醫源性膽管損傷33例臨床分析

程磊 王晉華

摘要：目的：分析總結醫源性膽管損傷的原因和診治及預防經驗。方法：回顧性分析1985年10月至2017年10月我院的33例醫源性膽管損傷病人臨床資料。結果：33例中發生于開腹膽道手術26例，腹腔鏡膽囊切除7例。其中4例損傷較輕，手術后出現膽汁漏，行腹腔引流而痊愈，7例發現損傷處置T管引流而痊愈，4例膽總管端端吻合，16例行膽管空腸Roux-en-Y吻合手術，2例行左右肝管匯合部與空腸Roux-en-Y吻合手術。4例吻合口狹窄再次手術，29例痊愈，4例死亡。結論：手術中發現膽管較小損傷（<3mm）慎用單純修補，應積極實施T管引流。手術中發現膽管橫斷，新鮮缺損<1.0CM，膽管端端吻合術。新鮮損傷>1.0CM及所有陳舊性損傷，手術后數天發現膽管損傷或重建手術失敗者，膽腸Roux-en-Y吻合手術為首選術式。

醫源性膽管損傷是指腹部手術時意外造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見于膽道手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發生。另外，內鏡下括約肌切開術﹙endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致膽管損傷的。

關鍵詞：醫源性膽管損傷；外科手術

醫源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是肝膽外科手術嚴重并發癥之一，隨著腹腔鏡膽道手術的廣泛開展，IBDI發生率有上升趨勢，有人稱其為外科大夫的“墳墓”，而對其處理不當往往發生災難性后果，是肝膽外科尤應重視的議題[1]。現將我院1985年10月至2017年10月收治的33例醫源性膽管損傷病人臨床資料總結報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 33例病人中男12例，女21例。平均年齡58.6（38-69）歲，開腹膽囊手術（OC）26例，腹腔鏡膽囊切除術（LC）7例。膽道損傷分型：Strasberg-Bismuth分型[2]：Ⅰ1型11例，Ⅱ1型20例，Ⅱ2型2例。

1.2 方法及結果 我院本次（oc）膽囊切除術中發現IBDI 33例，Ⅰ1型4例行腹腔引流而痊愈，Ⅰ1型7例行T管引流而愈。Ⅱ1型20例，4例行膽總管端端吻合，16例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合手術，Ⅱ2型2例，2例行左右肝管匯合部與空腸Roux-en-Y吻合手術。其中17例術后恢復順利，另16例為術后腹痛，黃疸，發熱做ERCP或MRCP明確診斷。2例術后膽道狹窄，反復黃疸，膽管炎，肝腎損害，兩年后再次手術膽腸吻合仍膽道狹窄，肝腎功能衰竭死亡。這2個病人兩次手術膽腸吻合支撐管都只放置了一周。另有3例，有膽漏，膽道狹窄，反復發生黃疸，膽管炎于術后3-6月行膽腸Roux-en-Y術，1例痊愈，1例術后1周突發心肌梗死死亡。1例再次術后膽道仍狹窄，反復黃疸，肝腎功能衰竭死亡。6例（LC）腹腔鏡膽囊切除術后，腹痛，黃疸，發熱，行MRCP檢查明確IBDI，術后2周二次手術4例取掉夾傷膽總管的鈦夾放置T管，2例行膽總管Roux-en-Y吻合術，均痊愈。

2 討論

2.1 IBDI的常見原因 IBDI大多數發生于膽囊切除術及膽總管探查引流術，亦可見于胃大部切除術和十二指腸及胰腺手術。損傷的發生與多種因素有關：（1）IBDI與術者的心里因素密切相關，對膽囊切除術的潛在危險性認識不足，產生思想上的麻痹為首要問題，過度自信，盲目粗暴，缺乏謹慎嚴謹的作風。（2）術前對膽道病變沒有充分了解，尤其對慢性膽囊炎膽囊結石病史較長，肝外膽管結構不清及膽道和血管的解剖變異（如膽囊管合流異常，肝外膽道合流較低，副右肝管等）缺乏認知。（3）術中出血時盲目鉗夾，結扎，縫合，醫用止血膠的局部應用。（4）局部病變復雜，嚴重，如多次膽道或上腹手術史，Mirizzi綜合癥等術前了解，術前檢查（如增強螺旋CT或MRCP）不足，膽道病變不清楚。（5）開腹手術過度追求小切口，而使術野暴露不充分，手術操作粗糙，過度牽拉造成膽成角，沒有辨清解剖關系而盲目切斷，結扎。（6）腹腔鏡膽管囊切除術中膽囊三角解剖結構不清盲目操作。

2.2 IBDI的手術時機 手術時機關鍵在于早診斷，早治療，解除黃疸及膽汁漏，恢復膽管完整性和連續性，減少肝功能損害。膽管損傷完全梗阻病人術后24小時即可出現黃疸，因此明確診斷后，24-72小時內應積極再手術。膽管損傷不完全梗阻病人通常要經過一段膠著的治療階段，但一旦明確診斷應于7-10天內進行再次手術。本組有3例1-2周手術，如錯過該手術時機病人可能出現嚴重肝功能損害，局部感染，周身狀態惡化，應積極采取減黃引流措施，改善肝功能，調整局部及周身狀態，通常于3-6個月之后尋求再次手術時機。本組3例病人管損傷后出現膽漏，梗阻性黃疸，行經皮經肝膽管穿刺引流（PTCD）待狀態好轉，3-6個月后實施修復手術。

2.3 IBDI術式選擇

2.3.1 單純縫合修補 適用于膽管連續性存在者，損傷<3MM的新鮮損傷，直接橫行縫合，無需發放置T管。損傷>3MM，應于損傷部位放置T管。該類損傷多伴隨熱損傷尤應引起重視。本組5例為該型損傷，均采用T管引流治愈。對于膽管損傷陳舊病變合并膽管狹窄，應禁用縱切橫縫，因為這種病例往往存在嚴重的纖維素性炎癥及膽管血運障礙，縱切橫縫后即便置人T管，拔管后多數再狹窄梗阻，將面臨更加艱難的再次手術，應果斷采取膽腸Roux-en-Y吻合手術。

2.3.2 膽管端端吻合術 適用于完全或大部橫斷新鮮損傷，缺損<1.0CM，減少膽管斷端的游離，最大限度保留膽管運，可用Kocker切開游離十二指腸及胰頭，在吻合口無張力下用4-0可吸收縫線行黏膜對黏膜的端端吻合，吻合后置T管，使其一短臂通過吻合口支撐 6-12月。該術式面臨兩大致命缺欠，吻合口張力及血運，因此，筆者認為沒有十足把握盡量避免該術式。

2.3.3 膽管空腸Roux-en-Y吻合術 適用于所有陳舊性膽管損傷和新鮮膽管損傷>1.0CM，為目前膽管損傷修復手術的金標準。如損傷位置較高，應于肝門部解剖肝門板，將損傷造成的纖維素瘢痕切除，距離瘢痕越近膽管血運越差，反之距離瘢痕越遠，越接近肝內的膽管血運越佳，各肝管斷端融合后再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，輸膽腸袢>50CM，術后吻合口置T管，留置時間不得少于6個月，最好8-12個月為宜[3]。

2.3.4 膽管十二指腸吻合術因存在一定程度的膽道“逆行感染”和“盲端綜合癥”有學術爭議。但術式操作方便，相對簡易安全，適應征選擇恰當，有較好的效果，仍有臨床應用價值。

2.4 IBDI修復手術成功的幾個因素：（1）首次修復手術的處理是否正確至關重要，直接決定術后的轉歸，術中發現IBDI應該十分珍惜修補機會，必要時請有經驗的肝膽外科專家幫助，謹慎使用膽管端端吻合術，盡量采取膽腸Roux-en-Y吻合手術。（2）膽管斷端不宜過多游離，以保證膽管壁的正常血運。（3）吻合口應足夠大且無張力，對端良好，針距均勻。（4）膽管與膽管或膽管與空腸的吻合應做到黏膜對黏膜，應用4-0可吸收線，慎用醫用膠。（5）如膽管直徑>2CM，可選擇環型吻合器，但應慎重。（6）吻合口應放置T管，時間至少6個月，8-12個為宜[3]。

醫源性膽管損傷的預后 膽管損傷后其并發癥往往比較復雜，影響醫源性膽管損傷予后的因素很多，除術者的經驗和具體的手術技術因素外，主要還有患者膽管損傷的位置、吻合口直徑、修復術前膽管擴張程度、吻合口的高度以及患者的全身情況，手術的難度和修建的次數，損傷的發生至修復的時間等。早期出現的膽漏，膽汁性腹膜炎是嚴重的并發癥之一，病情險惡，死亡率高。晚期出現的膽管狹窄和梗阻在肝膽手術中治療極為棘手，若處理不當可造成嚴重后果。全身情況較好，第一次手術效果最佳，修復次數越多，全身和局部因素越不利，療效亦越差。另外，術者的心理素質及心理狀態嚴重影響著術者對膽管損傷首次處理方法的選擇和操作技術。在醫源性膽管損傷中，術者存在兩種心態，第一是心理壓力過重，損傷發生后考慮后果問題多，甚至顯得驚慌失措，選擇處理方法多少帶有盲目性。第二是僥幸心理，忽略了膽管損傷可能發生嚴重繼發性病變，簡單化處理，這兩種心態再加上本身膽道手術經驗缺乏，從而選擇了錯誤的處理方法，給再次手術造成很大的困難。因此，我們認為膽管損傷發生后首次處理應由具有豐富膽道手術經驗的醫生主刀或會診，這樣力爭在首次手術中就處理滿意，即使不行也應為再次手術創造有利條件。

結果：膽道損傷及并發癥原因主要有人為因素、技術因素、膽道的解剖異常、局部病理因素等。結論：預防膽道損傷，提高醫生對膽道損傷的警惕性，術中解剖清楚是關鍵。

參考文獻：

[1]黃志強，膽管損傷：肝膽外科永久的議題[J].中華普通外科雜志，2001，16（6）：371-372.

[2]膽道損傷分型：Strasberg-Bismuth分型.膽管損傷的診斷和治療指南（2013版）15.

[3]黃曉強，黃志強，醫源性膽管損傷的處理[J].中國實用外科雜志，2001，21（7）：413-414.