帕瑞昔布鈉、地佐辛用于PPH手術超前鎮痛效果觀察

尚曉峰 常倩倩 馮健

基金項目：天水市科技支撐計劃項目“預防性鎮痛在PPH患者圍手術期的臨床研究”（項目編號：2018-SHFZKJK-1315）

作者簡介：尚曉峰，男，甘肅定西人，1987-，漢族，本科學歷，主治醫師，研究方向：產科麻醉與新生兒復蘇急救，肌松藥臨床應用。

通信作者：馮健，男，甘肅天水人，1969-，漢族，副主任醫師，研究方向：疑難重癥患者臨床麻醉，疼痛診療及麻醉藥理學臨床中應用。

摘要：目的? 探討帕瑞昔布鈉、地佐辛對PPH手術患者超前鎮痛對術后疼痛治療的臨床影響。方法? 選取60例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行PPH手術的患者。根據隨機數字表法將患者分為帕瑞昔布鈉組、地佐辛組和對照組，每組20例。采用視覺模擬評分法（VAS）和布魯格曼舒適度評分（BCS）標準對3組患者術后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）的疼痛情況、舒適性進行評分，并對3組患者術后追加鎮痛藥使用情況及藥物相關不良反應發生情況進行比較。結果? 帕瑞昔布鈉組患者術后追加鎮痛的例數少于地佐辛組及對照組，地佐辛組患者的術后追加鎮痛例數少于對照組，差異均有統計學意義;術后T1、T2、T3、T4時點，帕瑞昔布鈉組、地佐辛組患者的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義;術后T1、T2、T3、T4時點，帕瑞昔布鈉組患者的VAS評分低于地佐辛組，差異均有統計學意義;帕瑞昔布鈉組患者的惡心嘔吐（5% vs 15%）、頭暈（0 vs 20%）發生率低于地佐辛組，差異均有統計學意義。結論? 帕瑞昔布鈉較地佐辛超前鎮痛對PPH患者的術后鎮痛效果更確切、完善，且不良反應發生更少。

關鍵詞：超前鎮痛;地佐辛;帕瑞昔布鈉;PPH手術

中圖分類號： R614? ? ? 文獻標志碼：A

痔病手術治療時但傳統手術創傷大、術后劇烈疼痛，術后不良反應較高，對肛管精細控便功能影響大[1-2]。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）是由longo等于1998年提出的首先用于治療內痔的方法，具有操作簡單、安全、有效、術程短、術后恢復快的優點[3]。直腸肛管神經血管豐富，手術治療后肛門部位常伴有劇烈疼痛，極易導致術后排便困難、尿潴留等并發癥，嚴重時可導致心血管疾病發生，嚴重影響患者的生活質量。因此，尋找一種有效的術后鎮痛方式具有重要意義。超前鎮痛是在傷害性刺激作用機體之前采取的一種防止中樞及外周神經系統敏化，用以防止或減輕術后疼痛，減少鎮痛藥物用量鎮痛方法[4]。非甾體類抗炎藥物、阿片類鎮痛藥物等為臨床常用的靜脈鎮痛藥物。帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體類抗炎藥物，研究表明其在內痔切除術后具有良好的鎮痛效果[5]。地佐辛是一種強效鎮痛藥物，與傳統的阿片類藥相比不良反應發生率較低，而且無成癮性，適合用于術后鎮痛[6]。本研究對帕瑞昔布鈉、地佐辛超前鎮痛對PPH手術混合痔患者的影響進行探討，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年7月至2019年2月于本院擇期行PPH手術的混合痔患者60例。納入標準：（1）年齡20-60歲;（2）美國麻醉協會（ASA）分級為1-2級;（3）術前肝腎功能及凝血功能正常;（4）無缺血性心臟病史;（5）無潰瘍病史;（6）近期未服用過NSAIDS或阿片類藥物。排除標準：（1）參與其他研究;（2）有麻醉禁忌證;（3）有糖尿病、尿潴留等疾病史。根據隨機數字表法將患者分為帕瑞昔布組、地佐辛組和對照組，每組20例。3組患者的性別、年齡、體質量等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2? 方法

患者進入手術時候，常規檢測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。帕瑞昔布組患者于手術開始前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，手術結束后12 h靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。地佐辛組患者手術開始前15 min靜脈注射地佐辛5 mg，手術結束后12 h靜脈注射地佐辛5 mg。對照組組患者手術開始前15 min靜脈注射生理鹽水2 ml，手術結束后12 h靜脈注射生理鹽水2 ml。所有患者采用鞍麻，坐位麻醉，蛛網膜下腔穿刺針穿刺針尖朝下，蛛網膜下腔注射藥物0.5%重比重布比卡因7.5mg，坐待15 min，待平面固定后取截石位行吻合器痔上黏膜環切術。

1.3? 觀察指標和評價標準

觀察并比較3組患者術前及術后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）的疼痛情況及舒適性，同時記錄術后追加鎮痛藥物使用情況及藥物相關不良反應發生情況。

采用視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分法[7]對3組患者術前及術后不同時間點的疼痛情況進行評分，評分越高表示患者的疼痛程度越嚴重。采用布魯格曼舒適度評分（Bruugrmann confort scale，BCS）標準[8]對兩組患者術中和術后不同時間點的舒適性進行評價，采用5級級評分法，0分為持續疼痛，l分為安靜時無痛，但深呼吸級咳嗽是伴有嚴重疼痛，2分為深呼吸或翻身時疼痛，其它時間無痛，3分為深呼吸時亦無痛，4級為咳嗽時亦無痛。

1.4? 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（?x?±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析;計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 3組患者術后不同時點VAS評分和術后追加鎮痛情況的比較

術后4、8、12、24 h時，帕瑞昔布鈉組和地佐辛組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后4、8、12、24 h時，帕瑞昔布鈉組患者的VAS評分均低于地佐辛組，差異均有統計學意義（P<0.05）;帕瑞昔布鈉組患者術后追加鎮痛的例數少于地佐辛組及對照組，地佐辛組患者的術后追加鎮痛例數少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表2

2.2? 3組患者術后不同時點BCS評分的比較

術后4 h、8 h、12 h、24 h時，帕瑞昔布鈉組和地佐辛組患者的BCS評分均高于對照組，而帕瑞昔布鈉組BCS評分高于地佐辛組，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.3? 3組患者術后不良反應發生情況比較

術后，3組患者均出現惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應。帕瑞昔布鈉組患者中有4例（20%）患者出現不良反應，地佐辛組有8例（40%）患者發生不良反應，對照組患者有5例（25%）患者發生不良反應，地佐辛組患者的總不良反應發生率高于帕瑞昔布鈉組和對照組，但差異均無統計學意義（χ2=1.905、1.026，P>0.05）;其中帕瑞昔布鈉組患者的惡心嘔吐（5% vs 15%）、頭暈（0 vs 20%）發生率低于地佐辛組，差異均有統計學意義（χ2=5.168、3.906，P<0.05），但兩組患者的其他不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

PPH是在肛墊學說的基礎上針對Ⅲ-Ⅳ度內痔和混合痔的一種微創手術[9]，該方式術后疼痛發生率及疼痛程度與傳統手術相比有所降低，但PPH術后疼痛發生率仍然較高，且需要鎮痛藥物干預[10]。局部結扎、組織壓迫、異物刺激、炎性反應、水腫等是術后引起創口疼痛的主要原因，上述因素除了可以導致直接疼痛外，還可以促進機體致痛物質的表達，從而降低疼痛閾值，導致周圍性疼痛過敏。超前鎮痛可以在術前對傷害性感受予以阻滯，從而減輕患者術后痛苦、降低圍手術期并發癥發生率，使術后傷口更有利于引流和愈合。嗎啡、芬太尼等麻醉性鎮痛藥物已廣泛應用于PCIA，但單一用于術后鎮痛治療時的不良反應發生率高[11]。本研究采用帕瑞昔布鈉、地佐辛用于PPH手術超前鎮痛，并對其效果進行觀察，旨在尋找新的有效鎮痛方法。

帕瑞昔布鈉是一種選擇性COX-2抑制劑，可以抑制中樞COX-2表達從而發揮鎮痛作用。研究表明，單次靜脈注射帕瑞昔布鈉后，10 min左右便可產生鎮痛效果，而且鎮痛效果可以維持6-12 h[12]。本研究結果顯示，術后4、8、12、24 h時，帕瑞昔布鈉組患者的VAS評分均低于地佐辛組和對照組，BCS評分均高于地佐辛組和對照組（P<0.05）。表明術前15min采用帕瑞昔布鈉超前鎮痛能夠有效抑制患者術后應激反應，減輕術后疼痛。

地佐辛是人工合成的一種混合型阿片受體激動拮抗劑，其急性鎮痛效果較好，與嗎啡相當。而且其較傳統阿片類藥物吸收快、分布迅速、作用時間長、不良反應發生率低[13]。本研究結果顯示，術后4、8、12、24 h時，地佐辛組患者的VAS評分均低于對照組，BCS評分均高于對照組（P<0.05）。表明術前靜脈注射地佐辛5 mg也可以降低患者的疼痛程度，緩解患者的舒適度。究其原因可能與地佐辛能夠減輕患者體內致痛因子水平有關。本研究結果還顯示，帕瑞昔布鈉組患者術后追加鎮痛的例數明顯少于地佐辛組及對照組（P<0.05），地佐辛組術后追加鎮痛例數少于對照組（P<0.05），地佐辛組、帕瑞昔布鈉組和對照組患者的總不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但帕瑞昔布鈉組患者的惡心嘔吐、頭暈發生率低于地佐辛組。表明帕瑞昔布鈉和地佐辛均是有效的鎮痛藥物，且帕瑞昔布鈉的鎮痛效果優于地佐辛。

本研究結果顯示，帕瑞昔布鈉用于PPH手術超前鎮痛的效果較地佐辛好，患者術后恢復快、不良反應小，在臨床PPH手術患者術后疼痛治療中具有重要應用價值。

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