柴胡疏肝散加減治療肝胃不和型慢性淺表性胃炎患者的臨床療效及機制

張美穎 劉鵬 杜梅

摘要 目的：觀察柴胡疏肝散加減治療肝胃不和型慢性淺表性胃炎（CSG）患者的臨床療效，探討療效機制及其治療CSG的臨床價值。方法：選取2017年3月至2018年2月衡水市人民醫院收治的肝胃不和型CSG患者112例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組56例。2組患者均按照CSG常規方案治療，觀察組患者再以柴胡疏肝散為基礎方，辨證加減治療。2周為1個療程，2組患者均連續治療2個療程。比較2組患者治療后主要癥狀療效、胃鏡下胃黏膜改善療效、幽門螺桿菌（Hp）清除率。比較2組患者治療前后血清白細胞介素-2、6（IL-2、IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、趨化因子-1（MCP-1）、C反應蛋白（CRP）及SF-36生命質量評分變化。比較2組患者治療期間藥物不良反應發生率。結果：1）治療2個療程后，2組患者主要臨床癥狀餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛或不適、燒灼感積分均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組患者上述癥狀臨床有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。2）2組患者治療后血清IL-2、IL-6、TNF-α、MCP-1及CRP較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。3）觀察組患者治療后Hp清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;4）治療后，觀察組患者胃鏡下胃黏膜改善有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;5）2組患者治療過程中未出現嚴重不良反應，一般不良反應比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：柴胡疏肝散加減辨治可有效改善肝胃不和型CSG患者可提升Hp清除率、降低患者炎性反應及免疫相關炎性反應遞質水平，改善CSG患者臨床癥狀及生命質量，且安全。

關鍵詞 肝胃不和型;慢性淺表性胃炎;柴胡疏肝散;加減辨治;免疫功能;幽門螺桿菌;炎性反應;療效;安全性

Exploration on Clinical Efficacy and Mechanism of Modified Chaihu Shugan Powder in Chronic Superficial Gastritis with Liver-stomach Disharmony

Zhang Meiying，Liu Peng，Du Mei

Abstract Objective：To observe clinical efficacy of modified Chaihu Shugan Powder in chronic superficial gastritis（CSG）with liver-stomach disharmony，and to explore therapeutic mechanism and its clinical value in treating CSG.Methods：A total of 112 patients with liver-stomach disharmony type CSG who were treated in Hengshui People′s Hospital from March 2017 to February 2018 were selected as subjects and randomly divided into control group and observation group，with 56 cases in each group.The 2 groups of patients were treated according to conventional CSG scheme，then Chaihu Shugan powder was taken as the basic formula in the observation group to perform syndrome differentiation，modification and treatment.Two weeks was 1 course of treatment，and the 2 groups of patients were treated for 2 consecutive courses of treatment.Efficacy in main symptoms，efficacy in gastroscopic gastric mucosal improvement and clearance rate of Helicobacter pylori（HP）were compared between the 2 groups after the treatment.Changes of serum interleukin-2 and interleukin-6（IL-2 and IL-6），tumor necrosis factor-α（TNF-α），chemokine-1（MCP-1），CRP and SF-36 quality of life scores before and after the treatment were compared between the 2 groups.Rates of adverse drug reactions/toxic and side effects during the treatment were compared between the 2 groups.Results：1）After 2 courses of the treatment，the scores of main clinical symptoms such as postprandial distension and discomfort，early satiety，upper abdominal pain or discomfort，and burning sensation in the 2 groups were significantly decreased compared with those before the treatment，and those in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.After the treatment，total effective rates of the above symptoms in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.2）The serum levels of IL-2，IL-6，TNF-α，MCP-1 and CRP in the 2 groups were significantly lower than those in the control group after the treatment，and those in the observation group were lower than those in the control group.3）After the treatment，the HP clearance rate in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.4）After the treatment，the total effective rate of gastroscopic gastric mucosal improvement in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.5）There were no serious adverse reactions/toxic and side effects during the treatment in the 2 groups.There was no significant difference in general adverse reactions/toxic and side effects（P>0.05）.Conclusion：Syndrome differentiation，modification and treatment of Chaihu Shugan Powder can effectively improve the clearance rate of HP，decrease the inflammatory state of patients and the levels of immune-related inflammatory factors in CSG with liver-stomach disharmony，so as to improve the clinical symptoms and quality of life for patients with CSG.It is safe and has high clinical value.

Key Words Chronic superficial gastritis with liver-stomach disharmony; Chaihu Shugan Powder; Syndrome differentiation，modification and treatment; Immune function; Helicobacter pylori; Inflammatory state; Efficacy; Safety

中圖分類號：R289.4;R573文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.033

慢性淺表性胃炎（Chronic Superficial Gastritis，CSG）是消化系統最為常見的一種胃黏膜慢性炎性疾病。胃鏡下80%～90%的CSG患者可見胃黏膜炎性改變如充血、水腫、出血、甚至糜爛。CSG是慢性胃炎的初始階段。CSG患者通常缺乏特異性臨床癥狀，往往在心理及情緒改變、飲食狀況改變、消化道病變等情況下發病，可出現上腹疼痛、食后飽脹伴或不伴吞酸、噯氣、惡心、食欲減退等癥狀，臨床也有部分的患者無癥狀及體征。CSG遷延難愈、復發率極高，病情發展可導致萎縮性胃炎，甚至胃癌。CSG患者較為明顯的臨床癥狀帶給患者痛苦的體驗，嚴重影響患者的生活、工作、學習。臨床數據顯示，CSG患者中超過80%的患者有程度不同的抑郁、焦慮情緒，嚴重影響患者的生命質量[1]。目前臨床對CSG的病因機制研究結果顯示，幽門螺桿菌（Hp）感染、膽汁反流、免疫因素、精神心理因素等均為CSG的病因。西藥在治療CSG患者時重點從現有發病機制出發結合實驗室檢查結果選擇針對癥狀及病因的治療方案。但由于CSG受日常飲食、情緒心理影響較大，病情易反復，且部分患者的病因并不明確，使得西藥治療療效并不穩定和徹底[2]。近年來中醫藥在治療CSG方面取得較大進展，從整體、系統角度出發，根據不同患者的中醫證型選擇相應的中醫藥治療方案，獲得較為理想的治療效果。CSG屬中醫“胃痞”“胃脘痛”范疇，病因復雜，外感六淫、飲食傷胃、情志不遂、脾胃虛弱等均經臨床證實為此類疾病的病因和發病機制[3]。肝胃不和型是CSG中最為常見的中醫證型，約占到整個中醫證型分類的50%。本研究采用柴胡疏肝散加減治療肝胃不和型CSG患者，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年2月來衡水市人民醫院治療的肝胃不和型CSG患者112例。隨機分為對照組和觀察組，每組56例。2組患者性別、年齡、體質量、體質量指數、病程、中醫兼證證型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經過本院倫理委員會批準（倫理審批號：39203921）。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：符合《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》中對CSG的診斷標準[4]：臨床癥狀：患者無規律出現上腹部疼痛、脹痛或不適、早飽、胃部燒灼感;伴或不伴食欲不振、吞酸暖氣、惡心等;多無明顯體征，部分患者會出現不定時的上腹輕壓痛。3個月內胃鏡下胃黏膜有點、片狀或條狀紅斑、黏膜粗糙，或黏膜彌漫性充血、水腫、滲出等，伴或不伴隆起糜爛、出血、膽汁反流等征象;胃黏膜病理檢查：以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主。

中醫診斷及分型標準：確診為CSG后，由高年資消化科中醫師參照《慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見（2009，深圳）》[5]及《中醫病癥診斷療效標準》[6]中胃脘痛、胃痞的診斷及辨證分型標準對患者進行中醫診斷分型。胃脘痛診斷標準：胃脘部疼痛，常伴痞悶或脹滿、噯氣、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥。情志不舒、飲食不節、勞累、受寒等為誘發因素。胃痞診斷標準：胃脘部脹滿、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹。肝胃不和證：主癥：胃脘脹痛;痞塞不舒，情緒不遂時易加重或復發。次癥：兩脅脹滿;納少泛惡;心煩易怒，善嘆息;舌淡紅，苔薄白，脈弦。主癥必備，次癥2項以上即可確診。

1.3 納入標準

1）年齡18～65歲;2）入組前1個

月未服用其他治療CSG藥物及免疫、抗感染藥物;3）符合西醫CSG診斷標準及中醫胃痞、胃痛診斷及肝胃不和型分型標準;4）信任并接受中醫藥治療，無多種藥物過敏史;5）患者了解研究方案，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1）確診為萎縮性胃炎或胃黏膜有重度異常增生或惡變者;2）合并消化性潰瘍患者;3）合并有其他身心類疾病、免疫系統缺陷、感染性疾病者;4）合并嚴重心、肝、肺、腎、泌尿系統、血液系統疾病者;5）符合手術治療指征者;6）哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 治療方法

2組患者均按照CSG常規方案治療?；颊呷虢M后均予以健康宣教，讓患者理解生活飲食習慣、情緒、心理狀態等對疾病的影響，指導患者制定飲食規劃，禁煙酒、食清淡、忌辛辣生冷油膩、濃茶、咖啡、巧克力、甜食等，規律進餐，勿過飽;平和心情，勞逸結合，適當運動。藥物方案：多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10910003），餐前30 min口服，10 mg/次，早晚各1次，聯合奧美拉唑腸溶片（北京太洋藥業股份有限公司，國藥準字H19990114）治療，餐前30 min口服，20 mg/次，早晚各1次。觀察組患者再予以胡疏肝散為基礎方，辨證加減治療。柴胡疏肝散組方：柴胡、陳皮各6 g、川芎、芍藥、枳殼、香附各5 g，炙甘草3 g。隨證加減：兼肝胃氣滯者加用郁金、木香、白芍、青皮各10 g，兼脾胃濕熱者加澤瀉15 g，佩蘭20 g，竹茹15 g，兼寒熱錯雜者加用曬砂仁、木香、半夏、茯苓各10 g，兼瘀血者加丹參15 g，反酸者加瓦楞子15 g。上述方劑，水煎服，200 mL，早晚各1次，每日1劑。本研究的中藥藥液由本院中藥房煎煮。連續治療2周為1個療程，均連續治療2個療程。

1.6 觀察指標

比較2組患者治療后主要癥狀療效、胃鏡下胃黏膜改善療效、幽門螺桿菌（Hp）清除率。比較2組患者治療前后血清白細胞介素-2、6（IL-2、IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、趨化因子-1（MCP-1）、C反應蛋白（CRP）及SF-36生命質量評分變化。比較2組患者治療期間藥物不良反應發生率。

血清炎性反應遞質檢測：患者入組后治療前、治療后，采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯免疫法檢測血清IL-2、IL-6、TNF-α。試劑盒購自深圳晶美生物制劑公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。CRP采用西門子BN-II特種蛋白分析儀測定，采用免疫組化S-P三步法測定MCP-1。

SF-36生命質量評分：患者治療前后，由同1位經過培訓的醫師采用漢化版SF-36量表對患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康共8個項目進行測評并比較。

Hp清除率檢測：患者入組未治療前、治療后，采用13C呼氣實驗檢測幽門螺桿菌現癥感染情況，dpm≥196判為陽性。計算治療前后Hp清除率。

藥物不良反應監測收集：治療過程中指導患者觀察藥物不良反應，每月監測1次血常規、肝功、腎功，綜合判定是否出現藥物不良反應。

1.7 療效判定標準

中醫證候積分及療效判定：參照《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》《中藥新藥臨床研究指南》制定CSG中醫癥狀積分標準及療效標準：有同一位經驗豐富的老中醫分別于治療前后，對患者胃脘痞滿、胃脘痛、燒灼感、反酸噯氣、惡心嘔吐、疲倦乏力癥狀，采用輕、中、重分級，分別賦以1～3分。根據治療前后的積分變化，計算中醫癥狀積分變化率：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：治療后癥狀完全消失;顯效：積分變化率≥80%;有效：證候積分減少50%～80%，無效：證候積分減少率<50%。治療有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

胃鏡下胃黏膜改善療效：由同一位經驗豐富的胃鏡檢查人員對患者治療前后胃黏膜病理狀況進行檢查，評判定臨床療效：痊愈：胃鏡復查黏膜病變明顯好轉達Ⅰ級或活動性炎性反應消失;慢性癥減輕2度以上或消失;顯效：胃鏡復查黏膜病變好轉，炎性反應減輕2度;有效：胃鏡和活檢胃黏膜病變范圍縮小范圍>50%，炎性反應減輕Ⅰ度;無效：達不到上述有效標準或惡化者。臨床有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件分析所得數據，計數資料用百分率表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者癥狀積分和癥狀療效比較 治療2個療程后，2組患者主要臨床癥狀胃脘痞滿、胃脘痛、燒灼感、反酸噯氣、惡心嘔吐、疲倦乏力積分均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組患者上述癥狀治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、表3。

2.2 2組患者IL-2、IL-6、TNF-α、MCP-1、CRP比較2組患者治療后血清IL-2、IL-6、TNF-α、MCP-1及CRP較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.3 2組患者Hp清除率、胃鏡下黏膜療效率比較 觀察組患者治療后Hp清除率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者胃鏡下胃黏膜改善有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5、表6。

2.4 2組患者不良反應比較 2組患者治療過程中未出現嚴重不良反應，一般不良反應比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

CSG患病人數眾多，病因復雜，根治難度大。目前已明確CSG與Hp感染、情緒、心理、環境、細胞因子、自身免疫平衡破壞等關系密切[7-8]。西醫的治療原則以糾正偏離的指標達到糾正疾病的目的，CSG復雜的病因，使得西醫在治療CSG患者時難以統籌所有病因，若采用多藥聯用則增加了藥物不良反應發生率，因此西醫藥在治療CSG患者并無優勢。中醫藥在分析病情制定治療方案時以整體、系統為基礎，以八鋼辨證為原則，分析疾病源頭病因、牽連臟器、病情可能發展方向，再以“寒者熱之，熱者寒之”;“虛則補之”;“實則瀉之”;“堅者削之”;“留者攻之，燥者濡之”;“散者收之”等基本原則制定處方[9]，達到標本兼治、徹底改善病源、切斷病機而治療疾病的目的。中醫將CSG患者歸于“脘痛”“痞滿”“呃逆”“噯氣”“吞酸”“嘔吐”等范疇。自古以來，各類古典醫籍對胃痛、痞滿等疾病的癥狀、證候、病因機制、治療原則皆有描述記載[10-11]，總結了一套完整的辨治原則。中醫對CSG病機進行了大量的描述，《素問·舉痛論》中論述的“寒氣客于腸胃間…膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛而嘔”[12]?！鹅`樞·百病始生》日：“喜怒不節則傷臟，臟傷則病起于陰也”。《素問·舉痛論》日：“思傷脾，則氣結矣;愁憂者，氣閉塞而不行;怒傷肝，怒則氣逆，故氣上矣”?！端貑枴ゐ糇C》所說：“飲食自倍，腸胃乃傷”王綸《明醫雜著》云：蟣睢飲食不節，起居不時，損傷脾胃，胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱損，納化皆難，元氣斯弱，百邪易侵而飽悶，痞積等證作也”。這些分析為臨床所認同[13-14]。上述中醫病機分析總結為：肝、脾、胃為胃脘痛的病位[15]。中醫體系里，肝脾胃均屬中焦，中焦為主要的如漚臟器，故肝胃病理亦相連。胃主通降，脾主運化，肝主疏泄，三者功能互為因果，互相促進。而一旦其中之一異常，必然牽連其他。《素問》云“脾不能行氣于脾胃，結而不散，則為痞”?！额愖C治裁》中曰“暴怒傷肝，氣逆而痞”[16]。肝失疏泄，則出現“肝木乘脾（胃）土”的病理狀況。因此臨床上常見“肝胃同病”的現象。采用現代統計手段對中醫體系在胃脘、胃痛疾病的中醫證候分布來看，肝胃不和型胃脘、胃痛占據50%的證型[17]。治療原則為疏肝理氣為基礎。

本研究采用柴胡疏肝散加減輔助西藥治療肝胃不和型CSG患者，結果顯示，其在減輕患者臨床癥狀積分、降低患者血清IL-2、IL-6、TNF-α、MCP-1、CRP水平方面優勢明顯，提升了患者的健康水平。柴胡疏肝散源自《醫學統旨》，功效為疏肝解郁，行氣止痛。方中君藥柴胡是經典的疏肝解郁中藥，輔以香附、川芎一則疏肝解郁，一則行血活血，增君藥疏肝解郁、行氣止痛之功，為臣藥[18]。陳皮、枳殼理氣行滯;芍藥、甘草養血柔肝，緩急止痛，為佐藥。甘草兼調諸藥，亦為使藥之用。諸藥相合，共奏疏肝行氣，活血止痛之功[19]。條達肝氣、暢通血脈，調和營為，痛止而寒熱除[20]。而現代病理研究顯示，IL-2、IL-6、TNF-α、MCP-1、CRP等指標的異常與CSG的發生發展關系密切。因此，柴胡疏肝散加減治療CSG患者的作用機制可能與柴胡疏肝散中的中藥成分綜合了殺菌、活血、提高免疫力的藥理作用有關。

綜上所述，柴胡疏肝散加減辨治可有效改善肝胃不和型CSG患者可提升Hp清除率、降低患者炎性反應及免疫相關炎性反應遞質水平，從而達到改善CSG患者臨床癥狀及生命質量的目標，且安全，具有較高的臨床價值。

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（2018-12-31收稿 責任編輯：楊覺雄）

基金項目：河北省衡水市科技局課題項目（10029A）作者簡介：張美穎（1986.11—），女，碩士，醫師，研究方向：內科疾病的中西醫結合治療，E-mail：297115843@qq.com