現代醫(yī)院管理制度背景下公立醫(yī)院領導力探索

劉 穎 曹 琦 王 丹，

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.中國人民大學醫(yī)院管理研究中心 北京 100872

2017年7月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》(以下簡稱《意見》)[1]，描繪了現代醫(yī)院管理制度的圖景。現代醫(yī)院管理制度是我國公立醫(yī)院管理在新時代的目標模式，對公立醫(yī)院治理和內部管理等方面都提出了符合新時代衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢的新要求。在這種新的形勢下，如何提升公立醫(yī)院領導力，適應新時代的新要求是一個重要課題。

對于任何一個類型的組織來講，領導力都是至關重要的。[2]本研究基于Dickson and Tholl的定義對領導力進行解釋：“領導力是個人或群體的能力集合，以影響人們共同努力，實現共同的建設性目標。”[3]在我國公立醫(yī)院，領導層肩負著引領公立醫(yī)院發(fā)展方向、制定公立醫(yī)院戰(zhàn)略、執(zhí)行醫(yī)改政策、塑造公立醫(yī)院組織文化、規(guī)范公立醫(yī)院內部管理等重任。尤其在當前階段，由于公立醫(yī)院作為公共服務組織的使命和目標，以及在我國公立醫(yī)院發(fā)展和改革的歷程中，一些體制機制瓶頸造成的治理和管理特殊性，我國公立醫(yī)院領導的崗位責任與一般組織高管團隊是有一定區(qū)別的，這就更需要創(chuàng)新管理方式和強有力的領導能力。

如何選拔公立醫(yī)院領導并提升領導力，是衛(wèi)生管理和領導力研究的交叉命題。Bass指出，沒有哪一種領導特質或者領導過程在所有的情境下都是有效的。[4]公立醫(yī)院這類組織具有很強的特殊性，更加需要界定清楚醫(yī)院領導力的職能、評價標準和勝任能力要求。而目前在公立醫(yī)院傳統(tǒng)管理制度下，我國政府對公立醫(yī)院領導的個人素質、任職條件并沒有規(guī)范的要求，選拔機制、考核激勵機制、薪酬機制和退出機制并不完善。[5]從研究進展上看，關于領導力的研究雖然十分豐富，但沒有一種風格的領導力被明確地認為對公立醫(yī)院這種特殊性質的專業(yè)型組織是行之有效的，以我國作為背景的公立醫(yī)院領導力研究更是鳳毛麟角。[6-7]因此，本研究站在新時代現代醫(yī)院管理制度的歷史坐標下，分析公立醫(yī)院領導力的新要求和發(fā)展趨勢，并基于實證研究，梳理出公立醫(yī)院領導者的任職條件，構建新時代公立醫(yī)院領導力勝任能力模型，以此作為領導者選拔和培養(yǎng)開發(fā)的基礎。

1 資料與方法

基于研究目標，本研究采用了傳統(tǒng)與現代相結合的實證定性方法[8]，基于政策文本和訪談來采集數據，并通過內容分析法進行數據分析，以構建公立醫(yī)院高層領導的勝任能力模型。內容分析法是對文本中抽離出來的“情境”做再現和有效預測的研究技術[9], 是一種半定量的數據分析方法，將定性數據轉換為定量數據，將分析的結果用統(tǒng)計頻次描述出來，從而找出內容的本質特征。內容分析法的研究過程克服了定性研究的主觀性和非標準化的缺陷。此外，本研究還采取“專家小組討論”的方法。專家小組由本研究的三位作者和兩名相關領域專家組成，在關鍵技術節(jié)點進行討論。

1.1 資料來源

公立醫(yī)院領導勝任能力模型的建立，需要基于豐富全面的數據。本研究的資料來源包括與公立醫(yī)院領導勝任能力相關的政策文件、現有研究文獻以及對優(yōu)秀公立醫(yī)院院長的訪談。

首先，遴選與公立醫(yī)院領導者勝任能力相關的政策文件。以“領導干部選拔”、“公立醫(yī)院領導”、“公立醫(yī)院領導班子”和“公立醫(yī)院黨建”等為關鍵詞，搜索相關文件文本。篩選的標準主要包括出臺時間和文件內容兩方面。首先，選擇2017及以后出臺的文件和重要講話，這是因為十九大于2017年召開，提出了新時代對黨政領導干部的新要求，二是《關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》也于2017年印發(fā)，對醫(yī)院管理提出了新要求，繼而衍生出對崗位和人員的新要求，因此將2017年作為資料搜索的時間起點。在文件內容上，選擇明確提出了黨政領導干部任職條件和要求的文件或重要領導講話。經過人工篩選，最終共有七份文本入選，包括了 “決勝全面建成小康社會奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產黨第十九次全國代表大會上的報告”、“習近平在十九屆中共中央政治局第一次集體學習上的講話”和“習近平在學習貫徹黨的十九大精神研討班開班式上的講話”等(表1)。

表1 領導干部選拔和公立醫(yī)院領導班子選配標準相關政策文本

(續(xù))

文獻檢索樣本源于萬方數據庫。以“領導干部選拔”、“公立醫(yī)院領導”、“公立醫(yī)院領導班子”和“公立醫(yī)院黨建”等為關鍵詞，選取論文及專著，共收集中文文獻31篇。再根據樣本的選取標準，剔除不合格樣本，得到相關研究23篇。其中發(fā)表于1983—2000年的2篇(0.09%)，發(fā)表于2001—2010年的6篇(26.08%)，發(fā)表于2011—2018年的15篇(65.21%)。

行為事件訪談(BEI)的樣本來自于北京的13家三級甲等公立醫(yī)院，針對其高層領導者進行一對一實地訪談。先抽取醫(yī)院，然后在醫(yī)院中選擇領導者，主要是因為對組織績效的測評通常表現為對高層領導者的測評。選取該13家醫(yī)院的標準是：(1)醫(yī)院在組織績效評估中排名靠前；(2) 高層領導的領導力受到上級單位和領導的認可。訪談對象包含了正/副書記、正/副院長、工會主席、總會計師等，共計61位醫(yī)院高層領導者。對被調研對象進行一對一深度訪談，由訪談小組針對每一位被調研對象在擔任公立醫(yī)院高層領導以來的成功、失敗案例進行詳實的追問，并對原始數據進行全面、詳細的記錄。訪談平均時間為每人90～120分鐘。

1.2 數據分析過程、類目與編碼

本研究采用“內容分析法”對政策文件和訪談數據進行半定量分析。由研究助理分別整理好訪談數據，將研究人員分成兩個評價小組，每組三個人，分別分析政策文本數據和訪談數據。兩組評價人員分別對政策文本和訪談數據進行背對背編碼，然后通過充分討論，形成編碼本，再經過多輪的專家小組討論，明確界定表述領導能力的詞條。繼而再由兩組對數據進行編碼回放，計算出每個詞條的頻次，進行詞條比對和頻次排序。最后，將文件和訪談提煉的詞條進行整合，對重復的進行歸并。經過專家小組討論，選出五個頻次最高的詞條納入勝任能力模型。本研究選取樣本的所有內容作為分析單元，通過專家小組討論確定分析類目，分析的一級二級類目具體見表2。

表2 分析類目

1.3 信度分析

信度是對編碼一致性和分類準確性的檢驗。因為是多人編碼，評價的一致性程度在一定程度上反映出準確度。本研究中，三位評價人員的觀點一致，記為1，不一致則記為0。如果專家人員的一致性比率在80%以上，則評價結果被認為可以接受。[10]經計算，本研究評判員的一致性比率組一達到87.2%, 組二達到90%，說明主評判人員的評判結果可以接受。

2 結果

2.1 內容分析的結果

基于分析類目，經過關鍵詞提煉、語義分析、專家討論等方法對文本、訪談數據進行歸類，第一輪提煉出96個初始詞條，分別歸類于一級和二級類目。經過第二輪提煉討論，從最初的96個降為56個詞條，編碼回放產生232個總頻次(圖1)。頻次最高的詞條是戰(zhàn)略規(guī)劃，24次被提及；系統(tǒng)思維20次；客戶導向和變革能力都被提及17次；創(chuàng)新能力被提及16次；宣傳影響10次；全局觀念13次；社會責任感10次；感召力10次；其他10次以下。在此基礎上，進行第三輪討論，對詞條進行整合和歸并。其中客戶導向、社會責任感、全局意識都可以被認為是公共服務意識的一部分；系統(tǒng)思維與戰(zhàn)略規(guī)劃能力屬于同一類素質，因此將其歸并為戰(zhàn)略規(guī)劃能力；宣傳影響與感召力都可以作為影響力的子維度，因此也將其合并。

圖1 勝任能力列表頻次分析

2.2 公立醫(yī)院院長勝任力模型構建

基于上述文本和訪談數據的內容分析結果，經過專家小組討論，最終確認了五項頻次最高的勝任能力，依次是“公共服務意識”、“戰(zhàn)略規(guī)劃能力”、“影響力”、“創(chuàng)新能力”、“變革能力”(表3)。第一，公共服務意識。公立醫(yī)院的“公益性”是政府委托代理目標的首要內容，“以人民為中心”是健康中國戰(zhàn)略和現代醫(yī)院管理制度的核心價值觀，因此院長的公共服務意識是一切素質的前提。公共服務意識即為國家、社會奉獻的精神，主要體現為“公共利益優(yōu)先”、“患者利益優(yōu)先”理念和行為。但是目前我國公立醫(yī)院內部的服務理念和模式、組織機構設置、醫(yī)療流程設計都需要在“以患者為中心”的前提下進一步改善，這要求醫(yī)院領導提升內部管理的人文性和科學性。同時，政府和人民對公立醫(yī)院的公益性和醫(yī)務人員的職業(yè)精神的要求，也亟待醫(yī)院領導者升級服務理念，創(chuàng)新管理模式，并有效引領和感召醫(yī)院其他成員。如果高層領導無法在公共服務意識上做到以身作則，就很難在醫(yī)院營造這樣的組織文化，也很難獲得醫(yī)院各層級工作人員的尊重和信任。公立醫(yī)院的領導者需要基于公心，創(chuàng)新管理激勵制度，確保“公共利益優(yōu)先”、“患者優(yōu)先”的理念在醫(yī)院中得以貫徹。

表3 五項勝任力能力及其釋義

第二，戰(zhàn)略規(guī)劃能力。在傳統(tǒng)院長負責制下，一方面醫(yī)院發(fā)展會隨著院長的更替而改變，缺乏始終如一的戰(zhàn)略目標，另一方面由于政府治理框架下自主空間有限，無法調動院長進行戰(zhàn)略規(guī)劃的主觀能動性和積極性。現代醫(yī)院管理制度進一步明確了醫(yī)院的自主化空間。醫(yī)院領導需要在新型政府關系中，確立醫(yī)院戰(zhàn)略定位和發(fā)展路徑，進行戰(zhàn)略決策，這既涉及到治理決策機制的健全，也涉及到領導者的素質培養(yǎng)和能力建設。高層領導必須能夠準確地分析判斷環(huán)境、制定出戰(zhàn)略，并不斷地做出優(yōu)先級的判斷，明確當前和未來的戰(zhàn)略重點；同時領導者需要能夠在整個醫(yī)院范圍內激勵、組織和實施戰(zhàn)略，確保各級員工對組織愿景保持有效地追求；此外為了更好地進行醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，需要領導者具有更寬廣的視野，包括國際視野，才能在技術發(fā)展和管理方面與前沿同步。

第三，影響力。公立醫(yī)院領導的影響力表現為對外影響利益相關者，對內影響員工，對員工的影響分為宏觀和微觀兩個層面。從宏觀上講，影響力在于通過設定目標和設計制度，將醫(yī)院的愿景、價值觀和戰(zhàn)略執(zhí)行結合起來，并通過持續(xù)不斷的評估進行戰(zhàn)略改進來對整個醫(yī)院產生影響。領導還需要建立醫(yī)院內部不同部門間的聯系，促進部門間的融合與協作，鼓勵在整個醫(yī)院層面共享知識。從微觀的角度，影響力指領導對下屬的影響力。公立醫(yī)院對組織人員具有極強的專業(yè)性要求，需要知識精英團隊，并急需保持高素質、精英型醫(yī)療人才的工作積極性和對醫(yī)院的組織承諾。然而公立醫(yī)院中，由于人事等制度規(guī)定的特殊性，一般組織中以績效和薪酬管理為核心的戰(zhàn)略人力管理體系是不完全奏效的。如何進一步平衡員工激勵和約束之間的關系，調動醫(yī)務人員積極性，合理改善醫(yī)務人員工作效率，提升醫(yī)務人員職業(yè)精神，規(guī)范醫(yī)務人員行為，是新時代現代醫(yī)院管理制度和公立醫(yī)院領導力的主題。

第四，創(chuàng)新能力。公立醫(yī)院內部的創(chuàng)新，不僅包含醫(yī)療技術的創(chuàng)新，更包含組織機制的創(chuàng)新。如何在相關規(guī)定和監(jiān)管允許的范圍內為醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現和發(fā)展進行創(chuàng)新，需要醫(yī)院領導者的創(chuàng)新意識和智慧。我國公立醫(yī)院運營管理，既要充分體現“為人民服務”這一核心價值觀，還要有持續(xù)發(fā)展的能力。這種多元化的組織目標就對公立醫(yī)院的領導者創(chuàng)造性地平衡好公立醫(yī)院公益性和經營性關系，平衡公平和效率之間的關系提出要求，平衡人員管控和激勵之間的關系。此外，醫(yī)院的很多創(chuàng)新，尤其是制度創(chuàng)新需要系統(tǒng)性，這需要領導者有全局性創(chuàng)新思維并在醫(yī)院內建設創(chuàng)新文化氛圍。領導者還需要持續(xù)學習，了解國際、國內醫(yī)療行業(yè)和政策發(fā)展趨勢，提高創(chuàng)新的合理性和有效性。

第五，變革能力。變革對于任何類型的組織都是困難的。2009年新醫(yī)改以后，公立醫(yī)院處于長期動態(tài)改革的制度環(huán)境中，現代醫(yī)院管理制度更是對醫(yī)院領導在變革環(huán)境中的前瞻性、學習能力、應變能力有更高的要求。Kotter曾特別指出管理和領導最大的不同，就是領導應該更加注重應對變革。[11]為了落實和內化改革政策的要求，相比那些在相對確定環(huán)境中的組織領導，公立醫(yī)院領導者需要擁有更多的動態(tài)管理能力和變革能力，才能使醫(yī)院更好地適應外部環(huán)境變化，使不同部門更好地協調合作，系統(tǒng)、持續(xù)地推動組織變革。在醫(yī)療組織中，變革能力的一個重要體現是通過文化建設和運營管理推動新的醫(yī)療管理模式。[12]在新的醫(yī)改政策下，三級公立醫(yī)院院長需要打造與社區(qū)醫(yī)院的合作文化，共同推進落實整合醫(yī)療政策；并積極推進醫(yī)院內部“以患者為中心”的管理架構創(chuàng)新。同時，公立醫(yī)院領導還需要通過文化建設幫助醫(yī)院各層級員工更好地適應和接受改革，以推動改革發(fā)展的持續(xù)進行。從長遠來看，公立醫(yī)院的高層領導也是未來推動醫(yī)療領域變革的主要參與者，需要對變革充滿勇氣，不斷探索創(chuàng)新的方法，確保變革的可持續(xù)性。[13]

3 討論

3.1 臨床業(yè)務能力關鍵性的探討

在數據分析過程中，臨床業(yè)務能力被提及多次，頻次相對較高。然而經過專家討論，臨床業(yè)務能力并未列入五項最重要的領導者勝任能力中。目前階段，“醫(yī)而優(yōu)則仕”是我國公立醫(yī)院傳統(tǒng)選拔的重要標準之一，我國公立醫(yī)院中很多領導都是臨床專家，行政崗位和醫(yī)療服務崗位“雙肩挑”的情況比較普遍。然而，本研究認為成功的公立醫(yī)院領導者并非一定是本領域最著名的醫(yī)生。盡管優(yōu)秀的臨床專家作為醫(yī)院領導者，具有更強的專家號召力，也比較了解醫(yī)務人員的具體工作，確實有其優(yōu)勢，但專業(yè)技術發(fā)展所需要的思維方式、素質維度與卓越領導所需要的并不等同。一般而言，多數領域領導者的選拔對業(yè)務能力的要求就是中等偏上。同時，若要求頂尖專家放棄臨床工作，也是對專家資源的巨大浪費，但雙肩挑又會造成領導者自身產生工作角色沖突，無法全身心投入到管理工作中，繼而對醫(yī)院的管理質量產生負面影響。所以本研究建議醫(yī)院的領導者最好盡可能少地承擔臨床工作，推動醫(yī)院管理職業(yè)化發(fā)展。

3.2 領導個人素質與團隊素質的匹配

現代公立醫(yī)院管理制度對集體決策和決策程序有更高的要求，因此公立醫(yī)院領導者的選拔既需要考慮個體層面，也需要考慮團隊層面，即除了確保個體領導的“人崗匹配”，還要確保“人與團隊匹配”，依據團隊整體勝任能力選拔和配置領導班子成員。既要保證班子成員可以構建共享意識模型，也要確保合理的人員多樣性，以推動創(chuàng)新與變革。此外，還需持續(xù)從中層管理干部中選拔培養(yǎng)后備干部，建設管理人才梯隊，為選拔和輸送高層管理人才打下基礎。

3.3 勝任能力模型在選拔和培養(yǎng)中的應用

基于本研究所提出的領導勝任能力模型，建議公立醫(yī)院領導力培訓的首要側重點應該在于樹立領導者的公共服務角色認同，從而提升公共服務動機，建立對院長這一職業(yè)的契約精神。另一個重點內容是開發(fā)戰(zhàn)略規(guī)劃能力，其核心是戰(zhàn)略思維，也就是為了取得持續(xù)成功所需要的認知過程。[14]在培訓過程中，要幫助受訓者打開思路，學習獲取、分析、產生及評估觀點的思考方法。傳統(tǒng)促進戰(zhàn)略思考的方法和工具(例如SWOT分析)都比較機械化[15-16]，即使學會了也很難在實踐中應用。

對于影響力，要設計培訓幫助領導者掌握運用各種產生影響力的方法和技巧，確保領導者在分析判斷情境時能夠最小化個人偏見與誤差。變革能力的培訓主要圍繞變革的提出、變革的管理和評估展開。最有效的培訓方式是案例教學以及基于情景模擬的培訓。

此外，創(chuàng)新能力是非常難以培訓的能力素質，一般采取座談的方式，進行頭腦風暴的練習。創(chuàng)新能力的開發(fā)和培訓在很大程度上依賴于關鍵思維和系統(tǒng)思維的訓練，需要制定出長期的培訓計劃。

在此基礎上，領導者的成長依賴于其本人以往的工作經驗。[17]習總書記說“鋪路子不如壓擔子”。秉承在實踐中鍛煉出杰出領導者的理念，不但要將實際工作經驗納入選拔指標，也要為鍛煉和培養(yǎng)領導者設計特別的工作任務和實踐，為其履職期間發(fā)展和完善領導技能提供機會，使領導者得到充分歷練。為了充分開發(fā)高層領導者的潛力，可以有意識地為領導者們設計有挑戰(zhàn)性的、超出他們以往工作成績的工作任務，促進領導者在困境中堅持為人民服務的理念，在困難中鍛煉尋求創(chuàng)新和推動變革的本領和能力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。