肩三針配合康復訓練治療肩手綜合征隨機對照研究

劉耀劍 趙文瑾

基金項目：湖北省衛計委2015-2016年度科研項目立項（WJ2015MB169）作者簡介：劉耀劍（1972.06—），男，研究生，主治醫師，研究方向：腦血管疾病的中醫康復，E-mail：1626098306@qq.com通信作者：趙文瑾（1971.11—），男，研究生，主治醫師，研究方向：腦血管疾病的中醫康復，E-mail：149895221@qq.com

摘要 目的：隨機對照觀察肩三針配合康復訓練治療肩手綜合征臨床療效，探討臨床價值，以期豐富肩手綜合征的治療方案。方法：選取2016年1月至2017年12月黃石市第四醫院收治的肩手綜合征急性期患者82例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數字隨機表法分為對照組和觀察組，每組41例。2組患者均予以神經營養、個性化控糖降脂降壓治療，及運動療法和作業療法等康復訓練，觀察組在此基礎上再以肩三方案可有效提高急性期肩手綜合征患者病情康復質量，提升臨床癥狀改善效率，提升臨床療效，針為主穴配合對癥穴位進行針刺治療，1次/d，每周連續治療6 d停1 d。2組患者均連續治療8周為1個療程。觀察2組患者治療前、后肩痛視覺模擬評分（VAS）、上肢動作研究量表（ARAT）、上肢關節活動度Fugl-Meyer評分（FMA）、中國臨床神經功能缺損程度評分標準（CSS）評分及血清炎性反應因子變化，并行治療前后比較、組間比較;每周對患者肩痛、活動受限、手腕紅腫熱痛癥狀、手指屈曲受限狀況進行測評，統計2組患者上述臨床癥狀改善時間。完成治療后綜合評價2組患者臨床療效并比較。結果：1）治療8周后，2組患者肩痛VAS評分、CSS評分均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;2）治療后2組患者血清炎性反應因子IL-2、IL-6、TNF-α均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;3）完成治療后，2組患者ARAT評分、FMA評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;4）觀察組患者肩痛、活動受限、手腕紅腫熱痛癥狀、手指屈曲受限臨床癥狀改善時間明顯較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）;5）完成治療后，觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：肩三針配合康復訓練可后效改善患者機體炎性反應狀態，促進患者臨床癥狀改善效率，提高資料效果，具有較高臨床價值。

關鍵詞 腦卒中;肩手綜合征;針刺;肩三針;運動療法訓練;作業療法訓練;炎性反應狀態;臨床療效

A Randomized Controlled Trial of Shoulder Three Needles Combined with Rehabilitation Training for Shoulder Hand Syndrome

Liu Yaojian，Zhao Wenjin

Abstract Objective：To observe the clinical effects of three needles of shoulder combined with rehabilitation training on shoulder-hand syndrome and to explore its clinical value in order to enrich the treatment of shoulder-hand syndrome.Methods：From January 2016 to December 2017，82 patients with acute shoulder-hand syndrome in the Fourth Hospital of Huangshi City were selected as the research object.According to the order of visiting，they were divided into a control group and an observation group，with 41 cases in each group.Patients in both groups were given rehabilitation training such as neuronutrition，individualized glucose control and lipid lowering therapy，exercise therapy and occupational therapy.In the observation group，on the basis of this，shoulder three schemes can effectively improve the rehabilitation quality of patients with acute shoulder-hand syndrome，improve the efficiency of clinical symptoms，enhance the clinical efficacy，and acupuncture as the main acupoint.Acupuncture at symptomatic points was given once a day for 6 days a week.2 groups of patients were treated for 8 weeks for a course of treatment.Visual analogue score（VAS），upper extremity action research scale（ARAT），upper extremity joint activity Fugl-Meyer score（FMA），Chinese clinical neurological deficit score（CSS）score and serum inflammatory factors were observed before and after treatment，and were compared before and after treatment and between groups.The symptoms of shoulder pain，limited movement，wrist swelling，fever and pain，and limited flexion of fingers were evaluated，and the improvement time of the above symptoms was counted.After completion of treatment，the clinical efficacy of the 2 groups was evaluated and compared.Results：1）After 8 weeks of treatment，the VAS score and CSS score of shoulder pain in both groups were significantly decreased than those before treatment，and the observation group was lower than the control group（P<0.05）.2）After treatment，the serum inflammatory factors IL-2，IL-6 and TNF-α in the 2 groups were significantly decreased than before treatment，and the observation group was lower than the control group（P<0.05）.3）After treatment，the ARAT score and FMA score of the 2 groups were increased than those before treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）.4）The clinical symptoms of shoulder pain， limited movement， redness and swelling of wrist and limited finger flexion were significantly shorter in the observation group（P<0.05）.5）After the completion of treatment，the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Shoulder three needles combined with rehabilitation training can improve the inflammation of patients，promote the improvement of clinical symptoms，improve the data effect，and has high clinical value.

Key Words Stroke; Shoulder-hand syndrome; Acupuncture; Shoulder three needles; Exercise therapy training; Occupational therapy training; Inflammatory state; Clinical effect

中圖分類號：R246.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.053

腦卒中是中老年常見腦血管病，中醫稱腦卒中為中風，發病驟然，因腦血管缺血或者出血導致腦部出現不同程度和時長的缺血缺氧，對腦組織和神經造成不同程度的損害，成功救治后患者較易出現神經損害相關的并發癥，肩手綜合征即為其中一種常見并發癥，發病率約在15%左右。其一般在中風后1～3個月內發病，部分患者可在中風后較短時間內出現肩手綜合征。中風后肩手綜合征患者根據發病階段分為急性期（Ⅰ期）、營養障礙期（Ⅱ期）、萎縮期（Ⅲ期）。急性期患者病情若得不到有效控制，則手肌群萎縮速度和程度將大大加快，導致手指關節活動能力快速下降，致手指關節完全攣縮，失去正常生活能力，給患者及家人身心健康造成嚴重影響[1]。目前對于中風后肩手綜合征的發病機制研究尚無定論。西醫治療的基本原則為根據發病機制制定治療原則，因此目前西醫在治療方案方面沒有明確的規范，而以患者癥狀及實驗檢查結果進行個性化對癥綜合治療為基本原則，但臨床治療效果因患者的個體差異并不穩定。中醫對機體認知中的整體觀、系統論在治療復雜疾病方面頗有建樹，在神經系統疾病治療中，針灸作為梳理經絡的重要手段發揮重要作用[2-3]。本院近年來采用肩三針配合康復訓練治療中風后肩手綜合征取得較好臨床療效。研究采用隨機對照方案觀察肩三針配合康復訓練治療中風后肩手綜合征的臨床療效，以驗證該治療方案的科學性，為進一步規范該治療方案提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月黃石市第四醫院收治的肩手綜合征急性期患者82例作為研究對象，按照就診順序編號，采用數字隨機表法分為對照組和觀察組，每組41例。2組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經過本院倫理委員會批準（倫理審批號：2938203）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014年版）》[4]及《中國腦出血診治指南2014》[5]中對急性腦梗死或腦出血診斷標準，符合《腦卒中的康復評定與治療》[6]中對肩手綜合征的診斷標準：腦卒中后1～3個月內發生單側肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升、手指屈曲受限;活動受限伴同側手及相關關節出現紅、腫、熱、痛、血流增加等。手指多呈伸展位，被動屈曲致劇痛，X線下手及肩部或可見局部骨質脫鈣。

1.2.2 中醫診斷及分型標準 西醫確診為卒中后急性期肩手綜合征后，由同一位經驗豐富的中醫師參照《中醫病癥診斷療效標準》[7]、《中風后肩痛（肩手綜合征）中醫診療方案（2017年版）》[8]中中風的診斷及辨證分型標準對患者進行中風中醫診斷分型。中醫中風診斷標準：發病急驟，病情漸進發展，病后出現半身不遂，口舌歪斜，舌強言襄，偏身麻木，甚則神志恍惚、迷蒙、神昏、昏憒等主癥。血壓、神經系統、腦脊液及血常規、眼底檢查異常。卒中后出現肩手痛。中風后肩痛中醫分型：痰瘀阻絡證：患者常出現頭暈目眩，痰多且黏，舌暗淡胎薄白，脈弦滑。.痰熱腑實證：頭痛目眩、腹脹便秘，咯痰且多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑;氣虛血瘀證：上肢不利，口眼歪斜，言語蹇澀，面無華，氣短乏力，自汗出、心悸便溏，手足腫脹，舌暗淡胎白膩，脈沉細;風火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，尿赤便干，舌紅絳、苔黃膩，脈弦數;陰虛風動證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀、肢體麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅、胎少甚或無，體瘦，脈弦細數。

1.3 納入標準 1）年齡18～65歲;2）均為本院確診的腦卒中患者，符合肩手綜合征西醫中醫診斷標準并為急性期;3）信任中醫藥并愿意配合相關研究工作;4）無多種藥物過敏史、暈針史;5）患者了解參加此次研究利弊，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并有其他肩關節疾病如肩周炎、網球肘、頸椎病、類風濕關節炎等影響肩關節功能疾病者;2）合并全身其他部位感染性疾病或外傷及周圍血管病者;3）先天上肢殘疾，肩手功能障礙者;4）嚴重呼吸系統、消化系統、血液系統、泌尿系統、神經系統疾病者;5）認知功能異常無法理解并配合完成相關量表測評工作者;6）哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 脫落與剔除標準 1）受試者無法完成既定治療方案;2）治療期間出現嚴重不良事件、并發癥和特殊生理變化，無法繼續參與方案研究者;3）因非治療原因致療程未結束患者退出試驗、失訪或死亡者;4）隨訪資料不完整者。

1.6 治療方法

2組患者均予以神經營養、個性化控糖降脂降壓治療，采用運動療法和作業療法等康復訓練，觀察組在此基礎上再以肩三針為主穴配合對癥穴位進行電針治療，1次/d，每周連續治療6 d后停1 d。2組患者均連續治療8周為1個療程。

1.6.1 基礎治療 針對患者個體情況，采用神經營養藥物如胞磷膽堿鈉注射液（廣東三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H19999327）、二甲雙胍（成都恒瑞制藥有限公司，國藥準字H20080697）、阿托伐他汀鈣（山德士（中國）制藥有限公司，國藥準字J20130172）進行治療，常規選擇物理因子如超短波治療，采用無熱量或微熱量治療10 min，肢體氣壓治療：根據患者承受能力設置壓力，30 min/次、冷療：冰袋放置于患者紅腫熱痛患處15 min，推拿治療：對肩部痛點位置穴位進行揉、點、撥、扌袞等治療。

1.6.2 康復訓練 采用神經松動術（松-緊拉伸法）、關節松動（有節律振動關節）等基礎康復治療，再予以上肢功能懸鏈：采用滾筒訓練、推磨沙板訓練對上肢關節進行訓練，維持或促進關節活動度;通過控球訓練、空間定位放置訓練促進上肢的控制力，對肌腹進行加壓、反射性抑制模式訓練促進肌張力正常。根據患者情況采用循序漸進、逐漸加量加強的方式進行康復訓練，20 min/次，1次/d。

1.6.3 肩三針電針治療 安排患者健側處臥位，選擇患者上肢肩前、肩髃、肩髎穴位為主穴，根據患者疼痛位置選擇相應配穴，痛點位于肩前側則加手三里、合谷穴位;痛點位于肩后側則加后溪、天宗穴位;痛點位于肩內側則加用曲澤、尺澤;痛點位于肩外側則加外關穴。采用低電針治療儀，若患者疼痛難忍選擇密波檔位，重癥水腫者選擇疏密波檔位，根據患者感受調節刺激強度，應確?；颊吣芨惺艿诫娽槾碳ぃ?0 min/次，1次/d。

1.7 觀察指標觀察2組患者治療前、后肩痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、上肢動作研究量表（Action Research Arm Test，ARAT）、上肢關節活動度Fugl-Meyer評分（Fugl-MeyerAssessment，FMA）、中國臨床神經功能缺損程度評分標準（China Stroke Scale，CSS）評分及血清炎性反應因子（IL-2、IL-6、TNF-α）變化，并行治療前后比較、組間比較;每周對患者肩痛、活動受限、手腕紅腫熱痛癥狀、手指屈曲受限狀況進行測評，統計2組患者上述臨床癥狀改善時間。完成治療后綜合評價2組患者臨床療效并比較。

1.7.1 肩痛VAS評分 患者治療前后由經過培訓的同一名醫師對患者進行肩痛評分，采用數字模擬評分法，患者根據自身肩痛感受選擇0～10相應的數字，即為患者疼痛程度得分，得分越高說明疼痛程度越嚴重。

1.7.2 ARAT評分 患者治療前后由經過培訓的同一名醫師對患者進行上肢動作測評，對患者抓、握、捏、粗大動作4各項目共19個條目進行測評，采用LINK計分法，根據患者活動能力分別賦以0～3分，得分越高說明上肢動作能力越強。

1.7.3 CSS評分 患者治療前后由經過培訓的同一名醫師對患者進行CSS評分，對患者的意識、水平凝視功能、言語、面癱、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力進行測評，最高得分45分，最低0分，得分越高，說明神經缺損越嚴重。

1.7.4 上肢活動度Fugl-Meye評分 采用簡明肢體活動量表中的上肢部分測評條目對上肢活動度進行測評，得分越高說明上肢活動度越好。

1.7.5 血清炎性反應因子檢測 患者入組后、完成治療后，采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯免疫法檢測血清IL-2、IL-6、TNF-α。嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.7.6 肩痛、活動受限、手腕紅腫熱痛癥狀、手指屈曲受限癥狀改善時間 患者主治醫師每周對患者進行一次臨床癥狀測評，根據測評結果判斷臨床癥狀是否改善，若測評結果達到中醫癥狀積分中的輕癥標準則判定為改善，記錄判斷改善時的時間為癥狀改善時間。

1.7.7 臨床療效判斷 完成治療后，由同一位醫師對患者臨床療效進行判斷，治愈：癥狀及體征消失，基本能獨立生活;好轉：癥狀及體征好轉，能扶杖行動，或基本生活能自理。未愈：癥狀及體征無變化?？傆行?治愈率+好轉率。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，進行t檢驗;計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 完成治療后，觀察組患者臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者臨床癥狀改善時間比較 觀察組患者肩痛、活動受限、手腕紅腫熱痛癥狀、手指屈曲受限臨床癥狀改善時間明顯較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后VAS、CSS評分、ARAT評分、FMA評分比較 治療8周后，2組患者肩痛VAS評分、CSS評分均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），ARAT評分、FMA評分均較治療前提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后血清炎性反應因子比較 治療后2組患者血清炎性反應因子（IL-2、IL-6、TNF-α）均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

腦卒中致死率、致殘率高，我國目前每年新發腦卒中數量約為200萬，其中超過70%的患者完成治療后出現不同類型、程度的殘疾而失去獨立自主生活能力，給患者、家庭成員及社會造成沉重負擔。腦卒中后早期對患者實施康復措施及治療，可降低患者并發癥率，但目前我國實施腦卒中三級康復制度，一級康復在病發后2周進行，實施主體為醫院，系統規范的一級康復需要醫院具備足夠的場地、設備設施、醫技人員，目前我國具腦卒中后具備系統康復條件的醫院較少，且費用昂貴，患者承擔方面也存在較大難度[9]。這些因素導致腦卒中后患者復發和并發癥率較高。我國腦卒中患者卒中后并發肩手綜合征率較高，肩手綜合征患者的上肢運動、感覺神經缺損，患者出現疼痛、皮膚紅腫熱痛、運動功能障礙等嚴重影響患者生活能力和生命質量的癥狀[10]。臨床循證醫學證實，降低腦卒中致殘率最為關鍵的方法是系統綜合的康復措施。其中有效的康復訓練及針對性的神經恢復是最為主要的措施。西醫治療神經缺損的方法主要為神經營養藥物、交感神經阻滯、局部激素封閉治療，但臨床療效并不穩定[11]?？赡苁菍缡志C合征的發病機制尚未完全明確有關。易化性神經性炎性反應;植物神經功能紊亂以及中樞神經系統的神經重塑是肩手綜合征患者的主要病理變化[12-13]。因此辦研究對患者的血清炎性反應因子作為治療觀察指標之一。

中醫的經絡學說及由此派生的針灸治療方法對神經缺損類疾病有較好的治療效果，得到臨床廣泛認同。肩三針是針灸治療肩部疾病最為重要的穴位。其為肩前穴、肩髃穴與肩髎穴的合稱[14]。古典醫籍中對肩髃穴的位置論述存在一定的差異，《針灸甲乙經》中記為“在肩端兩骨間”;而《千金要方·諸風》中記載為“在兩肩頭正中”;《循經考穴編》記載為“膊骨端上兩骨罅間，舉臂平肩陷中（一云當微前些）”[15-16]?，F今通過考證認為肩髃穴位于手陽明經與陽蹺脈交會處。對于辨證進針古醫籍中記載為：肩中熱、肩冷，指痹臂痛，偏風，半身不遂，熱風癮疹，手臂攣痛，臂細無力，筋骨酸疼，風濕搏于兩肩，四肢熱。肩髎穴屬手少陽三焦經，位于肩后三角肌上部，肩峰后下方，舉臂外展時呈凹陷處。該穴位主治肩重不舉、臂痛、中風偏癱。肩前穴屬經外奇穴，位于肩部，正坐垂臂，當腋前皺臂頂端與肩髃穴連線的中點[17]。主治肩臂痛、臂不能舉。

本研究采用基礎治療+肩三針+康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征患者，與采用基礎治療+康復訓練治療的患者比較，更為有效地改善患者臨床癥狀，降低血清炎性反應因子水平，提升患者上肢功能，縮短患者臨床癥狀改善時間。治療方案中采用電針治療儀器，以肩三針為主穴，辨證配以手三里、合谷、后溪、天宗、曲澤、尺澤、外關等穴位，此穴位配伍與西醫對兼部肌肉與韌帶的節點解剖位置不謀而合[18]，通過對上述穴位的刺激，激活肌肉細胞、疏通經絡、通暢氣血，促進血液循環，維持肩關節穩定，緩解肌肉緊張，恢復整個肩部關節活力，達到消炎鎮痛的治療效果[19]。

綜上所述，肩三針配合康復訓練可后效改善患者機體炎性反應狀態，促進患者臨床癥狀改善效率，提高治療效果，具有較高臨床價值。

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（2018-10-30收稿 責任編輯：楊陽）