舌三針配合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

劉桐言　趙寧　劉家慶　石磊　余雨荷　李春鎮　張泓　陸琳

〔摘要〕 目的 觀察針刺舌三針結合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 選取在深圳市南山區人民醫院康復醫學科住院的腦卒中后吞咽障礙患者60例，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組予以針刺舌三針配合顳三針治療，對照組予以傳統針刺治療，兩組均給予基本藥物治療和吞咽功能訓練，療程2周，觀察治療前后洼田飲水試驗及功能性經口攝食量表的等級變化，對比臨床療效。結果 治療后兩組間洼田飲水試驗、功能性經口攝食量表分級比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療組有效率93.33%，優于對照組73.34%（P<0.05）。結論 在基本藥物治療和吞咽功能訓練治療基礎上，綜合運用舌三針結合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙患者，能提高療效，值得推廣應用。

〔關鍵詞〕 腦卒中;吞咽障礙;舌三針;顳三針;洼田飲水試驗;功能性經口攝食量表

〔中圖分類號〕R245? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.04.017

Clinical Observation on Tongue Three-needle Combined with Temporal

Three-needle in Patients with Dysphagia after Stroke

LIU Tongyan1， ZHAO Ning2， LIU Jiaqing1， SHI Lei1， YU Yuhe1， Li Chunzhen2， ZHANG Hong1*， LU Lin2*

（1. College of Acupuncture and Moxibustion， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Shenzhen Nanshan People's Hospital， Shenzhen， Guangdong 518000， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the efficacy of tongue three-needle combined with temporal three-needle in patients

with dysphagia after stroke. Methods A total of 60 cases of post-stroke dysphagia patients were selected in the rehabilitation

medicine department of the Shenzhen Nanshan People's Hospital. The patients were randomly divided into the control group and the treatment group， with 30 cases in each group. The treatment group was applied with the tongue three-needle and temporal three-needle， while the control group was received the traditional acupuncture. The two groups were given the basic treatment combined with deglutition training， and the course of treatment was 2 weeks. The water swallow test and Functional Oral Intake Scale （FOIS） before and after treatment were observed. The clinical efficacy before and after the treatment was compared. Results After treatment， the water swallow test and FOIS in the two groups were statistically significant. The effective rate in the treatment group was 93.33%， which was better than 73.34% in the control group （P<0.05）. Conclusion On the basis of the basic drug treatment and deglutition training， the tongue three-needle combined with temporal three-needle can improve the curative effect in treating patients with dysphagia after stroke， which is worthy of popularization and application in clinic.

〔Keywords〕 stroke; dysphagia; tongue three-needle; temporal three-needle; water swallow test; functional oral intake scale

吞咽障礙是腦卒中常見臨床癥狀之一，文獻報道我國有35%～65%患者會出現吞咽功能障礙[1-2]，可導致患者飲水嗆咳、進食困難、吸入性肺炎甚至窒息，嚴重影響患者的生活質量及后期康復[3]。目前傳統吞咽功能康復訓練以及藥物治療雖然對吞咽功能恢復有一定的療效，但部分患者在操作上存在局限性，依從性低。近年來針刺治療吞咽功能障礙的療效受到普遍肯定[4-5]，其中靳瑞教授經過長期臨床，結合中醫學理論，創立了舌三針和顳三針，療效顯著并受到國內外醫者的肯定[6-9]，且對于患者及早進行吞咽功能評估并給予積極有效的干預措施具有重要意義。故本研究采用舌三針配合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙患者，評價其臨床療效，以期探索一種更優化的臨床治療方案。

1 臨床資料

1.1? 一般資料

選擇2016年12月至2017年7月在深圳市南山區人民醫院康復醫學科治療的腦卒中后吞咽障礙患者共66例，入選患者按入院先后順序進行編號，按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組33例。其中治療組脫落3例，對照組脫落3例，最后納入60例，每組30例。兩組患者的性別、年齡、吞咽障礙程度（吞咽障礙程度依據洼田飲水試驗評分）、病程天數及卒中類型等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2? 診斷標準

中醫診斷標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》的中風（腦卒中）診斷標準[10]：半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀或不語，口舌歪斜，頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，結合影像檢查結果亦可確診。西醫診斷標準根據《中國腦血管病防治指南》中的腦卒中診斷標準[11]，且經顱腦CT或者MRI確診。

1.3? 納入標準

（1）符合中西醫診斷標準，所有患者經頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血;（2）年齡40～85歲;（3）發病后2周～6個月;（4）意識清楚，無嚴重認知障礙、精神類疾病;（5）在洼田飲水試驗中表現為吞咽障礙;（6）患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。

1.4? 排除標準

（1）不能完成、配合研究的患者，如嚴重癡呆、抑郁癥等;（2）惡性腫瘤、急性心肌梗死、嚴重肝腎功能不全、顱骨缺損等患者;（3）外因或其他疾患導致的吞咽功能障礙。

1.5? 脫落與剔除標準

（1）不符合納入標準而被誤納入的病例或雖符合納入標準而納入后未治療的病例;（2）符合納入標準，取得隨機號，但因某種原因未完成研究的病例;（3）發生不良反應者計入不良反應的統計;（4）同時參加其他臨床試驗的患者;（5）因無效或其他原因而已完成三分之二療程后自行脫落者應計入療效分析。

2 方法

2.1? 常規治療

按《中國腦血管病診治指南》[11]進行常規個體化藥物對癥治療，防治并發癥，包括控制血壓、調控血脂、抗血小板聚集等。所有患者在治療師指導下進行吞咽功能訓練，包括針對吞咽器官功能的間接吞咽訓練及結合食物的直接吞咽功能訓練。（1）間接吞咽訓練：包括口周肌肉訓練、舌肌訓練、頸部、頰部、軟腭、舌腭弓和舌根部冰塊刺激或呼吸訓練、咳嗽訓練、反射模擬吞咽功能訓練、聲門上吞咽、Pushing運動誘發聲門閉鎖、Mendelsohn手法幫助環咽肌松馳等，每次持續30 min，每天訓練1次，每周5次，共訓練2周。（2）直接吞咽功能訓練：取坐位，軀干后傾30°并略向健側傾斜，頸前屈并略向偏癱側旋轉，隨著訓練時間延長，可逐步過渡到90°坐位或普通坐位，根據患者吞咽改善情況從糜爛食物向剁碎食物、正常食物過渡，進食后視情況囑患者作吞咽、側方吞咽、點頭吞咽2～3次，進食結束后保持進食時姿勢約30 min，每日1次，每周5次，訓練2周。

2.2? 治療組治療

2.2.1? 取穴? 舌三針：舌Ⅰ針取上廉泉（在頜下正中一寸舌骨與下頜緣之間的凹陷中），舌Ⅱ、舌Ⅲ針分別取上廉泉左右旁開1寸處。顳三針：顳Ⅰ針在頭顳側部，耳尖直上，入發際上2寸;顳Ⅱ針和顳Ⅲ針在顳I針分別旁開1寸。

2.2.2? 針刺方法? 囑患者仰臥位，75%乙醇消毒局部皮膚，采用型號0.30 mm×40 mm環球牌不銹鋼消毒針灸針，舌三針針刺時針尖稍向上斜刺，刺入深度約25～35 mm，顳三針刺入病灶側時針體與皮膚成15°～30°，至帽狀腱膜下層后，然后將針沿頭皮推進約25～30 mm，平補平瀉法得氣后留針30 min，每日1次，每周5次，治療2周。常規配穴：上肢不遂選用肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷;下肢不遂選用陽陵泉、足三里、血海、梁丘、委中、三陰交。

2.3? 對照組治療

依據傳統取穴廉泉、啞門、通里。常規配穴：同上述治療組常規配穴。操作方法：同上述穴位針刺手法，行平補平瀉法，針刺得氣后留針30 min，每日1次，每周5次，治療2周。

2.4? 療效評價

2.4.1? 洼田飲水試驗? 采用洼田飲水試驗進行療效評定[12]：治療前后，患者在靜息狀態下，取坐位或半臥位，囑患者飲下30 mL溫開水，觀察其飲水經過，記錄飲水次數、有無嗆咳或誤吸等情況。飲水試驗分為Ⅰ～Ⅴ級，分別對應評分4、3、2、1、0分。療效判定標準：（1）痊愈：吞咽功能評定正常為Ⅰ級;（2）有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高Ⅰ級及以上或接近正常;（3）無效：治療前后無變化。

2.4.2? 功能性經口攝食量表評定? 功能性經口攝食量表（functional oral intake scale，FOIS）[13]主要分7個等級，1～3級評估不同程度的非經口攝食患者，4～7級是對于完全經口進食而無需任何非口服補給，且根據患者的飲食改變以及營養補充情況而進行的評估[14]。

2.5? 統計學方法

本研究采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。所得計量資料以“x±s”表示，計量資料若服從正態性分布組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗，若不服從正態分布，使用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，臨床療效比較行秩和檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1? 兩組治療前后洼田飲水試驗分級比較

治療前兩組洼田飲水試驗評定比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組洼田飲水試驗評級均較治療前降低（P<0.05），且治療組低于對照組（P<0.05）。見表2。

3.2? 兩組治療前后FOIS分級比較

治療前兩組FOIS評定比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組FOIS評級均較治療前提高（P<0.05），且治療組高于對照組（P<0.05）。見表3。

3.3? 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率93.33%，明顯高于對照組73.34%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3.4? 安全性評價

兩組在治療期間均未見嚴重不良反應出現。

4 討論

吞咽是最復雜的軀體反射之一，需下頜、唇、舌、軟腭、咽喉和食管功能的協調，從食物進入口腔開始到達賁門，所需時間雖僅為幾秒，但吞咽反射弧中某一環節受損都會出現吞咽困難。故在腦卒中后出現吞咽活動不協調時應盡早進行評定，并采取積極有效的治療。

在中醫學上將腦卒中后吞咽障礙歸為“中風”“喉痹”“噎隔”的范疇。其病機主要為臟腑功能失調，陰陽失衡，氣機逆亂致痰瘀阻竅，氣血不能濡養舌根，故發為吞咽障礙，所以治療宜通關利竅。舌三針取上廉泉穴，于左右旁開1寸刺舌2、舌3針。其中上廉泉穴位于前正中線上，是任脈脈氣所發，任脈者上通關元，至咽喉，與陰維脈交會于此，故上廉泉為任脈、陰維脈之交會穴，有通舌竅、利咽喉的作用。而任脈為“陰脈之海”，督脈為“陽脈之海”，兩者陰陽銜接，均入絡于腦維持著陰陽脈氣的平衡，故對腦的影響極大。因此在腦部患病時，針刺任督二脈上的穴位，有助于調節陰陽平衡，同時調節腦部功能，進而改善癥狀。此外，《醫經理解》云：“廉泉，舌根之下左右兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一。則廉泉非一穴也”，可見其兩側應歸屬其組成部分之一，齊刺加強了上廉泉利喉舒舌、通痹開音的作用。因此，上廉泉穴及夾上廉泉穴是針刺治療腦卒中后吞咽障礙的必選穴位之一。而顳三針位于頭顳部，第一針通過率谷穴及角孫穴，前者為足太陽、少陽之會，后者為手足少陽之會，第二針通過手足少陽、陽明之會的懸厘穴及足太陽少陽之會曲鬢穴，第三針位于天沖穴附近，為足太陽、少陽交會穴，因此顳三針對調節人體氣血有重要作用[15]，使氣血筋絡通暢，正氣得扶，促進吞咽相關肌群功能恢復。從解剖學角度而言，舌三針的上廉泉穴正處舌根起始部位，局部有舌咽神經、舌下神經感覺纖維、迷走神經等分布，針刺刺激可使延髓周圍神經運動纖維產生興奮沖動，再將興奮沖動傳至肌肉，增強舌、咽喉肌的收縮力度，提高了吞咽肌群的靈活性與協調性。而顳三針恰好位于大腦感覺區、運動區所對應的舌咽部支配區的頭皮投射范圍，故顳三針對吞咽障礙的治療也有著重要價值。血液學研究發現顳三針的作用機制可能是通過降低細胞因子，對抗腦缺血后炎癥反應，調節患者自由基代謝失衡狀態，以改善腦卒中患者運動功能障礙[16]。也有研究表明針刺顳三針后，可能通過激活腦干網狀上行系統，上傳至大腦皮質特定區域，興奮大腦皮質，改善患者大腦皮質的抑制狀態，使大腦能更好的溝通回路，形成條件反射[17]。所以以上穴位的針刺刺激可能有助于重建吞咽反射弧[18]，同時結合吞咽功能訓練、基本藥物治療以達到恢復大腦皮質對皮質腦干束的調節作用，促進吞咽功能的恢復。

本研究結果表明治療組有效率高達93.33%，優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），且在評級比較中，治療組干預后的洼田飲水試驗評級低于對照組，FOIS分級高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明舌三針配合顳三針較傳統針刺能顯著改善腦卒中患者的吞咽功能障礙。綜上所述，在傳統康復治療上，舌三針與顳三針聯合能更好提高腦卒中患者吞咽肌群的靈活性和協調性，改善吞咽功能，二者聯合是一種優化的臨床治療方案。

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