病案室編碼人員對終末住院病案的質量控制分析

王冬雪 黃秋燕 羅智娟

[摘要]病案是醫學研究人員開展同種疾病發病機理以及不同疾病診療方案研究的重要參考資料，控制病案的質量尤其是終末住院病案的質量對上述研究工作具有極為重要的指導意義，應予以重視。編碼人員是病案信息傳播的重要要素，通過將病案相關訊息譯制成為以符號、信號為傳播和表達的形式，能夠實現信息的高效傳播和應用，可以說編碼人員在終末病案質量控制中扮演著十分重要的角色。本文深入剖析了編碼人員在終末病案質量控制中的具體作用，并對編碼人員素質的提升、終末病案質量的控制提出了建設性改進對策，現作如下闡述。

[關鍵詞]編碼人員;終末住院病案;病案缺陷;質量監控;策略

[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-199-01

病案質量被視為醫療業務水平、服務質量評價的客觀指標，能夠對患者的就診、治療、護理、病情變化等信息予以真實反饋和全面記錄。近年來，緊張的醫護患關系加劇，維權意識的逐步強化，在醫療事故以及醫療糾紛的處理中迫使需要兼具法律效力和可靠性的參考資料，而病案便是不二之選。編碼人員能夠實現信息的高效傳播和應用，在終末病案質量控制中扮演著十分重要的角色。為進一步改善終末住院病案的管理質量，編碼人員需要對終末住院病案進行全面的質量監控，現將編碼人員在終末病案質量控制中的具體作用，編碼人員素質提升和終末病案質量控制的對策總結如下，意在提升編碼人員的社會地位，強化其崗位價值，促進病案質量管理水平的進一步提高。

1終末病案質量影響因素總結

終末病案可反饋患者在診療過程中所享受到的具體服務.而診療過程信息的記錄便直接影響終末病案質量。更確切地說，患者入院后用藥方案、治療手段、病情記錄、護理等的規范、客觀記錄才能為病案管理提供最為原始、真實的信息，從而保障終末病案質量。與此同時，診療過程所開展的治療、護理等工作記錄愈發詳細愈是能夠保證終末病案的完整性，從而決定其參考價值。另一方面，編碼人員是病案編碼及其規制的主要技術輸出者，若是編碼人員綜合素質不過關，在工作中很容易出現編碼錯用或誤用事件，無疑會影響終末病案的整體質量和利用率。因而，醫務工作人員在完整、及時、客觀記錄患者診療過程和具體享受服務信息的同時，編碼人員應不斷提升自我，提高編碼準確率，才能最大限度地確保終末病案的質量。

2編碼人員在終末病案管理中的作用分析

編碼病案首頁診療信息是病案室編碼人員的主要工作內容，而對病案進行質量控制可從如下幾點人手：首先應查閱患者的病案首頁，入院、出院記錄信息，手術記錄信息，病理報告，檢查及檢驗報告單，通過仔細閱讀病案信息確保編碼的正確性;其次在處理疑難雜癥患者病案資料時，應該在查閱患者相關信息的同時，與主治醫生進行信息核對，以免錯誤編碼;最后對于仍然無法明確的編碼，編碼人員不可擅自亂編，應查閱相關資料、請教高年資編碼人員、集體討論的方式明確編碼。值得一提的是，編碼人員在工作過程中規范終末病案的分類原則和方法，對于特殊患者如診療過程長在不同科室進行轉診的患者落實“具體問題具體分析”的原則，參考病案標準、編碼要求、患者實際情況進行編碼，能夠切實提升病案參考價值。由此不難看出，規范編碼分類標準是編碼人員在終末病案質量控制中的其中一種作用體現。此外，編碼人員在終末病案的編碼過程中對病案記錄提出質疑并指出不妥、錯誤之處，能夠及時改正病案，這便要求編碼人員掌握病案質控要求并積累經驗，在工作中敢于對病案的真實性、正確性進行維護，以此減少編碼出錯的發生，改善終末病案控制質量。

3終末病案質量控制的具體措施剖析

若想提升終末病案的控制質量，需要由編碼工作人員對現行終末住院病案管理模式中存在的問題進行深入剖析，按照標準化病歷書寫要求及規范，病歷質量評估準則等對每一份住院病案進行綜合評估，重點統計病案首頁，出院記錄，入院記錄，病程書寫、輔助檢查等，根據不同的評估要求對每個項目進行評分，并將各個病案的終末分值進行統計，確認無誤后將扣分項目、缺陷信息一并錄入計算機，形成統計數據庫，以列表形式將缺陷項目進行排序，統計，結合缺陷進行質控整改。結合筆者實踐經驗將終末住院病案存在的缺陷總結如下：病案首頁未規范填寫，漏項過多，漏寫其他診斷、漏填操作;入院信息書寫不及時，缺少必要的修正診斷，主治醫師未對病案進行簽名;病程的記錄未有階段性總結，轉入和轉出記錄不完整，且上級醫師查房記錄不及時;手術風險評估記錄、手術安全核查記錄缺簽名，且輔助檢查報告缺失。針對于此，可從如下幾方面進行整改：①完善電子病歷系統，提醒醫生逾期未書寫的記錄，病案保存之前提示漏填項目，首頁診斷同步出院記錄的診斷，手術操作項目直接從手術記錄，病程記錄，特殊檢查報告單提取數據。同時對病案內涵質量進行規范管理和督查，提出病案規范書寫的具體要求。②針對上級醫師簽字缺少，上級醫師查房記錄不及時等缺陷制定并落實三級管理制度，同時通過教育培訓提高各級醫師的職業態度，明確表明按規范簽字是職責所在，減少病案缺陷的發生。③總結各科室存在的病案書寫、管理問題，對質控環節進行動態監管，發現問題，及時糾正。特別是針對外科手術病歷，加強抽查落實手術風險評估、手術安全核查制度，將醫療安全提至最高④羅列發生頻次較高的缺陷問題以及容易引起糾紛的問題，針對問題發生的具體情況展開討論，并以質控措施加以糾正。如體格檢查，專科情況等，通常用科室通用的模板，缺乏個體特異性的描述，因此明確要求醫務人員如實、全面填寫表格內容，一經發現紕漏則予以批評，屢教不改者嚴懲。⑤根據科室實際制定病案質量監控獎懲制度，對工作效率高、差錯少的工作人員，進行名譽及實質性獎勵，而對于頻出錯誤的工作人員則需要適當懲戒，使全員重視病案管理工作。另一方面，將乙級丙級病案存在的問題與相應科室、醫師進行溝通，在病案評級中落實懲罰制度，乙級、丙級病案輸出方需接受懲戒并進行整改，提升病案書寫、記錄質量。

4小結

在醫院統計工作體系內，要整合現代管理理念和計算機科學技術，整合統計效率的基礎上，維護改變機制和處理效率，也為后續管理控制結構的全面優化提供保障。病案質量的持續改進有利于醫療質量的持續改善，而編碼人員對終末住院病案管理缺陷進行剖析并輔以全面質量監控，能夠切實降低病案缺陷發生率，優化住院病案質控評分，改善病案質量，有利于醫療服務水平和滿意度的提升。