淺析重癥監護室機械通氣患者鎮靜鎮痛的應用策略

劉凱鳳

[摘要]伴隨重癥醫學不斷發展，在ICU方面的建設日漸完善，入住ICU病人也逐漸增多。大部分病人于ICU均經歷過呼吸困難、疼痛與焦慮及躁動等問題，這部分不適感于機械通氣的病人當中更加顯著。60%-90%的病人選擇鎮靜鎮痛來對疼痛與躁動加以緩解與管理，此療法已變成ICU病人綜合治療關鍵的一部分。怎樣適度鎮靜鎮痛早已是此領域相關專家深入研究的一項內容。

[關鍵詞]ICU，機械通氣，鎮靜，鎮痛

[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）17-0208-02

機械通氣屬于一項維持生命最為關鍵的一個方法，一般機械通氣病人的病情均比較嚴重，時常存在身體疼痛與煩躁及焦慮等問題。為降低ICU機械通氣病人疾病的應激與機體的代謝及氧耗，預防出現人機對抗情況，國內外的指南都推薦使用鎮痛鎮靜療法Ⅲ。怎樣獲取適度鎮靜且預防過度的鎮靜造成相應危害極為關鍵。所以，經合理應用鎮痛鎮靜策略，有效管控疾病各因素與重癥醫治策略所引起的各種傷害類的刺激、確保病人安全和舒適度已變成重癥醫療最基本的目的，應用鎮痛鎮靜的策略也逐步變成重癥醫學關鍵探究問題。

1ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛的一般策略

1.1持續鎮靜對靜脈持續的輸注鎮靜的藥物，其平穩血藥濃度和間歇輸藥比較，對管控鎮靜更為有利。持續輸藥的時候應以滴定方式給以鎮靜劑，不然會使得藥物積存，使病人機械通氣與ICU住院的時間變長，對病人日常的神經系統檢查造成影響。

1.2每天中斷的鎮痛鎮靜每日中斷的鎮痛鎮靜（DIs）指的是短時間暫停、保持或暫停靜脈注入鎮痛劑與鎮靜劑。此方法能對藥物最低的有效劑量加以明確，預防藥物積存，使病人早日清醒，提升病人停止鎮靜與機械通氣時耐受的程度。Kress-JP等首次調查了DIS且于隨機對照的試驗當中得知，行DIS組的病人需嗎啡與咪唑安定藥量較低，能制約過度的鎮靜，降低機械通氣與ICU住院的時間。并且DIS臨床的實行率較低，這關鍵是因缺少護理方面的輔助與可能出現心理上后遺癥及提升自行拔管方面的風險。Burry L等分析9項隨機對照的試驗認為還無充分憑證顯示，行DIS機械通氣病人于機械通氣和ICU住院的時間及出現不良事件的幾率等方面存在顯著優勢。所以，其安全與有效性還需試驗加以明確。

1.3程序化的鎮靜鎮痛

醫生和護士共同組成程序性的鎮靜隊伍且加以培訓。護士把各策略與效果的評價在監護的記錄單上加以記錄且錄至電子表格當中。其實施的方案如下：（1）按照病人各自特征經醫生和護士一起將個性化的鎮靜計劃制定出來。（2）醫生將醫囑開出來以后，護士使用NRS與ATICE系統對病人鎮靜鎮痛、呼吸機的同步性、面部覺醒與放松及理解性上不定時加以評估，按照評估的結果，對藥物的劑量與應用的方式自行加以調整，確保病人處在最好狀態。（3）在遭遇不明確項的時候，組長來加以復評且對用藥情況加以叮囑。（4）在鎮靜鎮痛與機械通氣指南前提下，按照個體化性來確定撤機與撤鎮靜劑的時間。

1.4每日喚醒國內外的鎮痛鎮靜指南均表示行每日喚醒的方案。每日喚醒在ICU鎮靜鎮痛治療當中屬于一個必不可少的策略。每日喚醒可提前使機械通氣的病人拔管、縮短住院的時間并減少出現計劃外拔管幾率，在很大的程度上預防出現藥物積存于并發癥等。其對病人加以言語的指令且對病人的反應加以判斷，進而按照個體不同對藥物的劑量加以調整。使得病人長期處在鎮靜的狀態下。但可能會引起各類并發癥，對病人代謝造成影響，對生理防御的反射與循環的功能產生抑制。故每日喚醒可給病人提供比較理想化鎮痛鎮靜的計劃。

1.5基于鎮痛而鎮靜是于充分鎮痛前提下，無鎮靜或是應用最低劑量鎮靜劑。其方法是病人于氣管插管之后的一天里，僅于有需要的時候給以靜脈注射5 mg或是2.5mg嗎啡。若病人不適，不對其制約，而是口頭上加以安撫。若病人發生譫妄，則靜脈注射5mg或是2.5mg、1mg氟哌啶醇。若病人還是不適，則應用丙泊酚6小時，可對其重復使用且不可多于3次。應用此策略，可降低鎮靜劑使用的量和臨床上出現的不良事件。

1.6早期目標得到導向鎮靜（EGDS）EGDS是于鎮痛前提下上，醫生按照病人狀況對鎮靜的目標加以預設，通常是RASS等于-2-1，護士按照預設的目標與鎮靜的評分對鎮靜劑的劑量加以滴定的策略。這需要于氣管插管以后12小時之內機械通氣的時間超過1天的患者加以干預，醫生對病人加以個性化的管理，保持鎮靜劑劑量于0-1.5ug/（kg·h），護士按照RASS鎮靜的評分（4h/次）對藥物的劑量加以滴定，有需要的時候追加最低有效劑量丙泊酚，使其滿足理想鎮靜的水準。Shehabi Y等隨機對機械通氣病人早期目標的導向鎮靜和常規的鎮靜其安全、可行性以對比得知，早期目標的導向鎮靜可行且安全，達到早期輕度的鎮靜要求，苯二氮卓類藥與丙泊酚用量有所降低，并且病人身體的約束需要亦有所降低。

2ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛的綜合策略

2.1集束化的策略（1）ACDEF集束化，其是在循證醫學前提下干預的策略，包含每天喚醒、有關的藥物使用、呼吸同步、譫妄的治療與監測與功能的鍛煉及早期運動。其實施需經醫生、護士及呼吸與物理的治療師一起加入，能使ICU病人出現獲得性的譫妄與乏力的幾率得以下降，減少病人機械通氣與住院餓時間且使治療與護理的質量得以提升。并且使對疼痛管理、預防與評估以及家庭參人兩方面得以加強，彰顯出了對疼痛治療上的優先性與家屬參入的關鍵勝。其屬于給ICU的病人供以全方位的護理手段，可對使用的資源加以優化，促使ICU的病人盡早的參加至家庭以及及功能鍛煉活動當中去，促使病人早日康復。（2）PAD集束化策略，譫妄與躁動疼痛屬于緊密關聯的3項概念，若對其中任何的一項有所忽視，則都有可能使得病人狀況有所惡化。此策略是經跨學科的隊伍一起設計并且達成相關的協議，經護士按照這一協議對病人PAD的情況加以系統管理和評估策略，于這一策略當中，護士會起到關鍵作用。Barr J等與指南當中認為，應用PAD集束化的策略能對ICU病人在護理方面有所優化，這也有可能屬于預防過度的鎮靜最優策略。

2.2eCASH策略（1）eCASH是把病人當作中心實現鎮靜鎮痛的目的。舒適化、早期、以鎮痛當作前提、最低劑量的鎮靜，并且給病人在人文方面充分關懷。其實施的策略包含有效的鎮痛與早期的干預。與鎮痛相比較，鎮靜作用延之后位，并經非藥物的干預和人文關懷，比如對睡眠加以改善與早期活動及強化和醫護、親人之間的溝通和交流，更進一步達到eCASH的目的。eCASH最關鍵的前提是充分且有效的加以鎮痛，其著重強調對病人鎮痛加以調控的治療方式。對鎮痛劑量的調整是主要按照主管醫護來確定的，如此不但會增加醫護的工作量，也時出現由于未到位觀察而引起藥物的劑量不夠或是太多的情況，達不到鎮痛鎮靜最好效果。PCA與eCASH以病人當作中心核心的策略，能達到個體差異的要求。（2）eCASH的理念是著重對ICU病人行淺鎮靜的關鍵性。對于機械通氣病人，醫護通常由于防止出現脫管等風險對其行深鎮靜，以為此治療更加安全。然而eCASH的理念強調若無深鎮靜的適應證，于鎮痛前提下，就算病人機械通氣也需選擇淺鎮靜的治療策略。病人受益重點就是無鎮靜與淺鎮靜策略，可以減少ICU住院時間、減少上機插管時間、減少并發癥。

3小結

鎮靜鎮痛治療可以有效地減輕患者在機械通氣過程中的疼痛、焦慮及躁動，極易發生人機對抗情況，使醫護有效的工作遭受阻礙，病人氧耗量有所增加，對處理原發病造成影響。故鎮痛鎮靜的治療方案尤為關鍵。當前ICU機械通氣病人鎮靜鎮痛的傾向策略是于鎮痛前提下輕度的鎮靜，并將病人當作中心，利用相應評估的工具嚴密監測病人狀況，改善病人的睡眠，盡早撤機，尊重與愛護病人，鼓勵其早期加以活動，并對醫生和護士加以培訓和教育，進而提升病人者治療依從性與搶救成功的幾率，于相應程度上減小病人死亡的幾率。