成利益共同體提高簽約醫(yī)生及簽約居民的積極性

定遠(yuǎn)縣實(shí)行按人頭總額預(yù)付支付方式，使縣域醫(yī)共體建立起區(qū)域的利益共同體，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)省醫(yī)保資金，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)主動(dòng)將患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治。[9]而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)提供，負(fù)責(zé)居民的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、慢性病管理、健康管理等服務(wù)，可以有效地節(jié)省醫(yī)保資金，因此家庭醫(yī)生簽約工作的開(kāi)展直接關(guān)系到整個(gè)醫(yī)共體的利益。[5]

為了使簽約居民留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，定遠(yuǎn)縣采取了一系列的措施，如診療項(xiàng)目納入簽約服務(wù)包、新農(nóng)合基金按適當(dāng)比例打包支付、對(duì)簽約居民適當(dāng)提高新農(nóng)合報(bào)銷待遇、免收門檻費(fèi)、給予物化成本補(bǔ)償?shù)龋岣吡撕灱s居民的受益程度，在一定程度上使得新農(nóng)合補(bǔ)償比得到提高，減輕了簽約居民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)簽約居民去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的意向，有效地節(jié)省了醫(yī)保資金。定遠(yuǎn)縣將簽約醫(yī)生對(duì)服務(wù)對(duì)象的管理情況列入縣域醫(yī)共體考核中，參與縣域醫(yī)共體新農(nóng)合結(jié)余資金的分配，提高簽約醫(yī)生的工作積極性。

3.4 收入及定價(jià)等相關(guān)配套政策的不完善制約縣域內(nèi)機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展

簽約服務(wù)的收入及定價(jià)等相關(guān)配套政策的不完善制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與縣域醫(yī)共體協(xié)同發(fā)展。[10]收入分配機(jī)制不完善，再加上績(jī)效工資總額的限制，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員參與簽約服務(wù)積極性不高。簽約服務(wù)定價(jià)機(jī)制不完善，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各項(xiàng)服務(wù)定價(jià)不明晰，簽約醫(yī)生獲得感不高，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員參與簽約服務(wù)的積極性。

3.5 基層衛(wèi)生人力數(shù)量不足、能力有限仍是制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的掣肘

鄉(xiāng)村醫(yī)生存在人員留不住、招不來(lái)以及年齡老化、能力不足等問(wèn)題[11]，嚴(yán)重制約基層簽約服務(wù)的有效開(kāi)展。雖然在縣域醫(yī)共體內(nèi)建立了專科醫(yī)生定點(diǎn)、定期結(jié)對(duì)幫扶、基層坐診等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉機(jī)制，但基于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本就存在的人才短缺的客觀事實(shí)，導(dǎo)致縣級(jí)幫扶能力有限。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科服務(wù)能力水平不足，縣級(jí)醫(yī)院的幫扶人員又大多以專科醫(yī)生為主，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療服務(wù)能力不足，使得簽約服務(wù)開(kāi)展進(jìn)程緩慢。

3.6 供需雙方對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)識(shí)不足增加簽約服務(wù)的難度

醫(yī)務(wù)人員對(duì)簽約服務(wù)的內(nèi)涵界定不清，同時(shí)居民也對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)識(shí)不足，不了解簽約服務(wù)的實(shí)質(zhì)，供需雙方對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)，造成簽約困難，極大地消耗基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的人力和時(shí)間。應(yīng)多渠道對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行適度、準(zhǔn)確的宣傳，加強(qiáng)簽約醫(yī)生和居民對(duì)簽約服務(wù)的正確認(rèn)識(shí)，清晰解釋家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的職責(zé)，講解簽約居民在就醫(yī)、用藥、醫(yī)保報(bào)銷等方面的優(yōu)惠措施，提高居民的簽約積極性。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。