頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識

丁琛 洪瑛 王貝宇 寧寧 陳佳麗 尹子文 周棱 索南昂秀 周非非 張志成 杜培 孟浩 郭航 孫維 王思亮 陳峰 蔡思逸 孫浩林 毛海青0 殷國勇 劉浩* 賀寶榮* 孫宇* 楊惠林0* 李淳德* 沈建雄* 孫天勝* 邱貴興*

（四川大學華西醫院1.骨科，2.麻醉手術中心，3.康復醫學中心，成都 610041;4.青海省人民醫院骨科，西寧 810007;5.北京大學第三醫院骨科，北京 100191;中國人民解放軍總醫院第七醫學中心6.骨科，7.麻醉科，北京 100700;8.中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院骨科，北京 100730;9.北京大學第一醫院骨科，北京 100034;10.蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇蘇州 215006;11.南京醫科大學第一附屬醫院骨科，南京 210029;12.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科，西安 710054）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）最早由Henrik Kehlet在1997年提出，是基于循證醫學證據而采用的一系列圍手術期優化措施，以減少圍手術期的生理及心理創傷應激，減少并發癥，達到加速康復的目的[1,2]。ERAS已成功應用于普通外科、心胸外科、婦產科及骨科關節置換手術等多個領域[3-6]，近年來逐漸在脊柱外科領域開展并被越來越多的脊柱外科醫師所接受[7]。脊柱外科的病種多樣，術式復雜多變，故需要根據不同的手術方式制定符合其臨床特點的、導向明確的個性化ERAS臨床路徑。頸椎前路手術是脊柱外科的基本術式之一，是治療頸椎退行性疾病的常用手術方式，經全國脊柱外科專家組多次討論，以循證醫學證據為基礎，就頸椎前路手術ERAS實施流程達成共識，其實施需由脊柱外科醫師、麻醉醫師、病房及手術室護士、康復醫師等組成的多學科團隊配合完成，同時制定了各科室成員的表單，詳見表1～5，供廣大脊柱外科醫師及相關學科人員在臨床工作中參考應用。

1 頸椎前路手術的定義

本ERAS臨床路徑主要適用于因頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥等行頸椎前路手術的患者。主要手術方式包括：頸前路椎間盤切除植骨融合術（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF），頸前路椎體次全切除減壓植骨融合術（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF），人工頸椎間盤置換術（artificial cervical disc replacement,ACDR），以及上述幾種手術方式的聯合手術（hybrid surgery,HS）。

2 頸椎前路手術的目的及影響ERAS進程的主要問題

頸椎前路手術相關的常見疾病（頸椎間盤突出癥、頸椎病、后縱韌帶骨化癥等）的基本病因均為各種原因引發的退變、增生、肥厚、骨化等造成對頸脊髓、神經根壓迫和激惹從而引發相應的臨床癥狀。患者主要表現為脊髓及神經根損害癥狀如上肢麻木、疼痛、乏力、肌肉萎縮以及精細觸覺的減退，嚴重者可表現為行走不穩、踩棉花感甚至癱瘓。手術目的是解除脊髓、神經根的壓迫，重建頸椎手術節段的穩定性，促進患者神經功能恢復以及提高生活質量。

頸椎前路手術盡管切口較小，但切口深在，毗鄰組織結構復雜，故存在一定的手術風險和手術并發癥，其加速康復應當以減少手術并發癥為核心，貫穿在術前、術中、術后全部環節中[7]。

3 頸椎病的精確診斷與定位

頸椎病的精確診斷對于手術方式的選擇有重要指導意義。適合頸椎前路手術的頸椎病一般不超過3個節段，且以前方壓迫為主。部分患者雖存在多個頸椎間盤突出，但引起癥狀的責任節段可能只是其中一個，這就需要臨床醫師精確診斷。

通常，頸椎病的診斷需結合病史、體征及影像學結果以明確責任節段及受累神經。對于診斷困難的患者，尚需進一步結合神經電生理檢查等，必要時應配合神經根封閉、椎間盤造影等有創診斷措施[8]。熟知不同神經根受累的臨床表現有助于頸椎病的定位診斷[9]。

除重視頸椎疾病的診斷外，尚需重視相關合并癥。通過輔助檢查及實驗室檢查，如血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白等，排除感染、腫瘤等。

4 頸椎病的評估

加速康復措施的個體化，應以患者的全面評估為基礎。頸椎前路手術圍手術期ERAS 實施流程應“從評估開始，以評估結束”。

4.1 脊柱外科手術基本評估

4.1.1 ASA 評估：根據ASA 分級對患者全身健康情況與疾病嚴重程度進行評估，初步判斷患者對圍手術期應激反應的耐受力[10]。

4.1.2 心肺功能評估：采用美國紐約心臟病學會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級和代謝當量（metabolic equivalent of task,MET）評估患者心功能。常規檢查胸部X 線檢查判斷有無呼吸系統合并癥。對于疑有呼吸功能異常患者，通過肺功能檢查判斷有無通氣及換氣功能障礙。通過屏氣試驗來評估患者的心肺儲備能力，預測其對缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能評估：通過病史采集、體格檢查及術前實驗室凝血功能檢查可發現患者是否存在可能增加圍手術期出血的相關疾病。

4.1.4 血糖評估：建議將空腹血糖控制在5.6～10.0 mmol/L，隨機血糖應控制在12.0 mmol/L 以內[11]。術前應將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。糖尿病患者手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，停藥期間監測血糖，使用常規胰島素控制血糖水平。

4.1.5 高血壓評估：術前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議擇期手術前中青年患者血壓控制＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），老年患者＜140/90 mmHg 為宜。合并糖尿病的高血壓患者，應降至130/80 mmHg以下[11]。必要時請心內科醫師會診并指導治療。

4.1.6 營養評估：術前采用NRS2002表評估手術患者是否存在營養風險。有風險的患者，術前給予營養支持。

4.1.7 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomit?ing,PONV）風險評估：對于女性、不吸煙、暈動癥或既往有惡心嘔吐病史，以及術后應用阿片類藥物的患者[12,13]，注意識別并采取相應的防治措施。

4.1.8 術后譫妄（postoperative delirium,POD）危險因素評估：高齡、認知功能障礙、合并多種內科疾病、攝入減少、生理功能儲備減少、多種藥物應用、酗酒為術后譫妄的危險因素[13]，對于此類人群應識別并采取相應的預防措施。

4.1.9 尿潴留風險評估：對于年齡＞50歲、男性、術前存在尿道梗阻癥狀和與尿潴留相關的神經性疾病以及圍手術期應用如抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑的患者可采用IPSS評分評估術前膀胱功能，并預測術后尿潴留的風險[14,15]。

4.1.10 靜脈血栓風險評估：對于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗死、血栓病史及家族史、D-二聚體水平增高等具有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓風險評分表進行評估[16,17]。

4.2 頸椎前路手術專項評估

4.2.1 影像學評估：擬行頸椎前路手術的患者，常規需完善頸椎正側位、雙斜位X線檢查、頸椎過伸過屈動力位X線檢查、頸椎CT三維重建、頸椎MRI普通或增強掃描。其中，頸椎正側位X線檢查主要用于評估頸椎序列、頸椎曲度、椎間隙高度、前緣及后緣骨贅、鉤椎關節的結構和增生情況、有無畸形等；雙斜位X線檢查主要用來觀察椎間孔大小和鉤椎關節增生情況；過伸過屈動力位X線檢查用于評估頸椎整體及節段活動度，判斷有無失穩；CT三維重建可清楚地顯示椎間盤突出、骨性椎管狹窄、鉤椎關節及關節突關節增生、椎體后緣骨贅、后縱韌帶及黃韌帶骨化等，在評估細微骨結構方面有一定的優勢；MRI主要用于評估椎間盤變性或突出、脊髓及神經根受壓情況、脊髓水腫變性程度、椎管狹窄程度、黃韌帶肥厚及鈣化程度，并可判斷有無椎間隙感染、腫瘤等，MRI增強掃描主要用于鑒別診斷。

4.2.2 疼痛及頸椎功能評分：采用視覺模擬評分（visu?al analogue score,VAS）、日本骨科協會脊髓功能評分（Japanese Orthopaedic Association score,JOA）以及頸椎功能障礙指數（neek disability index,NDI）等對頸痛、上肢痛及頸椎功能進行全面評估。

4.2.3 骨密度評估：對于絕經后婦女和65歲以上男性，需在圍手術期進行骨密度測量。對于骨質疏松的治療，可參考2017版《原發性骨質疏松癥診療指南》[18]。

4.2.4 康復評估：對于所有患者都應進行康復評估，目的是為了更好的制定分階段、個體化的康復治療方案。評估內容包括：①疼痛：VAS 評分；②上肢力量：MMT（徒手肌力測試）；③活動和參與方面：頸椎關節活動度；④日常生活活動能力評估：改良Barthel 指數；⑤生活質量評估：SF-36量表。

表1 頸椎前路手術ERAS實施流程——外科醫師表單

5 宣教

頸椎前路手術圍手術期ERAS提倡采用醫護麻康復一體化的多學科協作診療模式，該模式從患者入院后的綜合宣教開始[7]，通過宣教使患者了解手術、麻醉、護理、康復過程，熟悉頸椎前路手術圍手術期的相關知識及注意事項，掌握正確的康復鍛煉方法、自我評估方法，緩解患者的心理壓力，從而提高患者的依從性。

在門診可為頸椎前路手術患者發放頸椎健康宣教手冊，告知患者術前戒煙4周[19]。開展術前談話時，需明確手術方式，告知患者手術的目的是擴大頸椎管容積，解除脊髓、神經根受壓情況，為神經功能的恢復創造條件，如患者本身的脊髓或神經根存在病變，可能出現術后癥狀緩解不明顯或進行性加重的情況，從而調整患者對手術的期望值。術前告知患者手術著裝要求、術前禁食禁飲時間[20]、圍手術期注意事項等內容，為患者行疼痛知識宣教及心理疏導[21,22]，要求患者“八個學會”，即術前必須學會：疼痛自評、床上排便訓練、氣管推移訓練[23]、有效咳嗽排痰方法、頸部支具的穿戴、正確的日常生活姿勢、正確翻身和起床的方法、頸椎康復訓練方法等。術前還需使患者及家屬理解：頸椎前路手術具有創傷小，出血少等特點，手術技術的成熟和加速康復理念的引入使得患者可以在術后早期下床活動，即麻醉清醒后2 h即可下床，但頸椎前路手術后可能出現血腫、喉頭痙攣、脊髓損傷等嚴重并發癥，家屬需配合醫護團隊密切觀察。通過健康宣教，增強患者的自信心，調動患者參與診療過程的積極性，提高對加速康復的愿景。

6 圍手術期血液管理

圍手術期血液管理目標主要為預防和治療貧血。對于擇期手術患者，術前及術后均應進行貧血篩查并及時治療貧血。當血紅蛋白男性＜130 g/L，女性＜120 g/L的患者，應明確其貧血原因，針對不同病因進行相關治療。針對最常見的缺鐵性貧血，可補充鐵劑，對于術中失血≥500 ml或手術時間大于2 h的患者補鐵建議使用靜脈鐵劑[24],也可應用促紅細胞生成素進行圍手術期紅細胞動員[25,26]。

術前血紅蛋白＜100 g/L的患者，建議備血，術中視情況進行異體血輸血治療[27]。無需常規采用術中自體血回輸，對于術中預計出血量達到總血容量10%或＞400 ml時，建議采用自體血回輸。

7 麻醉要點

優化圍手術期麻醉管理策略有利于減少全身應激反應，對于提高圍手術期安全性、舒適性、降低圍手術期并發癥至關重要。

頸椎前路手術均為仰臥位，通常選擇全身麻醉。術前應由麻醉醫師提前介入，進行氣道評估，評估患者頸椎活動度、穩定性、是否具有面罩通氣困難以及氣管插管困難等，并由外科醫師和麻醉醫師共同商討外科手術計劃和氣管插管計劃。患者頸椎活動度正常、穩定性可、不合并困難氣道的，可以采用直接喉鏡經口氣管插管。而對于頸椎活動度丟失、失穩，或合并困難氣道的患者，清醒鎮靜下纖維支氣管鏡輔助行氣管插管是實施全身麻醉最安全的方法[28]。手術實施麻醉前可使用糖皮質激素防治PONV，減少呼吸道水腫及阻塞等相關并發癥[29]。謹慎的放置患者的體位是麻醉醫師和外科醫師共同的重要職責。對于脊髓壓迫嚴重、椎管侵占率高的患者，應在輕度鎮靜狀態下擺放體位，盡可能使頸椎處于中立位、防止過伸，并在全身麻醉誘導開始前觀察肢體的感覺、運動情況。

表2 頸椎前路手術ERAS實施流程——麻醉醫師表單

頸椎前路手術出血較少，通常不需要輸血，術中應適當減少液體量，避免容量負荷過多所致的組織水腫。術中避免氣管導管移位、注意眼部保護及預防低體溫。另外，多模式術中電生理監測已經成為頸椎前路手術的標準監測，其中包括體感誘發電位（somato?sensory evoked potential,SSEP）、運動誘發電位（motor evoked potential,MEP）和肌電圖。許多生理因素可削弱SSEP和MEP監測信號，包括低血壓、低體溫、低碳酸血癥、低氧血癥、貧血和麻醉藥物[30]；強效吸入性麻醉劑則呈現劑量依賴性的降低信號振幅，延長潛伏期；如果使用揮發性吸入麻醉劑，術中應保持在最小肺泡濃度的一半，并在整個手術過程中保持不變；氧化亞氮可引起信號振幅下降，在MEP 的監測中須停用；全憑靜脈麻醉可能更加有利于神經電生理監測的手術；MEP監測期間不得使用肌松劑[31]。

表3 頸椎前路手術ERAS實施流程-病房護士表單

手術結束后應保留氣管導管到患者完全清醒，對指令有反應，可管理呼吸道。需注意的是術后可能出現呼吸道水腫、阻塞導致無法通氣，在拔管前應進行評估，懷疑可能出現時，可先抽取氣管導管套囊的氣體，檢查患者能否通過氣管導管周圍呼吸，并在拔除氣管導管前氣管內留置插管器，以備緊急氣管插管。

8 手術要點

頸椎前路手術應將精準、微創的理念貫穿手術全程，核心在于體位擺放及精確定位、經間隙入路減小組織損傷、減少出血及避免神經損傷。

正確的體位擺放將有利于頸椎前路手術的術中操作及手術效果。患者應取水平仰臥位，頸肩部墊卷枕，頸椎置于中立位并維持生理曲度，避免過伸。C2～C3、C3～C4手術時盡量牽拉下頜，避免下頜遮擋手術區域；C6～C7、C7～T1手術時盡可能向下牽拉雙肩，避免肩部遮擋術中透視。術前結合透視精準定位，避免切口過高或過低造成的手術難度增加及頸前軟組織損傷加重。

經間隙顯露是頸椎前路手術顯露的重要特征，亦是減小組織損傷的關鍵。一般取符合頸部皮紋走行的橫切口（瘢痕小，不影響美觀）；對頸深筋膜作較為廣泛的銳性松解，尤其是胸鎖乳突肌內側緣處，使皮膚切口呈松動狀；外側的血管神經鞘和內側的內臟鞘之間有一層疏松的結締組織，將胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌牽向外側（上頸椎施術時后者牽向內側），用手指朝椎體前緣方向輕輕分離即達椎體前方，之后分離松解椎體前筋膜；在此過程中遇到小的出血點可予結扎或電凝止血，對甲狀腺上動脈及甲狀腺下動脈，如不影響操作，將其牽開即可，若影響操作，應雙重結扎后切斷；喉上及喉返神經在附近組織中，并不妨礙操作，無需特意顯露，術中亦應避免使用銳性拉鉤[32]。其后可采用CCRS（caspar cervical retractor system）拉鉤建立工作通道，該拉鉤使手術視野清晰、穩定，提升手術操作效率，可較好保護血管、食管、氣道等重要結構，有效降低術后咽部不適的并發癥[33]。

表4 頸椎前路手術ERAS實施流程——手術室護士表單

頸椎前路手術一般出血較少，主要是硬膜外靜脈叢的出血較為常見。這是硬膜外靜脈叢的解剖特性和頸椎病的病理生理特點所致：下頸椎的硬膜外靜脈叢也被稱為Batson靜脈叢，在解剖學上屬于椎靜脈系統的一部分，由大量無瓣膜的靜脈圍繞在硬膜囊的腹側和背側構成[34]。在頸椎病等退行性疾病的病程中，突出的頸椎間盤組織和增生的骨贅在壓迫脊髓或神經根、椎動脈引起癥狀的同時，也會擠壓Batson靜脈叢，從而影響回流，部分患者術中可見硬膜外靜脈怒張。椎管減壓尤其是椎間孔減壓過程往往要觸及曲張的靜脈叢而引發出血[35]。常規可用條狀明膠海綿及腦棉輕柔填塞壓迫，結合流體明膠止血效果更佳[36]，切忌情緒急躁，盲目吸引、壓迫。圍手術期無需常規使用氨甲環酸。

避免神經損傷的要點為：①術者須不斷提高操作技能，做到細致、穩準；②手術操作規范：保持術野清晰，適度撐開間隙，直視下輕柔操作；③熟悉常用器械的性能和特點，如高速磨鉆、槍狀椎板咬骨鉗、刮匙等，合理選擇應用；④注意保護硬膜囊，避免脊髓的直接損傷；若致壓物或后縱韌帶與硬脊膜粘連時，用神經剝離子小心松解粘連；若粘連嚴重無法松解，可使其在硬脊膜表面“漂浮”，以避免硬脊膜撕裂[32]。

9 疼痛管理

切口疼痛不是頸椎前路手術的主要問題，故預防性鎮痛不是常規的措施，術后常規不需要使用鎮痛泵。鎮痛泵的主要成分多為嗎啡、芬太尼、舒芬太尼或曲馬多等，使用鎮痛泵會給患者造成惡心、譫妄、腸梗阻、尿潴留等并發癥并可能影響呼吸功能[37-39]。藥物干預前使用NRS量表評估疼痛程度[40]。根據疼痛評分，依據按時、多模式個體化鎮痛原則。以非甾體抗炎藥為基礎用藥。盡量減少阿片類藥物的應用，以減少如惡心嘔吐、腸麻痹、呼吸抑制等并發癥的發生[41]。

對于神經根性疼痛的管理，可在足量規律使用非甾體抗炎藥的基礎上，加用中樞性骨骼肌松弛劑（如鹽酸乙哌立松）及神經修復劑（如甲鈷胺）和抗驚厥藥（如加巴噴丁、普瑞巴林等）來進行神經根性疼痛管理[42,43]。

10 術后觀察

頸椎前路手術的成敗，與術后的觀察、處理有密切關系。術后24 h內為并發癥多發的危險期，稍有疏忽即可能造成無法挽回的后果，因此必須高度重視[32]。術后觀察由手術醫師及病房護士共同完成，主要包括生命體征、切口情況、神經功能、引流管情況等。為方便術后觀察，切口應采用輕薄敷料覆蓋，發現異常情況及時處理。術后觀察期關注的重點如下：

10.1 致死性并發癥的觀察

10.1.1 術后血腫：包括椎前血腫和椎管內血腫，是最嚴重的臨床并發癥，可能直接危及生命。其中，椎前血腫的發生率為0.2%～1.9%[44,45]，而椎管內血腫的發生率則為0.1%～0.8%[45-47]。因血腫多發生在頸椎前路術后24 h內，因而于術后24 h內應密切觀察手術切口區域的皮膚張力、頸部包塊、引流情況、呼吸情況、氧飽和度和四肢肌力等。若出現皮膚張力進行性增高、頸部進行性腫大包塊、引流量突然增多且顏色鮮紅、進行性呼吸困難、四肢肌力明顯減弱，需考慮血腫發生的可能[47,48]。

對于椎前血腫，由于常表現為漸進性的呼吸困難、氧飽和度下降，因而一旦確診，應于床旁緊急拆除傷口縫線減壓，第一時間解決呼吸道梗阻的問題，后入手術室行探查止血或清創縫合[48]。

對于椎管內血腫，應密切觀察四肢肌力變化，若肌力穩定且下降不明顯，可給予保守治療，如降壓、靜脈滴注止血藥物、密切觀察等；若存在肌力進行性下降，在影像學結果的支持下，應盡早行二次手術進行椎管內血腫清除減壓[44,49]。

10.1.2 喉頭痙攣：由于術中牽拉過久、術前氣管推移訓練不夠等原因，部分頸椎前路手術患者術后會出現喉頭痙攣的癥狀，表現為疼痛和吞咽困難，多于3～5 d 后消失；嚴重的喉頭痙攣患者可因窒息而導致死亡，因此一旦發生這種情況，應立即靜脈推注地塞米松5～10 mg，必要時需床旁立即行氣管切開[32]。

10.2 神經功能變化的觀察

頸椎前路減壓過程中，使用器械對脊髓前方致壓物進行摘除時，容易對脊髓或神經根產生直接損傷；而合并明顯頸椎管狹窄的患者，由于脊髓本身處于受壓迫的臨界狀態，若從正面對其前方的致壓物進行施壓，則更容易導致脊髓的損傷。雖在頸椎前路手術中脊髓或神經根損傷的發生率較低，但其臨床后果十分嚴重。輕者可有一過性的頸神經根性癥狀或頸脊髓損傷癥狀，重者則會出現截癱表現，甚至危及生命[50]。

術后若出現明顯的神經功能變化，應首先通過體格檢查了解神經損傷的程度、范圍，結合ASIA標準對神經功能進行評估并觀察其變化，盡快行影像學檢查，明確原因。若未發現致壓物，則無需手術處理，應早期進行甘露醇脫水治療，必要時可配合甲潑尼龍沖擊治療以幫助神經功能恢復[7,48]。若影像學結果證明存在明顯的致壓物，則應盡快二次手術進行處理。

10.3 引流管觀察

術后24 h、引流量小于50 ml/d的情況下，可拔除術區引流管。對于出現腦脊液漏的患者，應適當抬高床頭，保持頭高腳低位，并適當補充液體；同時應局部加壓并延長拔管時間。如患者在一般處理2周后引流量仍＞200 ml/d，應考慮進行腰大池引流[51]；術后7～8 d可行引流管夾閉試驗，夾閉引流管6 h無切口腦脊液漏或皮下囊腫時拔除，拔管后深縫引流管口，繼續局部加壓24 h，密切注意患者電解質情況。拔管后2周建議繼續頸托制動保護，促進創口深層軟組織瘢痕形成，密切觀察引流口愈合，預防引流口竇道及頸部皮下積液[48]。

11 氣道管理

術后鼓勵并協助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道暢通，促進痰液排出。術后應用霧化三聯能降低肺部并發癥發生率，縮短術后住院時間。抗炎，霧化吸入糖皮質激素，如布地奈德霧化混懸液；緩解支氣管痙攣，霧化吸入短效β2受體激動劑，如硫酸特布他林霧化吸入用溶液；祛痰，霧化吸入黏液溶解劑，如吸入用乙酰半胱氨酸溶液[52,53]。

12 吞咽困難與食管損傷的預防及處理

12.1 吞咽困難

吞咽困難是頸椎前路術后最常見的并發癥之一,不同報道中其發生率相差較大，為1%～79%[54]。吞咽困難是吞咽過程中出現的不適癥狀，表現為不能吞咽或進食固體甚至液體食物時有梗阻感，對患者的生活質量影響極大。現多數學者認為其發生主要是術后的椎前軟組織水腫和頸椎前路接骨板對食管產生的直接壓迫所致，因此對其預防的主要策略包括[55]：①術前戒煙；②術前進行食管氣道推移訓練；③熟練掌握手術技巧，縮短手術時間，減少術中出血量；④術中應用自動拉鉤建立穩定的工作區域，避免軟組織的反復牽拉；⑤術中應用可吸收膠原生物膜；⑥盡量選擇低切跡或零切跡內植物。

臨床上出現吞咽困難后，主要的處理措施如下[55]：①頸椎前路術后吞咽困難多以輕-中度為主，具有自限性，多數患者在術后3～6 個月可恢復正常；②輕-中度吞咽困難者，可通過流質飲食、靜脈滴注甲潑尼龍等處理而緩解癥狀；③重度吞咽困難者應在常規治療基礎上增加靜脈或腸內營養支持。

12.2 食管損傷

頸椎前路手術顯露過程中最重要的一點就是對椎前組織的保護，而食管是其中最易發生損傷的部位。食管本身缺乏漿膜層包裹，肌肉多為縱行纖維，使食管壁較薄弱，如電刀燒灼、拉鉤過度牽拉、內固定物或植骨塊刺傷等，均可引起食管壁的直接或間接損傷，進而導致食管破裂[32]。少數患者可無明顯癥狀，大多數可出現術后切口腫脹、發紅，吞咽物從切口流出，嚴重者則出現吞咽困難、炎癥范圍擴大、膿毒血癥甚至休克等[56]。其主要的預防策略如下[56,57]：①術前食管氣道推移訓練一定要到位，尤其是短頸者；②顯露過程中，術者及助手應仔細辨認各種組織，有意識地對食管進行保護；③椎前使用電刀時，需要器械保護避免食管灼傷；④正確使用自動拉鉤，避免長時間撐開。

臨床上出現食管瘺后，主要的處理措施包括[58,59]：①予鼻飼管，保證患者營養，必要時預防性給予全身抗生素；②術中發現食管瘺，應及時予以縫合修補，術后禁飲食，多可治愈；③術后發現食管瘺，若損傷不超過1 cm、皮下氣腫小者，可采取保守治療，包括：禁食禁飲、鼻飼管喂、營養支持、預防感染等；④術后發現嚴重食管瘺，可考慮聯合胸外科或內鏡室行修補術。

13 尿管的管理

推薦在安全的前提下盡早拔除導尿管和引流管，以促進頸椎前路術后早期下地活動和康復鍛煉。因留置尿管會明顯增加尿路感染的風險，也不利于患者的早期功能鍛煉，部分患者對留置導尿的不適感非常強烈，因此應盡早拔除[60]。對于接受頸前路手術的患者，導尿管的安置并非必須，如無高危因素且預計手術時間不超過200 min的患者，可不留置導尿管；但在有尿潴留危險因素的情況下，如高齡、男性、糖尿病、前列腺肥大、預計手術時間超過200 min等，建議安置導尿管并適當延后術后拔管的時間[61,62]。

14 康復

頸椎前路手術術前“預康復”包括：氣管推移訓練，其有助于減少術后吞咽困難的發生[23]；體位適應訓練；四肢和核心力量以及心肺耐力訓練；教會患者及家屬頸部支具佩戴方法、術后正確姿勢以及轉移策略的指導等，強調術后頸椎保持中立位的重要性，避免發生頸椎結構與功能的損傷。

表5 頸椎前路手術ERAS實施流程——康復醫師表單

術后結合患者病情、傷口、疼痛以及管道拔除情況，強調康復治療的早期介入、早期離床活動、減少患者心理恐懼。圍手術期以深靜脈血栓預防、促進局部傷口組織液吸收、呼吸訓練、正確轉移方式教育為主[63]。術后早期離床活動應盡量在術后當天或拔出引流管當天進行。

出院或轉介至康復科應結合“ICF模式”評估制定相應的康復訓練計劃，逐漸增加步行訓練、四肢及核心肌力訓練、協調性以及穩定性訓練。合并脊髓損傷的患者需根據損傷的不同程度采取不同的措施，轉介至康復科后可采用下肢康復機器人[64]、重復性經顱磁刺激[65]、等速肌力訓練[66]以及轉移訓練等技術。

另外對于頸椎前路術后患者應評估是否存在吞咽困難[67,68]，對于存在明顯吞咽困難的患者，可以采取改變食物性狀、局部物理治療、指導吞咽策略等措施。

專家組成員（按姓氏筆畫）

丁 琛 馬亞群 王貝宇 王思亮 毛海青 尹子文 寧 寧 劉西芳 劉 浩 劉 楠 閆 航

孫天勝 孫 宇 孫浩林 孫 維 杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 靜 楊惠林 邱貴興

鄒葉芳 沈建雄 宋琳琳 張志成 張愛華 張 蕾 陳佳麗 陳 峰 苑 壘 周非非 周京元

周謀望 周 棱 鄭林宏 鄭博隆 孟 浩 郝定均 洪 瑛 賀寶榮 索南昂秀 殷國勇

郭 航 唐 帥 越 雷 韓 彬 嵇富海 蔡思逸

說明：本共識為《脊柱手術加速康復外科實施流程專家共識》系列共識之一，為方便讀者閱讀，系列共識中的部分段落有重復，不屬于學術不端范圍，特此說明。