麻杏石甘湯加減對痰熱壅肺型社區獲得性肺炎肺功能及免疫系統的影響

劉毅　胡嬌嬌　潘杰　劉浩

摘要 目的：觀察麻杏石甘湯加減對痰熱壅肺型社區獲得性肺炎的臨床療效，同時探討其對患者免疫系統的影響。方法：選取2017年3月至2018年3月隨州市中心醫院中西醫結合科收治的痰熱壅肺型肺炎患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。2組患者均接受中西醫結合科常規西醫治療，觀察組在基礎治療方案上加用麻杏石甘湯加減，2組患者均以10 d為1個療程，療程結束后比較2組患者臨床總有效率、臨床癥狀、肺功能、T細胞亞群以及TNF-α、IL-6濃度的變化。結果：1）觀察組臨床總有效率是95.0%，對照組是75.0%，2組患者比較，差異有統計學意義（χ2=4.05，P<0.05）;2）治療后2組患者中醫證候積分降低，與治療前差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）;3）治療后觀察患者咳嗽、咯痰、發熱、羅音癥狀消失的時間較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）;4）治療后2組患者肺功能（FEV1，PEF）及血氣分析（pH，PaCO2，PaO2）較治療前改善，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）;5）2組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+、TNF-α、IL-6濃度下調，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：麻杏石甘湯對痰熱壅肺型肺炎有理想療效，其作用機制可能與改善患者的免疫功能有關。

關鍵詞 肺炎;痰熱壅肺型;麻杏石甘湯;肺功能;血氣分析;中醫證候積分;免疫指標

Effects of Modified Maxing Shigan Decoction on Pulmonary Function and Immune System in Community Acquired Pneumonia with Phlegm Heat Obstructing Lung

Liu Yi，Hu Jiaojiao，Pan Jie，Liu Hao

（Department of Integrated Chinese and Western Medicine，Suizhou Central Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine，Suizhou 441300，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effects of modified Maxing Shigan Decoction on pulmonary community-acquired pneumonia with phlegm-heat obstructing lung，and to explore its effect on the immune system of patients.Methods：From March 2017 to March 2018，80 patients with pulmonary pneumonia phlegm-heat obstructing lung in the Department of Integrated Chinese and Western Medicine of Suizhou Central Hospital were randomly divided into a control group and an observation group，each of 40 cases according to random number table method.The 2 groups were both treated with routine western medicine in the Department of Integrated Chinese and Western Medicine.On the basis of the routine treatment，the observation group was treated with modified Maxing Shigan Decoction.The 2 groups were treated with Maxing Shigan Decoction for 10 days as a course.After the course of treatment，the total clinical efficacy，clinical symptoms，lung function，T lymphocyte subsets，TNF-α and IL-6 levels were compared between the 2 groups.Results：1）The total effective rate was 95.0% in the observation group and 75.0% in the control group，and there was significant difference between the 2 groups（χ2=4.05，P<0.05）; 2）After the treatment，the scores of TCM syndromes in the 2 groups decreased，and there was significant statistic difference between the 2 groups（P<0.05）.3）After the treatment，the disappearance time of cough，sputum，fever and lung rale symptoms was shorter than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）; 4）After the treatment，the lung function（FEV1，PEF）and blood gas analysis（pH，PaCO2，PaO2）of the 2 groups improved，and the difference was statistically significant（P<0.05）.5）After treatment，the levels of CD4+，CD4+/CD8+ significantly increased，and the levels of CD8+，TNF-alpha and IL-6 decreased in the 2 groups.There was a significant statistic difference between the 2 groups（P<0.05），and the improvement in the observation group was more obvious than that in the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Maxing Shigan Decoction has an ideal effect on pulmonary pneumonia with phlegm-heat obstructing lung，and its mechanism may be related to improving the immune function of patients.

Key Words Pulmonary pneumonia; Syndrome of phlegm-heat obstructing lung; Maxing Shigan Decoction; Pulmonary function; Blood gas analysis; Traditional Chinese medicine syndrome score; Immune indicator

中圖分類號：R256;R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.015

社區獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指的是在院外罹患的由細菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的感染性肺實質炎性反應[1-2]。最新流行病學研究數據[3]顯示我國CAP高達3 000萬以上，且發病率有快速上升的趨勢。近年來抗菌藥物是治療CAP的主要手段，雖可在一定程度上緩解肺炎的病情，但隨之而來的細菌耐藥性或免疫損害宿主增加，引發諸多新問題的發生，故如何更為有效地控制CAP的發生發展是目前研究熱點。大量研究顯示中醫藥在治療CAP方面有獨特的優勢，其屬于“咳嗽”“風溫肺熱”“風溫”等范疇，根據大量臨床病例的研究及文獻的閱讀[4-7]，我們發現痰熱壅肺型是CAP發病率最高的證型，因此探討痰熱壅肺型CAP的中醫方案有重要臨床意義。麻杏石甘湯首載于《傷寒論》，有辛涼宣泄，清肺平喘之功，其藥物配伍與CAP病機一一對應，臨床亦不乏其有效治療CAP的報道，但其作用機制目前尚無統一定論，基于此，我們對80例痰熱壅肺型CAP進行治療，對其作用機制進一步探討，旨在為臨床用藥提供客觀依據，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月隨州市中心醫院中西醫結合科收治的痰熱壅肺型肺炎患者80例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組中男24例，女16例，年齡21～75歲，平均年齡（53.29±1.23）歲，病程24～100 h，平均病程（65.23±9.27）h。對照組中男23例，女17例，年齡24～72歲，平均年齡（52.78±1.04）歲，病程24～96 h，平均病程（64.83±9.16）h。2組患者在年齡、性別、病程等一般資料比較，差異有統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 1）西醫診斷標準：所有入組患者診斷符合2006年中華醫學會呼吸分學會頒布的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中有關CAP的診斷標準。2）中醫診斷標準：符合國家中醫藥管理局2011年頒布的《社區獲得性肺炎中醫診療指南》中有關“痰熱壅肺型”的癥候診斷標準[8-9]。

1.3 納入標準 1）年齡18～80歲;2）符合1.2中西醫診斷標準者;3）對抗生素無過敏者;4）肺炎病情嚴重程度按照PORT評分處于Ⅱ-Ⅳ級者;5）患者或家屬對研究方案知情同意并簽署相關文書者。

1.4 排除標準 1）合并嚴重心、腦、腎等重要臟器病變者;2）呼吸機輔助呼吸者;3）近3個月內使用中藥或免疫抑制劑者;4）存在嚴重肺間質、支氣管擴張等肺部基礎疾病者;5）患者或家屬不予簽署知情同意書者。

1.5 治療方法 2組患者均接受中西醫結合科常規西醫治療，1）抗生素：根據痰培養+藥敏鑒定結果選用抗生素，如頭孢呋辛（深圳致君制藥有限公司，國藥準字H20000401）、青霉素V鉀片[重慶科瑞制藥（集團）有限公司，國藥準字H20063718]、乙酰螺旋霉素（北京京豐制藥集團有限公司，國藥準字H11020337）。2）退熱劑，如氨基比林（揚州市三藥制藥有限公司，國藥準字H32024685）等;3）化痰藥：如氨溴索（天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字H20041473），氣急癥狀明顯者酌情加解痙平喘藥，如多索茶堿（黑龍江福和華星制藥集團股份有限公司，國藥準字H19991048）。觀察組在上述基礎治療方案上加用麻杏石甘湯：麻黃9 g、杏仁9 g、生石膏12 g、炙甘草6 g、瓜蔞12 g、桔梗12 g、浙貝母12 g、葶藶子9 g、黃芩12 g、百部9 g、款冬花9 g。氣短明顯者加黨參15 g;胸痹明顯者加薤白12 g;咳喘明顯者加蟬蛻9 g、白僵蠶9 g;痰多者加茯苓15 g、白術12 g、法半夏9 g。水煎服200 mL，早晚溫服。2組患者均連續治療10 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分 參照2002年中華醫學會頒布的《中藥新藥臨床指導研究原則》[10]有關呼吸系統疾病研究指導原則中的評分準則，無癥狀者記0分，輕度者記2分，中度者記4分，重度者記6分，舌脈不參與評分。本研究針對痰熱壅肺型主要征候群：發熱、咳嗽、痰黃稠，口干進行評分。

1.6.2 肺功能 對2組患者治療前后最大靜止吸氣壓（PImax）、最大靜止呼氣壓（PEmax）、最大呼氣中段流量（MMF）、最大呼氣流量（PEF）呼吸頻率（RR）、用力肺活量（FVC）、用力呼吸容積（FEV1）指標進行觀察。

1.6.3 血氣分析 采用血氣分析儀（德國西門子公司，型號：Rapidpoint 500）對2組患者治療前后橈動脈血的pH值、PaO2、PaCO2數值進行比較。

1.6.4 免疫指標 2組患者治療前后空腹情況下采集肘靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯免疫法檢測紅CD4+、CD8+、IL-6、TNF-α指標，試劑盒均購自上海信裕生物科技有限公司。操作過程嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.7 療效判定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》對臨床總有效率進行判定，具體如下。治愈：咳嗽、咯痰、發熱、羅音等臨床癥狀體征消失或基本消失，中醫臨床癥候積分減少≥95%;顯效：咳嗽、咯痰、發熱、羅音等臨床癥狀體征明顯好轉，70%≤中醫臨床癥候積分減少<95%;有效：咳嗽、咯痰、發熱、羅音等臨床癥狀體征有所好轉，30%≤中醫臨床癥候積分減少<70%;無效：咳嗽、咯痰、發熱、羅音等臨床癥狀體征無明顯改善，甚至惡化。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床有效率比較 觀察組臨床總有效率是95.0%，對照組是75.0%，2組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者中醫證候積分比較 治療后2組患者中醫證候積分降低，與治療前差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者臨床癥狀消失時間比較 治療后觀察患者咳嗽咯痰、發熱、羅音癥狀消失的時間較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后肺功能比較 治療后2組患者FVC、FEV1、PImax、PEmax、MMF較治療前改善，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療前后血氣分析比較 治療后2組患者pH值、PaO2、PaCO2較治療前改善，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 2組患者治療前后免疫指標比較 2組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+、TNF-α、IL-6濃度下調，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

結合CAP的臨床癥狀，將其歸屬于中醫“咳嗽”“風溫肺熱”“風溫”等范疇[11]，醫家潘國珍在其《醫門匯補·咳嗽》中寫到：“肺居至高，主持諸氣……外因六淫，內因七”;清代陳修園在《醫學三字經·咳嗽》中記載：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣……只受得臟腑之清氣受不得臟腑之病氣”，均說明CAP與肺臟關系密切，肺為“華蓋”“嬌臟”，外邪侵襲機體時從口鼻、皮毛，表邪不解而入肺，肺失宣降，上逆為咳，升降失調為喘。亦或風寒之邪郁而化熱入里，邪熱充斥內外，故發熱、汗出、口干[12]。在CAP中醫證候診斷標準的8個主要證型中痰熱壅肺是發病率最高的證型，“肺為嬌臟，不耐寒熱”，溫熱之邪侵犯肌表，腠理開合功能受損，熱郁肌表腠而無法外達，正邪交爭，邪郁久發熱，熱久致體內津液蒸騰成痰，痰阻肺絡，進一步加劇肺失宣降，肺氣不利則痰黃質黏不易咳出，故出現咳嗽、咯痰、發熱、口干、舌紅苔黃膩等癥狀及體征。基于此，清熱解表、宣肺止咳化痰是治療CAP的關鍵[13-15]。麻杏石甘湯首載于《傷寒論》，方中麻黃辛溫，可選肺平喘，開腠理以發汗散邪。石膏辛甘大寒，清熱解肌，瀉肺平喘。麻黃和石膏合用，一溫一寒，一宣肺一清肺，使得邪氣外透而出機體，麻黃得石膏使得宣肺而不助熱，石膏得麻黃清肺而不涼遏[16]。杏仁味苦，沉降肺氣而平喘，和麻黃同用一宣一降以順應肺氣，與石膏合用則共奏清肅肺氣之功;葶藶子具有瀉肺降氣，祛痰平喘，泄熱逐邪的作用[17];川貝母有潤肺散結，清熱化痰之功，桔?？尚岱螝?，泄熱化痰;黃芩清肺火以解毒;甘草可益氣和中，與石膏合用以達生津止渴之功，且可調和于寒溫宣降之間。諸藥合用共奏清熱解毒、宣肺化痰、止咳平喘之功[18]。本研究將麻杏石甘湯用于治療CAP患者10 d后發現不論在臨床癥狀改善還是肺功能、血氣分析指標的改善方面均明顯優于單純使用西藥的對照組，這說明麻杏石甘湯化裁確可明顯改善CAP的病情。這一結果與國內外諸多文獻所得數據基本一致[19-21]。

在對麻杏石甘湯作用機制的進一步研究中我們對患者治療前后的免疫指標進行檢測。機體血清的T淋巴細胞亞群的比例變化可直觀體現人體細胞免疫功能的變化，各淋巴亞群相互作用、相互監督，共同維護調節機體免疫穩態。CD4是T輔助細胞，CD8是T抑制細胞，是免疫輔助細胞及免疫抑制細胞的主要代表[22-23]。TNF-α是由單核巨噬細胞產生的炎性反應因子，廣泛參與機體的炎性反應級聯反應、免疫調節等過程[24-25]。當機體免疫防御機制過度表達時，大量的炎性反應因子（IL-6為主要代表）被過度激活釋放，進一步誘發全身促炎因子的瀑布樣級聯反應，最終導致多臟器衰竭，因此改善針對CAP患者免疫功能實屬必要。在本研究中我們發現2組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+、TNF-α、IL-6濃度下調，且加用麻杏石甘湯的觀察組明顯優于對照組，這說明麻杏石甘湯有效治療CAP的作用機制可能與調節機體的免疫功能有關。

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（2018-09-14收稿 責任編輯：王明）