健康扶貧政策目標(biāo)與因病致貧情境的確認(rèn)評(píng)價(jià)
——以貴州省赤水市健康扶貧實(shí)踐為例

陳 楚 潘 杰

1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院 四川成都 610041 2.四川大學(xué)西部農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展研究中心 四川成都 610041 3.福建省衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 福建福州 350000

1 引言

因病致貧問(wèn)題受到全世界的廣泛關(guān)注。Wasgstaff 等[1]對(duì)世界122個(gè)國(guó)家因病致貧現(xiàn)象的回顧性分析證實(shí)，不僅中低收入國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家也面臨因病致貧問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全民健康覆蓋情況的追蹤：2017年全球監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示：世界73億多的人口中，有一半以上沒(méi)有得到他們需要的基本衛(wèi)生服務(wù)，8億多人發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，1億人因醫(yī)療衛(wèi)生支出而陷入絕對(duì)貧困(低于每人每天1.9美元貧困線)[2]。因病致貧問(wèn)題的解決，將對(duì)世界反貧困運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生重要貢獻(xiàn)。

各國(guó)政府和非政府組織為減少因病致貧，積極采取各種舉措：(1)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。由于各國(guó)經(jīng)濟(jì)條件不同、醫(yī)保籌資水平和方式不同，在補(bǔ)償項(xiàng)目、補(bǔ)償比例方面有很大差異，如印度、菲律賓等國(guó)家對(duì)于參保的貧困人口在公立醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷；中國(guó)、越南等國(guó)家報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用[3; 4]。(2)對(duì)貧困人口開(kāi)展有條件轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目，如格魯吉亞[5]，以及貧困行動(dòng)研究實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的大量項(xiàng)目。(3)直接的補(bǔ)助，如印度尼西亞健康卡項(xiàng)目，對(duì)認(rèn)定的貧困人口，補(bǔ)償全部醫(yī)療費(fèi)用[6]。

目前，旨在解決因病致貧問(wèn)題的政策或項(xiàng)目的評(píng)價(jià)多基于結(jié)果開(kāi)展，主要集中在兩個(gè)方面：(1)對(duì)貧困人口財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)作用的評(píng)價(jià)，包含對(duì)自付費(fèi)用，災(zāi)難性醫(yī)療支出及因病致貧的分析[7-9]。(2)對(duì)貧困人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的評(píng)價(jià)[6; 10]。政策/項(xiàng)目效果主要呈現(xiàn)以下幾類結(jié)果：(1)具有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的功能，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用沒(méi)有增加[6; 11; 12]。(2)由于醫(yī)療服務(wù)利用增加，抵消了項(xiàng)目的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)功能[5; 8; 13]。(3)對(duì)貧困人口有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)[14]，或者無(wú)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)[15]。(4)貧困人口醫(yī)療服務(wù)利用增加[10]。

這些基于結(jié)果的評(píng)價(jià)研究為政策/項(xiàng)目效果驗(yàn)證做出了重要貢獻(xiàn)。但這些政策/項(xiàng)目設(shè)立的目標(biāo)是否可以驗(yàn)證項(xiàng)目效果？弗蘭克·費(fèi)希爾[16]在《公共政策評(píng)估》中提出了評(píng)估公共政策方法論框架的四種討論形式，其中一種重要的形式即項(xiàng)目的情境確認(rèn)。它將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)從項(xiàng)目的結(jié)果轉(zhuǎn)向證明目標(biāo)的合理性上。

我國(guó)于2016提出健康扶貧，旨在從預(yù)防、治療、保障三個(gè)維度切斷“貧困—疾病—貧困”循環(huán)路徑。[17]健康扶貧的具體目標(biāo)可闡釋為通過(guò)預(yù)防行動(dòng)的開(kāi)展，減少貧困人口疾病的發(fā)生；通過(guò)提高縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力，方便群眾就醫(yī)，減輕群眾縣域外就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；通過(guò)提高醫(yī)療保障，減輕貧困人口就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終減少因病致貧。

為驗(yàn)證健康扶貧目標(biāo)設(shè)立的合理性，本文以貴州省赤水市(國(guó)家集中連片特殊困難地區(qū)貧困縣)因病致貧患者為研究對(duì)象，采用案例研究法，獲得貧困人口因病致貧的內(nèi)部情境，理解貧困人口對(duì)自己情境的主觀解釋。通過(guò)貧困人口解釋他們的經(jīng)歷和對(duì)他們觀察后的意見(jiàn)，界定他們所處的情境，識(shí)別他們面臨的問(wèn)題，提供一幅相關(guān)問(wèn)題的精細(xì)圖片，進(jìn)行健康扶貧政策目標(biāo)的情境確認(rèn)評(píng)價(jià)。

2 方法

2.1 研究地點(diǎn)

本研究選取貴州省赤水市為研究地點(diǎn)。赤水市位于貴州省西北部，遵義市代管縣級(jí)市，東南與貴州習(xí)水縣接壤，西北與四川省合江縣交界。赤水市于2012年被國(guó)務(wù)院扶貧辦認(rèn)定為國(guó)家集中連片特殊困難地區(qū)貧困縣。其總面積1 852平方公里，轄9鎮(zhèn)5鄉(xiāng)3街道。2015年末，赤水市共有314 118人，其中201 388農(nóng)村人口，貧困發(fā)生率7.5%，因病致貧占貧困人口的28.52%[18]。

赤水健康扶貧政策依照國(guó)家健康扶貧要求，從三個(gè)維度開(kāi)展：(1)預(yù)防：通過(guò)對(duì)貧困人口體檢，建立健康檔案，做到及早發(fā)現(xiàn)和治療。(2)治療：縣域內(nèi)通過(guò)市級(jí)醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的方式，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)一體化，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力。對(duì)于市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，由上一級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶。(3)保障：赤水將醫(yī)療保障制度拓展為五重醫(yī)療保障，依次為：新農(nóng)合(貧困人口合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例增加5%)、大病保險(xiǎn)(起付線降至3 000元)、醫(yī)療救助(最高額10 000元)、小額商業(yè)扶貧保險(xiǎn)(貧困人口和政府共同出資擔(dān)負(fù)保險(xiǎn)費(fèi))、醫(yī)療扶助(依據(jù)家庭收入與醫(yī)療自付費(fèi)用情況給付，年收入低于自付費(fèi)用的，按照貧困線給予補(bǔ)貼；高于自付費(fèi)用的，貧困線扣除收入與自付費(fèi)用的差額給予補(bǔ)貼)。

2.2 案例研究法

本文采用多案例研究[19]的方法，該方法可以深入了解農(nóng)戶因病致貧情境，有利于尋找健康扶貧可干預(yù)之處，對(duì)照目前健康扶貧政策目標(biāo)，判斷其與貧困情境的匹配程度，了解有無(wú)政策目標(biāo)例外的情境及處理方法。具體研究步驟如圖1所示：

2.2.1 理論依據(jù)

本研究主要參考弗蘭克·費(fèi)希爾公共政策評(píng)估[16]事實(shí)層面項(xiàng)目目標(biāo)與情境確認(rèn)評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)將項(xiàng)目結(jié)果證明轉(zhuǎn)向目標(biāo)，即驗(yàn)證項(xiàng)目目標(biāo)的合理性。情境確認(rèn)的討論主要圍繞以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)項(xiàng)目目標(biāo)與問(wèn)題情境有關(guān)嗎？(2)情境中有關(guān)于項(xiàng)目目標(biāo)的例外情況嗎？(3)對(duì)于情境和健康扶貧目標(biāo)的例外情況，如何解決？

注：虛線表示反饋，實(shí)線表示步驟進(jìn)展。在“界定與設(shè)計(jì)，準(zhǔn)備、收集資料及分析，分析及總結(jié)”下的箭頭表示整個(gè)案例中的起始。如“界定與設(shè)計(jì)”從構(gòu)建理論到案例選擇和設(shè)計(jì)資料收集結(jié)束。來(lái)源：羅伯特·K·殷.案例研究：設(shè)計(jì)與方法(第五版),2017.圖1 案例研究步驟

圍繞這三個(gè)問(wèn)題，為了驗(yàn)證健康扶貧目標(biāo)與情境的匹配情況，要先獲得貧困人口因病致貧的內(nèi)部情境，理解貧困人口對(duì)自己情境的主觀解釋。通過(guò)貧困人口描述他們的經(jīng)歷及研究者對(duì)他們觀察后的意見(jiàn)，界定他們所處的情境，識(shí)別他們面臨的問(wèn)題，再評(píng)價(jià)健康扶貧目標(biāo)的匹配程度及合理性。

對(duì)于“貧困—疾病—貧困”之間的關(guān)系在諸多文獻(xiàn)中已經(jīng)進(jìn)行了探討。[17]按照目前文獻(xiàn)歸納，它們之間的關(guān)系如圖2所示。貧困人口相較于非貧困人口更容易發(fā)生疾病，疾病發(fā)生后，一方面，醫(yī)療費(fèi)用支出增加，另一方面，由于疾病導(dǎo)致家庭生產(chǎn)勞動(dòng)力下降，收入減少。家庭在此情況之下進(jìn)行應(yīng)對(duì)，如借債、變賣家產(chǎn)、減少子女教育投入等，從而加劇貧困，形成“貧困—疾病—貧困”的惡性循環(huán)鏈。本研究利用此循環(huán)鏈了解因病致貧的內(nèi)部情境，目的有四：(1)以此循環(huán)鏈為邏輯順序，探究貧困人口內(nèi)部情境；(2)發(fā)現(xiàn)因病致貧人口在此循環(huán)上有無(wú)增加；(3)尋找健康扶貧在情境中可干預(yù)之處；(4)對(duì)照健康扶貧的目標(biāo)，評(píng)價(jià)其是否符合情境。

圖2 “貧困—疾病—貧困”循環(huán)鏈

2.2.2 案例選擇

本研究選取致貧原因均為“因病”的家庭作為案例。考慮赤水縣域各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間地理位置、經(jīng)濟(jì)、文化均會(huì)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)能力、農(nóng)戶家庭經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生影響，結(jié)合各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的因病致貧發(fā)生率，共選取8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(文華辦、大同鎮(zhèn)、天臺(tái)鎮(zhèn)、旺隆鎮(zhèn)、長(zhǎng)期鎮(zhèn)、官渡鎮(zhèn)、兩河口鎮(zhèn)、元厚鎮(zhèn))因病致貧貧困戶進(jìn)行入戶調(diào)查。這8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)因病致貧發(fā)生率由低到高(圖3不同顏色標(biāo)注)；此外，文華辦位于赤水市區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件較好，衛(wèi)生服務(wù)利用條件便利；大同鎮(zhèn)和天臺(tái)鎮(zhèn)距離赤水市區(qū)較近，約15分鐘車程，農(nóng)戶如果發(fā)生健康沖擊，可及時(shí)至市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)；官渡鎮(zhèn)為東部片區(qū)人口最多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，且赤水市人民醫(yī)院在官渡中心衛(wèi)生院進(jìn)行托管，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)一體化，提升醫(yī)療服務(wù)能力；兩河口鎮(zhèn)是赤水最重要旅游景區(qū)所在地，旅游文化對(duì)其家庭生產(chǎn)生活有一定影響；元厚鎮(zhèn)為赤水南部人口最多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)；旺隆鎮(zhèn)是赤水健康產(chǎn)業(yè)金叉石斛的種植基地，同時(shí)，赤水市中醫(yī)院也托管旺隆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；長(zhǎng)期鎮(zhèn)是位于赤水東部較為普通的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

圖3 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)因病致貧發(fā)生率

通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村干部訪談，明確因病致貧情況比較典型、扶貧實(shí)踐中難度較大的農(nóng)戶和一般的因病致貧農(nóng)戶，進(jìn)行入戶調(diào)查。

2.2.3 資料收集與分析

本研究共訪談因病致貧案例42例。因病致貧患者基本情況見(jiàn)表1。訪談提綱依據(jù)圖2“貧困—疾病—貧困”的邏輯順序進(jìn)行設(shè)計(jì)，具體訪談問(wèn)題由“您可以和我說(shuō)一下您是什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)自己得了病”開(kāi)始，根據(jù)案例發(fā)病—尋求治療—家庭應(yīng)對(duì)—進(jìn)入貧困的歷程，進(jìn)行記錄，例如圖4為膀胱癌患者的時(shí)間—事件致貧邏輯模型。訪談前均簽署知情同意書(shū)，并且對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。

表1 因病致貧患者基本情況

注：患者本人無(wú)法回答的由家屬代簽。

圖4 案例因病致貧時(shí)間事件邏輯圖

資料的分析，依據(jù)圖2的邏輯順序，整理錄音資料，補(bǔ)充致貧邏輯圖，撰寫(xiě)每一個(gè)案例的致貧歷程，再將大病和慢病的致貧案例再次分類進(jìn)行整理。主要分類見(jiàn)表2。分類后再進(jìn)行綜合。

表2 致貧歷程及歸屬

3 結(jié)果

3.1 大病致貧的邏輯情境圖

綜合案例分析，得出大病致貧的邏輯情境圖(圖5)。因病致貧的家庭大部分原本為普通農(nóng)戶，他們外出打工或者打工回來(lái)后癥狀初次出現(xiàn)時(shí)，嚴(yán)重者直接就診；對(duì)于一般癥狀如腰背疼痛，先自行處理或者不予治療，等到癥狀難以忍受時(shí)才就醫(yī)，由于縣域醫(yī)療服務(wù)能力不足，這兩種情況導(dǎo)致的大病，需要外出就診。由于赤水市地理位置的特殊性，病人一般前往四川省瀘州市或者重慶市進(jìn)行就醫(yī)，為縣域外的跨省就醫(yī)，報(bào)銷比例低，同時(shí)就醫(yī)需要承擔(dān)交通、住宿等費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高。在治療期間，需要家庭成員照顧，甚至康復(fù)后，家人不再外出打工，而選擇留在赤水打工，使得整個(gè)家庭的收入降低。面對(duì)高額的費(fèi)用及收入下降，一般家庭剛開(kāi)始會(huì)呈現(xiàn)三種應(yīng)對(duì)模式：一是行為策略，在案例中，有老人參與勞動(dòng)，妻子外出打工，孩子到醫(yī)院照顧。老人參與勞動(dòng)、妻子外出打工一般是在病人出院以后。二是資產(chǎn)策略，以向親戚借錢為主，部分向信用社進(jìn)行貸款。三是申請(qǐng)政府民政救助。因此，在家庭成員大病之后，呈現(xiàn)家庭負(fù)債的情況，生活困難。然而，如果疾病沒(méi)有太多后遺癥，隨著生產(chǎn)能力的恢復(fù)，有可能避免長(zhǎng)期貧困。進(jìn)入長(zhǎng)期貧困者，一般是家庭疾病發(fā)生后連續(xù)發(fā)生系列應(yīng)激事件，如離異，家庭其他成員生病，或家庭成員發(fā)生意外事故，使得家庭再次面對(duì)沖擊。另外，疾病導(dǎo)致后遺癥的患者，出現(xiàn)勞動(dòng)能力喪失，無(wú)法繼續(xù)創(chuàng)收；同時(shí)，他們?cè)诤笃谛枰祻?fù)治療，而康復(fù)治療的費(fèi)用常常不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。如一些病人，之前在縣域外就診，治療后，還需定期持續(xù)門(mén)診，縣域內(nèi)缺少相關(guān)藥品，他們必須再去之前就診的醫(yī)院就診，醫(yī)保報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，加上外出就診的交通費(fèi)用，使得家庭持續(xù)支出而陷入更深的貧困。貧困的條件又更容易引起其他家庭成員發(fā)生疾病，或者家庭因?yàn)樨毨p少了家庭成員營(yíng)養(yǎng)、子女教育等的投入，陷入“貧困—疾病—貧困”的持續(xù)循環(huán)。

圖5 大病致貧邏輯情境圖

3.2 大病致貧情境可干預(yù)之處

從大病致貧的邏輯情境圖可以確定在大病致貧情境中的可干預(yù)之處。圖6標(biāo)出的序號(hào)即為可干預(yù)點(diǎn)。序號(hào)①農(nóng)戶在發(fā)生疾病之前，提高健康意識(shí)、促進(jìn)健康行為、改善健康環(huán)境將有助于減少疾病的發(fā)生。序號(hào)②農(nóng)戶發(fā)生疾病后，在小病到大病的發(fā)展歷程中，加強(qiáng)健康教育和提高健康意識(shí)對(duì)疾病愈后十分重要。在案例中，有些疾病，尤其是腎透析治療病人，剛開(kāi)始出現(xiàn)腰痛，或者檢查結(jié)果為腎小球腎炎，因?qū)膊∪狈χ匾?，常選擇自行處理，如貼藥膏，吃中藥；當(dāng)發(fā)現(xiàn)需要腎透析時(shí)，病人常不選擇直接治療，而選擇偏方，原因在于對(duì)費(fèi)用的憂慮及周圍類似疾病患者長(zhǎng)期透析后死亡而產(chǎn)生的恐懼。如果可以加強(qiáng)對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，早治療可以避免疾病的惡化。序號(hào)③赤水縣域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)能力差，病人常需要外出就診，因赤水與四川省交界，病人多出現(xiàn)跨省就診，醫(yī)療自付費(fèi)用和間接的交通、住宿費(fèi)用高。對(duì)此提高縣域醫(yī)療服務(wù)能力，可以很大程度緩解病人醫(yī)療費(fèi)用壓力。序號(hào)④外出就診報(bào)銷比例低，赤水病人主要在瀘州就診，如果存在縣域內(nèi)無(wú)法就診的情況，跨地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算可以解決。序號(hào)⑤創(chuàng)造條件，提高家庭生產(chǎn)率，如利用村產(chǎn)業(yè)發(fā)展，鼓勵(lì)病患家屬參與適合的工作，在同等情況下優(yōu)先考慮給予其工作機(jī)會(huì)。序號(hào)⑥對(duì)于報(bào)銷后仍然發(fā)生較高的醫(yī)療費(fèi)用，則需進(jìn)一步完善救助體系，減少醫(yī)療自付費(fèi)用。序號(hào)⑦大部分患者在大病治療后出現(xiàn)后遺癥，需要持續(xù)服藥。因當(dāng)?shù)責(zé)o法購(gòu)得所需藥品，而必須跨地區(qū)或跨省就醫(yī)，導(dǎo)致后期門(mén)診治療壓力大，此部分也是健康扶貧可以干預(yù)之處。⑧加強(qiáng)對(duì)應(yīng)激事件的抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，如相關(guān)部門(mén)做好意外事故的防范宣傳、鼓勵(lì)購(gòu)買意外保險(xiǎn)等。⑨對(duì)于已恢復(fù)生產(chǎn)力的患者，幫助其盡快返回勞動(dòng)崗位，做好與產(chǎn)業(yè)扶貧等政策的對(duì)接，幫助他們創(chuàng)收。

圖6 大病致貧可干預(yù)之處

3.3 慢病致貧的邏輯情境圖

圖7展示的是慢病致貧的情境邏輯圖。在本研究訪談的案例中發(fā)現(xiàn)，這些慢病患者的家庭構(gòu)成有以下特征：家庭中老人(65歲及以上)居多，且一個(gè)家庭中往往多個(gè)人同時(shí)患有慢性?。辉僬?，發(fā)生因病致貧很重要的原因之一是家庭應(yīng)激事件的發(fā)生，如在研究案例中，有妻子先重病死亡，中年主要?jiǎng)趧?dòng)力意外死亡，形成只有老人與小孩的家庭結(jié)構(gòu)。在這些家庭中，均有在市級(jí)醫(yī)院住院診治疾病后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行門(mén)診治療的經(jīng)歷。因門(mén)診治療費(fèi)用報(bào)銷比例較低，且需要長(zhǎng)期服藥，使得家庭出現(xiàn)持續(xù)醫(yī)療支出。對(duì)于上述構(gòu)成的家庭，持續(xù)的支出，加之生病后生產(chǎn)率更低造成更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而致貧。訪談案例中的家庭，可采取的應(yīng)對(duì)措施較少，大部分以接受政府低保救助、親戚救助為主。

3.4 慢病致貧的可干預(yù)之處

圖8展示的是慢病情境圖中可干預(yù)之處，序號(hào)①慢性病相關(guān)因素的防控方面；②應(yīng)激事件發(fā)生的應(yīng)對(duì)，如意外保險(xiǎn)；③慢性病的醫(yī)療費(fèi)用支出，主要是門(mén)診的醫(yī)療支出；④政府在家庭自身無(wú)法應(yīng)對(duì)的情況下進(jìn)行救助。

圖7 慢病邏輯情境圖

圖8 慢病致貧邏輯情境圖干預(yù)之處

4 討論

4.1 健康扶貧目標(biāo)與情境匹配

本研究回顧因病致貧人口致貧歷程，描繪邏輯情境圖，證實(shí)疾病對(duì)貧困的巨大影響和健康扶貧的必要性，它符合貧困情境，為貧困人口所需。健康扶貧目前設(shè)立的目標(biāo)是通過(guò)預(yù)防減少疾病的發(fā)生，通過(guò)提高縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力、加強(qiáng)醫(yī)療保障，減輕貧困人口支出，促進(jìn)貧困緩解，它和因病致貧情境是匹配的。

本文的結(jié)果與文獻(xiàn)中關(guān)于疾病、健康及貧困的研究一致。目前研究主要從兩類論證了健康扶貧的必要性和合理性。一類是論證健康沖擊對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，從而說(shuō)明疾病對(duì)貧困的影響。Prinz等人[20]總結(jié)出疾病對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用機(jī)制在于健康沖擊后，人群在勞動(dòng)力市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力變?nèi)?，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致在職的人提早退休等，導(dǎo)致家庭創(chuàng)造財(cái)富的能力降低，收入減少。同時(shí)，弱勢(shì)群體因健康不良遭受的損失更大，他們?cè)趧趧?dòng)市場(chǎng)中重新找到合適其健康狀況的工作難度也更高[21]。另一類論證通過(guò)對(duì)健康的投資，可以促進(jìn)貧困的緩解，經(jīng)濟(jì)的提升。王曲等[22]人通過(guò)對(duì)健康價(jià)值的綜述說(shuō)明了健康對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的價(jià)值。劉國(guó)恩等人[23]也證實(shí)，健康投資，農(nóng)村人口比城市人口的健康經(jīng)濟(jì)回報(bào)更大。因此，對(duì)于貧困人口的健康扶貧是必要的也是合理的。

4.2 健康扶貧目標(biāo)與情境的例外

從大病和慢病的致貧邏輯情境圖，我們可以看到有以下例外場(chǎng)景：(1)對(duì)于大病后遺癥、喪失勞動(dòng)力、無(wú)法參與生產(chǎn)活動(dòng)的貧困人口，目前健康扶貧政策的目標(biāo)和內(nèi)容較難讓他們脫貧。如案例中腦梗死、腦瘤的病人，由于偏癱、語(yǔ)言障礙無(wú)法參與勞動(dòng)，在治療后期，就醫(yī)費(fèi)用集中在持續(xù)服藥，該部分可報(bào)銷較少；另外是后遺癥使得他們難以再進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)，無(wú)法繼續(xù)創(chuàng)收，使得家庭負(fù)擔(dān)持續(xù)加重，家庭脫貧的穩(wěn)定性難以保證。(2)對(duì)于部分大病患者，出院后需要持續(xù)門(mén)診或者其他治療的，如結(jié)直腸癌、膀胱癌的患者，這些病人需要持續(xù)使用造瘺袋。不僅給患者在經(jīng)濟(jì)上形成較大負(fù)擔(dān)(后期材料費(fèi)無(wú)法進(jìn)行報(bào)銷)，而且對(duì)他們的生產(chǎn)生活產(chǎn)生很大的影響。目前，健康扶貧政策目標(biāo)中沒(méi)有涉及這類情況。(3)家庭應(yīng)激事件的發(fā)生，如其他家庭成員在患者患病期間或愈后再發(fā)生意外事故，家庭雪上加霜，無(wú)法應(yīng)對(duì)；另外，大病的年輕患者，容易發(fā)生婚變。這些例外的情況更需要得到關(guān)注，它們是患者長(zhǎng)期貧困的重要原因，加大了其脫貧難度。

4.3 目標(biāo)與情境例外的解決

對(duì)于情境例外的情況，需要發(fā)揮扶貧政策間的協(xié)同作用，如(1)家庭生產(chǎn)力下降后，針對(duì)現(xiàn)有生產(chǎn)力，考慮幫助家庭增收的途徑。赤水對(duì)于這部分的家庭，提供“五員”崗位，如護(hù)林員，保潔員，讓其家庭成員，或者有后遺癥但仍然可以從事相關(guān)工作的人員擔(dān)任，以增加家庭收入。(2)對(duì)于大病后需要持續(xù)門(mén)診就診、康復(fù)治療者，提高門(mén)診報(bào)銷比例，增加納入醫(yī)保的疾病類型。(3)對(duì)于已經(jīng)恢復(fù)健康的患者，幫助他們更好地返回勞動(dòng)力市場(chǎng)創(chuàng)收?？赏ㄟ^(guò)扶貧項(xiàng)目、發(fā)展村集體經(jīng)濟(jì)來(lái)帶動(dòng)村民、貧困人口增收。(4)對(duì)于再也無(wú)法恢復(fù)健康的貧困人口，尤其是結(jié)構(gòu)特殊的家庭，可以通過(guò)低保兜底的方式保證家庭最基本的生活需要。

疾病的發(fā)生無(wú)法避免，但一些疾病發(fā)生的概率可以降低，疾病的預(yù)防是有效的方法。加強(qiáng)疾病預(yù)防工作，有利于減少疾病的發(fā)生，減少進(jìn)入“貧困—疾病—貧困”路徑的人數(shù)。因此，后期要加強(qiáng)疾病的預(yù)防，同時(shí)，預(yù)防工作的對(duì)象不應(yīng)局限于貧困人口，而是對(duì)全人群的加強(qiáng)疾病防控。

5 致謝

感謝教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(18YJA790062)、四川省社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目(SC18B054)、教育部學(xué)校規(guī)劃建設(shè)發(fā)展中心西南地區(qū)旅游和健康教育扶貧實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目(XN0305A)資助；感謝貴州省赤水市人民政府在課題開(kāi)展期間給予的大力支持和幫助；感謝四川大學(xué)趙小雙、江慶玲、唐吉、朱麗花在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、訪談錄音轉(zhuǎn)錄給予的幫助。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。