經關節鏡微創治療腘窩囊腫的短期臨床療效觀察

黃建 朱勛兵 牛國旗

摘要：目的：研究經關節鏡微創治療腘窩囊腫的短期臨床療效.方法：選取病例為2016年05月至2017年06月通過膝關節MRI平掃確診是腘窩囊腫31例本院患者，在腰硬聯合或全麻行關節鏡下膝關節探查清理及腘窩囊腫摘除手術，其中男16例，女15例；年齡28～65歲，平均43.6歲；右膝15例，左膝16例.術前及術后隨訪均采用Rauschning和Lindgren標準進行分級，31例腘窩囊腫患者術前分級：0級0例，Ⅰ級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級23例.結果：31例患者均獲得隨訪，隨訪時間達8～15個月（平均10.8月）.末次隨訪時根據Rauschning和Lindgren分級標準：0級22例，Ⅰ級7例，Ⅱ級2例，Ⅲ級0例，較術前改善（Z=-6.881，P=0.000）術后MRI顯示26例囊腫徹底消失，5例囊腫明顯縮小，無復發.結論：關節鏡下膝關節探查清理及腘窩囊腫摘除手術的效果確切，創傷小，恢復快，復發率低，短期隨訪效果良好.

關鍵詞：膝關節；腘窩囊腫；關節鏡；微創治療；臨床觀察

中圖分類號：R684 文獻標識碼：A 文章編號：1673-260X（2019）03-0102-02

腘窩囊腫又稱Baker囊腫，是骨科的常見疾病.腘窩囊腫的傳統手術方式即患者取俯臥位行開放式手術切除囊腫，由于腘窩囊腫的蒂部位置較深，且周圍有重要的血管神經，此手術方式存在切口大、創傷大、術后易發生瘢痕黏連等缺點.研究發現腘窩囊腫發病通常不是獨立性的疾病，一般合并相關的關節內病變，所以，傳統開放手術術后復發率較高.筆者選取2016年05月至2017年06月我院31例腘窩囊腫患者，在腰硬聯合或全麻下行經關節鏡微創治療腘窩囊腫，臨床療效較好，現進行如下報道.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院骨科2016年05月至2017年06月通過膝關節MRI平掃確診是腘窩囊腫的31例患者，在腰硬聯合或全麻行關節鏡下膝關節探查清理及腘窩囊腫摘除手術，其中男16例，女15例；年齡28～65歲，平均43.6歲；右膝15例，左膝16例，病程約3～26個月，31例均以腘窩區脹痛不適來我科就診，臨床癥狀及體征主要包括膝關節疼痛、腘窩區脹痛、膝關節交鎖等.其中23例腘窩區可明顯觸及腫塊，8例腘窩區明顯觸及明顯腫塊但伴腘窩區脹痛不適.病例選入標準：存在腘窩囊腫的同時伴有半月板損傷或軟骨蛻變，囊腫的長徑>4cm.病例排除標準：膝關節間隙狹窄明顯，下肢立線傾斜，合并嚴重骨性關節炎、腫瘤、感染、結締組織病變、前后交叉韌帶及內外側副韌帶損傷等.

1.2 Rauschning和Lindgren標準分級[1]

采用Rauschning和Lindgren分級標準對術前腘窩囊腫進行分級，0級：無腫脹和疼痛，無活動受限，1級輕度腫脹和（或）在劇烈活動后在腘窩處有緊張感，輕度活動受限，2級正常活動后腫脹和疼痛，活動受限小于或等于20°，3級休息時也可出現腫脹和疼痛，活動受限大于20°.

1.3 手術方法

所有患者均采用平臥位，腰硬聯合或全麻行關節鏡下膝關節探查清理及腘窩囊腫摘除手術.患側大腿根部安置止血帶，常規下肢消毒，鋪無菌切口單，驅血后止血帶充氣，壓力45～50KPa.采用常規膝關節鏡前外和前內側入路，進行有序地探查，對探查發現的損傷半月板、退變的軟骨以及增生的炎性滑膜組織，分別進行半月板成型術、退變漂浮軟骨清除術及增生變性滑膜清理術，部分患者根據病情行微骨折術，膝關節內相關病變處理后，再用膝關節鏡鏡頭從前外側入路通過股骨內髁與后交叉韌帶的間隙，進入膝關節后內側間室，在前內側入路監視下，通過光影引導下，用1.0克氏針穿刺定位，建立后內側入路，通過后內側入路置入刨削刀，刨除部分后內側關節囊，顯露腘窩囊腫的囊壁及與關節相通的疝口，延疝口向深部清理囊壁至見囊壁外的脂肪組織或肌腱組織，即可判斷為清除滿意.術畢，留置引流管1根.

1.4 術后處理

術后12～24h囑患者開始主動鍛煉收縮股四頭肌，術后24h給予拔除引流管.囑患者術后4～7d患肢可行部分負重行走，術后6周可完全負重行走.

1.5 療效評定

采用按Rauschning和Lindgren膝關節腘窩囊腫分級評分標準進行療效評定，二者的比較采用秩和檢驗.以P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

31例患者均獲得隨訪，隨訪時間達8～15個月（平均約10.8月）.末次隨訪時根據Rauschning和Lindgren分級標準：0級22例，Ⅰ級7例，Ⅱ級2例，Ⅲ級0例，較術前改善（Z=-6.881，P=0.000）術后MRI顯示26例囊腫徹底消失，5例囊腫明顯縮小，無復發.

3 討論

腘窩囊腫的本質即是一種滑液囊腫，又稱Baker囊腫，半膜肌、腓腸肌之間是其最常發生的地方[2].腘窩囊腫目前主要有先天性和后天性兩種，先天性腘窩囊腫多發生在兒童患者，通常不需要進行特殊治療，臨床隨訪，大部分可自愈，后天性腘窩囊腫是由于慢性無菌性炎癥等疾病誘發的.研究認為[3，4]膝關節軟骨退變、炎性滑膜增生、半月板損傷等關節內疾病容易繼發腘窩囊腫，影響膝關節充分地進行屈曲和伸展，同時活動較多后伴有腘窩區疼痛，從解剖上分析，膝關節的后內側關節囊中存在一層皺襞或束帶樣結構，其具有瓣膜的作用，膝關節內的關節液可以通過“瓣膜”進入滑囊，但不能通過“瓣膜”流回關節腔，即形成單向流通的“閥門機制”，最終導致囊腫形成.同時，由于關節內疾病可導致關節液分泌增多，膝關節內壓力逐漸增大，通過此“單向閥門機制”導致囊腫逐漸增大.如果手術中膝關節內一些相關疾病沒有處理，“單向閥門機制”不被破壞，將會導致腘窩囊腫術后復發.

傳統后路能把腘窩囊腫和囊壁完整地切除，在熟悉腘窩區局部解剖的前提下，進行直視下操作，局部解剖分辨相對清楚，術中損傷重要血管神經的可能性較低，對關節囊疝口進行縫合封閉或者不做處理，術后復發率較高[2].目前關節鏡下治療腘窩囊腫的方法主要包括以下幾種：膝關節內側半月板后角切除術、膝關節前側入路囊腫內引流術、膝關節后內側入路腘窩囊腫切除術.Herman[5]通過膝關節前內側入路將膝關節內側半月板后角切除，以期達到治療腘窩囊腫的目的.通過分析繼發性腘窩囊發生的解剖原因，筆者認為單純切除內側半月板后角而不解決關節囊后壁的“單向閥門活瓣結構”，腘窩囊腫復發率依然會較高.而囊腫內引流術由于內引流開窗口在術后一段時間內會自行閉合，因此存在一定的局限性，導致同樣存在較高的復發率.筆者采用關節鏡技術先經前內、前外側入路處理膝關節內的病變問題，再經后內側入路切除活瓣結構，達到囊腫切除和降低囊腫復發的療效.筆者對31例患者隨訪，末次隨訪時根據Rauschning和Lindgren分級標準：0級22例，Ⅰ級7例，Ⅱ級2例，Ⅲ級0例，較術前改善（Z=-6.881，P=0.000）術后MRI顯示26例囊腫徹底消失，5例囊腫明顯縮小，無復發，說明后內側入路關節鏡手術治療腘窩囊腫療效滿意.筆者總結關節鏡下行囊腫切除術時的注意事項：首先，所有操作需在鏡下進行，避免損傷血管及神經；其次，手術結束前需仔細止血，確保無活動性出血，防止術后血腫形成；最后，術后常規放置引流管，引流管24h后拔除.

總之，關節鏡下膝關節探查清理及腘窩囊腫摘除手術的效果確切，創傷小，恢復快，復發率低，短期隨訪效果良好，值得臨床推廣.

參考文獻：

〔1〕劉牧子，龔時國，沈鑫，廖建平.關節鏡下手術治療成人腘窩囊腫[J].東南國防醫藥，2016，18（05）：486-488+514.

〔2〕何磊，顏廷衛，何崢峰.關節鏡下切除與傳統后路切除治療腘窩囊腫的對比分析[J].實用骨科雜志，2016，22（02）：146-150.

〔3〕李健，藏磊，朱文藝，張樂，袁碩，韓文特.腘窩囊腫的關節鏡治療[J].中國微創外科雜志，2016，16（06）：529-531.

〔4〕Kongmalai P，Chernchujit B.Arthroscopic treatment of popliteal cyst： a direct posterior portal by inside-out technique for intracystic debridement[J].Arthrosc Tech，2015，4（2）： e143-e148.

〔5〕Herman AM，Marzo JM.Popliteal cysts： a current review[J].Orthopedics，2014，37（8）： e678-e684.