既往自然流產史及相關因素與單次取卵周期累積活產結局的 相關性分析

張瑩瑩 談際范 張麗梅 嚴茜 周燦權 王瓊

【關鍵詞】 抗苗勒管激素;早期自然流產;復發性自然流產;活產率;胚胎移植

Correlation analysis between previous spontaneous abortion and related factors and cumulative live birth rate of single ovulation cycle Zhang Yingying， Tan Jifan， Zhang Limei， Yan Xi， Zhou Canquan， Wang Qiong. Center of Reproductive Medicine， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080

Corresponding author， Wang Qiong， E-mail： wangqionggz@ hotmail. com

【Abstract】 Objective To analyze the relationship between previous spontaneous abortion and the cumulative live birth rate of single ovulation cycle. ?Methods Clinical data of 275 infertile patients due to uterine tubal or male factors were collected and retrospectively analyzed. The effect of previous spontaneous abortion and other factors including age， anti-Mullerian hormone （AMH）， follicle stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）， estradiol （E2）， antral follicle count （AFC）， body mass index （BMI）， number of ovulation cycle， normal fertilization rate， cleavage rate， high-quality D3 embryo rate upon the cumulative live birth rate of single ovulation cycle was evaluated. ?Results Compared with patients without a history of spontaneous abortion， those with previous spontaneous abortion were older， had a lower level of serum AMH， less AFC， less retrieved oocytes and lower live birth rate of secondary pregnancy （all P < 0.05）. Age （OR = 0.912， 95%CI 0.849-0.979）， number of previous spontaneous abortions （OR = 0.579， 95%CI 0.402-0.833） and normal fertilization rate （OR = 5.933， 95%CI 1.503-23.410） were significantly correlated with the live birth rate （all P < 0.05）. In patients aged< 35 years， the live birth rate significantly differed among patients with no spontaneous abortion， occasional and recurrent spontaneous abortion （all P < 0.05）. The live birth rate in patients with recurrent spontaneous abortion was significantly lower compared with that in those with no spontaneous abortion and occasional spontaneous abortion （both P < 0.017）. In patients aged ≥35 years， the live birth rate did not significantly differ among patients with no spontaneous abortion， occasional and recurrent spontaneous abortion （P > 0.05）. The liver birth rate of patients aged < 35 years without spontaneous abortion and with occasional spontaneous abortion was remarkably higher than that of their counterparts aged ≥35 years （both P < 0.01）. Conclusions Age， number of previous spontaneous abortion and normal fertilization rate are correlated with the live birth rate. The live birth rate in patients aged < 35 years with recurrent spontaneous abortion is relatively low， whereas that in those aged≥35 years without spontaneous abortion and with occasional spontaneous abortion is relatively high.

【Key words】 Anti-Mullerian hormone;Early spontaneous abortion;Recurrent spontaneous abortion;

Live birth rate;Embryo transplantation

自然流產是女性妊娠常見的并發癥之一，發生率約占臨床確認流產的15%[1]。其中絕大多數流產發生在妊娠早期。有研究顯示，自然流產的發病風險跟年齡呈正相關，表明自然流產和女性卵巢儲備功能密切相關[2]。筆者前期研究顯示，復發性自然流產患者基礎性激素水平下降，提示患者出現卵巢儲備功能下降[3-5]。臨床上有多種指標可用于反映卵巢儲備功能的高低，如抗苗勒管激素（AMH）、基礎竇卵泡數、月經期性激素水平等。其中，AMH的分泌不受女性月經周期和外源性性激素的影響，被認為是反映卵巢儲備功能的較好指標。有學者報道，與非自然流產患者相比，復發性自然流產患者AMH水平較低[3-4]。既往研究顯示，自然流產與血清AMH水平有關，可能是反映卵巢功能的一個潛在指標。有早期自然流產史的患者，其輔助生殖再次妊娠的結局值得關注。目前此類研究報道不多。因此，本研究探討了既往自然流產史對胚胎移植活產率的影響，并納入多種因素擬全面分析單次取卵周期胚胎移植累積活產（活產）結局的影響因素，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2015年1月至2016年3月在中山大學附屬第一醫院生殖醫學中心就診，采用體外受精（IVF）/單精子胞漿注射（ICSI）助孕的不孕癥患者。納入標準：①行IVF/ICSI助孕;②年齡≤45歲;③既往病史完整且同意收集其外周血者;④在納入研究時的促排卵周期至少有1個胚胎可進行移植且移植后活產結局明確。本研究中的自然流產特指不明原因的自然流產。排除標準：①夫妻染色體有一方或兩方異常者;②女方合并多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、高泌乳素血癥、血糖異常等內分泌代謝性紊亂者或自身免疫性疾病者;③宮腔粘連或解剖結構異常者。本研究為回顧性研究，已經過中山大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，并獲得所有入組患者簽署知情同意書。

二、方 法

1. 促排卵方案

采用黃體中期促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，達必佳）抑制垂體分泌功能后，依據患者年齡、基礎性激素水平及B超提示的卵巢體積和AFC結果，確定促性腺激素（Gn）的起始劑量并根據卵泡生長情況酌情調整Gn用量。當直徑≥18 mm的優勢卵泡超過2個時注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU，34 ～ 36 h后經陰道超聲引導下進行取卵。取卵后4 ～ 6 h行IVF或者ICSI操作，16 ～ 20 h后行受精情況觀察，評估胚胎質量并選擇優質第3日（D3）/第5日（D5）胚胎進行新鮮移植或者冷凍移植。術后，所有患者行常規黃體支持方案，無其他治療或者處理（本研究患者均為不明原因復發性自然流產患者，均僅行常規黃體支持，未行免疫治療、肝素治療或者其他任何治療）。

2. AMH、性激素水平檢測

所有患者于月經第2日采用普通靜脈采血管留取外周血1 ～ 2 ml，3 500轉/分離心5 min，分離血清至少100 μl，保存在-80℃冰箱，以備檢測AMH水平，注意避免反復凍融樣本。血清AMH檢測使用超敏感AMH定量檢測試劑盒（ELISA法，廣州康潤生物科技有限公司）。血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇于月經第2 ～ 5日測定，采用全自動免疫化學發光法。各項檢測的批間及批內誤差均在要求范圍內。

3. 正常受精率、卵裂率、優質胚胎率和活產率的計算

收集患者納入研究時單個取卵周期胚胎生長情況;以納入研究時單個取卵周期所獲的胚胎進行移植的累積妊娠結局為本研究所觀察的妊娠結局。優質胚胎：取卵日后第3日觀察，包含7個以上均一的卵裂球，且細胞碎片< 20%的胚胎定義為優質胚胎。其中正常受精率=二原核（2PN）胚胎數/獲卵數，卵裂率=卵裂胚胎數/2PN胚胎數，優質胚胎率=優質胚胎數/2PN胚胎數，早期妊娠丟失率=早期妊娠丟失患者數/接受移植的患者數，活產指妊娠時間≥28周且胎兒出生存活，活產率=產活產胎兒患者數/接受移植的患者數。

4. 研究方法

根據患者是否有自然流產史分為無自然流產組與自然流產組，比較2組患者的臨床特征，然后以活產結局作為因變量，將年齡、AMH、FSH、LH、雌二醇、既往自然流產次數、竇卵泡數、BMI、試管周期數、獲卵數、正常受精率、卵裂率和優質胚胎率納入多變量二項Logistic回歸方程進行回歸分析，再按年齡分為非高齡（< 35歲）患者與高齡（≥35歲）患者，分析年齡對無自然流產、偶發自然流產、復發性自然流產患者活產率的影響。

三、統計學處理

應用SPSS 20.0分析數據。正態分布的計量資料以表示;非正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。相關性分析采用二項Logistic回歸分析（逐步法）。總體比較以P < 0.05為差異有統計學意義，多重比較采用Bonferroni法校正檢驗水準。

結 果

一、研究對象的一般資料分析

本研究納入結局分析的患者共275例，年齡（33.8±4.6）歲，BMI（21.4±2.8）kg/m2，其中年

齡<35歲161例、≥35歲114例。無自然流產170例、有既往早期自然流產者共105例，其中1次早期自然流產（偶發自然流產者）77例，≥2次早期自然流產（復發性自然流產者）28例。妊娠結局為活產164例（59.6%），非活產111例，其中未孕91例（33.1%）、生化妊娠10例（3.7%）、早期自然流產10例（3.7%）。

二、無自然流產組和自然流產組的臨床特征比較

與無自然流產組患者相比，自然流產組患者的年齡較高、血清AMH水平較低、竇卵泡數較少、獲卵數較少、再次妊娠的活產率較低（P均< 0.05）。2組患者的FSH、LH、雌二醇、BMI、試管周期數、正常受精率、卵裂率、優質胚胎率和早期妊娠丟失率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表1。

三、既往自然流產史及相關因素與活產結局的相關性分析

1. 活產結局的影響因素分析

以活產結局作為因變量，將年齡、AMH、FSH、LH、雌二醇、既往自然流產次數、竇卵泡數、BMI、試管周期數、獲卵數、正常受精率、卵裂率和優質胚胎率納入Logistic回歸方程進行回歸分析，結果顯示年齡（OR = 0.912，95% CI 0.849 ～ 0.979）、既往自然流產次數（OR = 0.579，95% CI 0.402 ～ 0.833）和正常受精率（OR = 5.933，95% CI 1.503 ～ 23.410）與活產相關（P均< 0.05），見表2。

2. 年齡對無自然流產、偶發自然流產、復發性自然流產患者活產率的影響

非高齡患者中，無自然流產、偶發自然流產、復發性自然流產患者的活產率比較差異有統計學意義（P < 0.05），復發性自然流產者活產率低于無自然流產及偶發自然流產者（P均< 0.017）。高齡患者中，無自然流產、偶發自然流產、復發性自然流產患者的活產率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。無自然流產及偶發自然流產者中，非高齡患者的活產率均高于高齡患者（P均< 0.01），見表3。

討 論

近幾年來，AMH作為卵巢儲備功能的評價指標受到越來越多的關注[10]。然而，AMH在預測胚胎移植結局以及卵子質量方面仍存在廣泛爭議。本研究顯示，外周血AMH水平與活產率無關。Tremellen等[11]報道，在接受人工授精的不孕癥患者中，AMH并不能預測其活產率和流產率。也有研究顯示，不能依賴AMH水平預測不孕癥患者輔助生殖陽性結局，如臨床妊娠率和活產率等[12]。另有研究顯示，在有既往流產史患者中，AMH并不能預測其自然妊娠后的臨床妊娠率[13]。因此，不推薦臨床上為了評估患者下次妊娠的流產率而常規查AMH。這與本文結論相似。近期發表的一項回顧性研究也發現，AMH不能預測原因不明復發性自然流產者的活產結局[14]。Bhide等[15]應用時間推移技術評估胚胎質量，更加客觀地證實AMH和胚胎的形態學優劣無關。有學者報道，AMH作為卵巢儲備功能標志物不能預測胚胎的非整倍體[1]。Gat等[16]卻發現，在年齡< 37歲的不孕癥患者中，AMH和囊胚的染色體整倍體性有關。另一項前瞻性研究顯示，在33 ～ 44歲有過自然流產史患者中，低AMH患者的自然生育力并不低于高AMH患者[17]。綜合眾多研究，AMH是否能夠預測胚胎移植后的生殖結局值得商榷，需要更大樣本的前瞻性研究論證。

本研究中，相比于無自然流產組患者，自然流產組患者的年齡較高、卵巢功能較差。納入相關因素進行回歸分析后顯示，既往自然流產史與活產結局有關。關于既往自然流產與輔助生殖技術妊娠結局相關的研究較少。Wang等[6]研究發現，既往有不良妊娠史的患者IVF妊娠活產率和臨床妊娠率較低，年齡< 35歲的患者既往自然流產次數越多，胚胎移植后累積活產率越低。胚胎從種植到分娩的過程非常復雜，這一點可能與多種因素相關。本研究中，自然流產組患者的早期妊娠丟失率和無自然流產組相近，其活產率降低可能更多與妊娠中后期胎盤功能及母體妊娠期并發癥相關。多項研究均顯示復發性自然流產人群的產科不良結局較其他人群多見，死胎、早產、低出生體重兒等發生率較高[7-9]。因此，不僅要關注復發性自然流產人群再次妊娠的妊娠早期情況，也要關注其妊娠結局。

與既往研究不同的是，在進行多變量回歸時，本文納入了患者既往自然流產次數這一變量。本研究顯示，年齡、既往自然流產次數和正常受精率是影響活產結局的因素。對于非高齡（< 35歲）患者而言，復發性自然流產患者的活產率低于偶發自然流產患者和非自然流產患者;而對于高齡（≥35歲）患者而言，不同自然流產次數患者間的胚胎移植累積活產率相近。在高齡患者中，并沒有發現與非高齡患者相似的結果。這可能是由于在高齡患者中，其卵巢功能明顯下降，高齡帶來卵巢功能下降的負面影響已經遠大于自然流產本身所帶來的影響。本研究存在的不足之處在于復發性自然流產患者例數相對較少，日后研究將擴大樣本量，尤其是既往自然流產次數≥2次的患者例數，進一步驗證研究結論。

綜上所述，在臨床工作中為患者提供咨詢時，可以將AMH作為評估卵巢儲備功能的指標，但是并不能僅依據AMH預測患者單次取卵周期累積活產結局。應結合患者的其他情況，如年齡和既往自然流產次數等給予患者更加客觀的建議。另外，應對年齡< 35歲且伴有復發性自然流產病史的不孕癥患者給予足夠的重視。

參 考 文 獻

[1] Grande M， Borobio V， Bennasar M， Stergiotou I， Mercadé I， Masoller N， Pe?arrubia J， Borrell A. Role of ovarian reserve markers， antimüllerian hormone and antral follicle count， as aneuploidy markers in ongoing pregnancies and miscarriages. Fertil Steril，2015，103（5）：1221-1227.e2.

[2] Helden JV， Weiskirchen R. Age-independent anti-Müllerian hormone （AMH） standard deviation scores to estimate ovarian function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，213：64-70.

[3] Pils S， Promberger R， Springer S， Joura E， Ott J. Decreased ovarian reserve predicts inexplicability of recurrent miscarriage？ A retrospective analysis. PLoS One，2016，11（9）：e016 1606.

[4] Atasever M， Soyman Z， Demirel E， Gencdal S， Kelekci S. Diminished ovarian reserve： is it a neglected cause in the assess-ment of recurrent miscarriage？ A cohort study. Fertil Steril，2016，105（5）：1236-1240.

[5] 王瓊，林海燕，李潔明，劉雅峰，蔡玉梅. 原因不明性復發性流產患者的基礎性激素水平. 中山大學學報（醫學科學版），2010，31（3）：409-412.

[6] Wang Y， Sun Y， Di W， Kuang YP， Xu B. Association between induced abortion history and later in vitro fertilization outcomes. Int J Gynaecol Obstet，2018，141（3）：321-326.

[7] Nielsen HS， Steffensen R， Lund M， Egestad L， Mortensen LH， Andersen AM， Lidegaard ?， Christiansen OB. Frequency and impact of obstetric complications prior and subsequent to unexp-lained secondary recurrent miscarriage. Hum Reprod，2010，25（6）：1543-1552.

[8] Field K， Murphy DJ. Perinatal outcomes in a subsequent pregnancy among women who have experienced recurrent misca-rriage： a retrospective cohort study. Hum Reprod，2015，30（5）：1239-1245.

[9] Yang J， Wang Y， Wang XY， Zhao YY， Wang J， Zhao YY. Adverse pregnancy outcomes of patients with history of first-trimester recurrent spontaneous abortion. Biomed Res Int，2017，

2017：4359424.

[10] 李再儀，游澤山，羅宋，程卉. 抗苗勒管激素在腹膜型子宮內膜異位癥患者卵巢儲備功能評估中的價值研究. 新醫學，2018，49（2）：129-132.

[11] Tremellen K， Kolo M. Serum anti-Mullerian hormone is a useful measure of quantitative ovarian reserve but does not predict the chances of live-birth pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2010，50（6）：568-572.

[12] Xu H， Zeng L， Yang R， Feng Y， Li R， Qiao J. Retrospective cohort study： AMH is the best ovarian reserve markers in predic-ting ovarian response but has unfavorable value in predicting clinical pregnancy in GnRH antagonist protocol. Arch Gynecol Obstet，2017，295（3）：763-770.

[13] Zarek SM， Mitchell EM， Sjaarda LA， Mumford SL， Silver RM， Stanford JB， Galai N， White MV， Schliep KC， DeCherney AH， Schisterman EF. Is anti-Müllerian hormone associated with fecundability？ Findings from the EAGeR Trial. J Clin Endocrinol Metab，2015，100（11）：4215-4221.

[14] Pils S， Stepien N， Kurz C， Nouri K， Springer S， Hager M， Promberger R， Ott J. Does anti-Mullerian hormone predict the outcome of further pregnancies in idiopathic recurrent misca-rriage？ A retrospective cohort study. Arch Gynecol Obstet，2019，299（1）：259-265.

[15] Bhide P， Escriba M， Srikantharajah A， Joshi H， Gudi A， Shah A， Acharya G， Homburg R. Anti-Mullerian hormone （AMH） and embryo quality assessed by time-lapse imaging （TLI）： a cross-sectional observational study. Arch Gynecol Obstet，2017，296（3）：583-587.

[16] Gat I， AlKudmani B， Wong K， Zohni K， Weizman NF， Librach C， Sharma P. Significant correlation between anti-müllerian hormone and embryo euploidy in a subpopulation of infertile patients. Reprod Biomed Online，2017，35（5）：602-608.

[17] Steiner AZ， Pritchard D， Stanczyk FZ， Kesner JS， Meadows JW， Herring AH， Baird DD. Association between biomarkers of ovarian reserve and infertility among older women of reprod-uctive age. JAMA，2017，318（14）：1367-1376.

（收稿日期：2018-12-27）

（本文編輯：林燕薇）