全科醫生在社區慢病治療中的干預作用評價

孫榮芳

摘要：目的 評估社區慢性病治療過程中全科醫生的干預作用。方法 納入2021年1月～2021年6月接診的100例社區慢性病患者為研究對象，隨機分為對照組（50例，采用常規社區治療模式）和觀察組（50例，采用全科醫生治療模式），比較兩組中國版慢性病自我管理研究測量表（CDSMS）評分、慢性病患者生命質量量表（QLICD-GM）評分、慢性病知識掌握情況、指標達標率以及治療依從性。結果 （1）干預6個月后，觀察組CDSMS、QLICD-GM評分高于對照組，（P＜0.05）；（2）觀察組危險因素、健康生活、診斷標準、預防知識方面的掌握率高于對照組，各項指標達標率、治療依從性高于對照組，（P＜0.05）。結論 對社區慢性病患者采用全科醫生治療模式，能有效提高患者認知水平、自我管理能力、治療依從性，改善患者健康狀況及生存質量。

關鍵詞：全科醫生；社區；慢性病；生命質量

慢性非傳染性疾病（慢性病）包括腦血管疾病、糖尿病、肝腎疾病、心臟病等，是一種長期存在的疾病狀態，兼具病程長、起病緩、易反復發作、治愈難度大等特點[1]，易造成進行性損害器官功能，危害患者生命，加重經濟及社會負擔，現已成為影響國民健康的重要公共衛生問題[2]。現階段，社區衛生服務逐漸成為防治慢性病的主要途徑之一[3]，全科醫生的醫學綜合程度較高，主要在基層負責多發病與常見病診療及轉診、預防保健、慢性病康復等工作，能夠向社區患者提供個體化、綜合化、持續化的健康管理服務[4～5]。本研究旨在對社區慢性病治療過程中全科醫生的干預作用展開分析。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年1月～2021年6月接診的100例社區慢性病患者為研究對象，隨機分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組：男32例（64.00%），女18例（36.00%），年齡54～80歲、平均年齡（66.9±5.3）歲，初中及以下學歷29例（58.00%）、高中及專科學歷10例（20.00%）、本科及以上學歷11例（22.00%），合并心臟病16例（32.00%）、糖尿病14例（28.00%）、高血壓20例（40.00%）。觀察組：男29例（58.00%），女21例（42.00%），年齡53～82歲、平均年齡（67.1±5.0）歲，初中及以下30例（60.00%）、高中及專科10例（20.00%）、本科及以上10例（20.00%），心臟病14例（28.00%）、糖尿病14例（28.00%）、高血壓22例（44.00%）。兩組基本病例資料（文化程度、慢性病類型等）比較無顯著性差異（P＞0.05）。

納入標準：基于心電圖、血壓、血糖檢測等確診；精神系統正常；知情且接受研究方法。排除標準：原發性血液疾病者；不接受隨訪者；惡性腫瘤者；精神、認知、溝通、聽力、語言障礙者；預計生存期不足6個月者；中途退出者；無法完成問卷調查者。

1.2 方法

對照組（采用常規社區治療模式）：完善常規檢查，結合疾病類型、病情嚴重程度等實施降血脂、降血壓、降血糖、保護心功能等治療，若出現合并病癥，及時告知患者到并發癥相關科室診療，提醒患者日常鍛煉、飲食等注意事項，遵醫囑按時復診。

觀察組（采用全科醫生治療模式）。（1）組建團隊：針對慢性病類型，組建糖尿病管理小組、高血壓管理小組等，每組挑選1名組長，負責安排慢性病管理工作，組內成員接受慢性病教育培訓，且分工負責。（2）建立檔案：為每位患者建立健康檔案，收集健康狀況、基本資料、醫療需求、病情嚴重程度等資料，之后還需不斷完善治療過程、病情進展、預后等資料，以便比較治療前后數據，更好地控制作息、飲食、運動計劃，調整用藥方案。（3）知識宣教：①設置慢性病知識專欄，詳細介紹慢性病危險因素、治療手段、病因機制、防治策略、日常管理等內容，且定期更新；②邀請臨床醫師、知名專家等組織健康講座，講授慢性病防治專業知識；③電話熱線與門診相結合，提供一對一指導及咨詢服務，解答疑惑，介紹血壓計、血糖儀等儀器使用方法。（4）隨訪管理：通過上門隨訪、電話隨訪等方式掌握患者治療情況，同時要求患者每周提供1份自我監測的血壓、血糖等數據，以便醫生能依據上述數據調整運動、飲食指導及用藥等方案，提高治療方案的針對性，期間以患者耐受為宜，遵循循序漸進的原則，避免因急功近利引起患者抵觸情緒。

1.3 觀察指標

隨訪6個月，比較兩組中國版慢性病自我管理研究測量表（CDSMS）評分、慢性病患者生命質量量表（QLICD-GM）評分、慢性病知識掌握情況、指標達標率以及治療依從性。（1）CDSMS：涉及醫生溝通、運動鍛煉等內容，分值與自我管理能力呈正相關[6]；（2）QLICD-GM：涉及社會功能、軀體功能等，分值與生存質量呈正相關[7]；（3）慢性病知識掌握情況：以百分制問卷評估患者在危險因素、健康生活、診斷標準、預防知識方面的掌握程度，分值超過70分時記為“掌握”；（4）指標達標率：包括血糖、心電圖、血壓、血脂等指標達標情況；（5）治療依從性：差，經常不遵醫囑飲食、鍛煉、用藥等；良，偶爾不遵醫囑飲食、鍛煉、用藥等；優，完全遵醫囑飲食、鍛煉、用藥等。總依從率=良率+優率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0處理數據，（P＜0.05）為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組CDSMS、QLICD-GM評分比較

干預6個月后，觀察組CDSMS、QLICD-GM評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組慢性病知識掌握情況比較

觀察組危險因素、健康生活、診斷標準、預防知識方面的掌握率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組指標達標率比較

觀察組血糖、心電圖、血壓、血脂等指標達標率高于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療依從性比較

觀察組總依從率為96.00%，高于對照組的80.00%，兩組比較差異具有統計學意義，P＜0.05。見表4。

3討論

社區慢性病患者以中老年群體為主，患者記憶力減退、治療依從性差、基礎疾病多[8]，僅通過常規社區治療難以取得滿意效果。近年來的報道指出，全科醫生更有助于控制社區慢性病患者的血脂、血糖水平，提高其生理健康程度。

研究表明，全科醫生治療模式對社區慢性病治療有較好效果，觀察組CDSMS評分、慢性病知識掌握情況、治療依從性明顯優于對照組（P＜0.05）。分析原因：全科醫生是社區衛生服務的重要力量，不僅可以提高就醫便捷性，還能幫助患者節省醫療成本。通過建立全科醫生小組，實行組長負責制、分工負責制，能夠落實慢性病管理責任，增強服務意識，保障慢性病管理效果；通過建立檔案，能夠提供免費健康教育、咨詢等服務，增強患者保健意識；通過宣傳欄、一對一指導等方式，可向患者有效介紹慢性病防治方法、自我管理技巧、誘發因素等，提高慢性病知識知曉率；通過做好隨訪工作，既能動態了解患者病情變化狀態，做出針對性指導，及時調節干預方案，也能教會患者自我監測、護理，提高認知水平及依從性，增強自我管理能力。

此外，觀察組QLICD-GM評分、指標達標率高于對照組，（P＜0.05）。分析原因：全科醫生治療模式的一項重要特點是“寬”，即能夠融合臨床技術、行為、心理為一體，向不同疾病、性別、年齡的患者提供綜合性、系統性、長期性、有效性、及時性的醫療服務，加之全科醫生治療模式注重個性化、動態化病情監測，可以細化管理內容，不斷調整飲食、用藥等方案，直至達到理想的血壓、血糖控制效果，延緩患者病情進展，提高生存質量。

綜上所述，在社區慢性病治療中采用全科醫生治療模式能夠取得較好的效果，具有推廣價值。

參考文獻

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[3] 張紅葉.基于醫護組合團隊模式下的社區慢性病管理[J].中國社區醫師，2020，36（29）：188-189.

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[7] 龍勇，陳芳，羅章艷.全科醫生管理對社區老年慢性病患者疾病知曉率、自我管理能力的影響[J].保健醫學研究與實踐，2022，19（5）：15-18.

[8] 張俊華.基于社區全科醫生主導的糖尿病慢性病規范化管理對糖尿病控制達標率的影響分析[J].實用醫技雜志，2021，28（11）：1344-1347.