影響直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的原因分析及處理原則

何 利 何茂梁

（成都市第六人民醫(yī)院胃腸外科 四川 成都 610051）

目前我國(guó)在臨床治療上，腹腔鏡手術(shù)其安全性、可行性、以及根治程度上的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于直腸癌治療。相關(guān)研究[1]結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)一樣，術(shù)后都可能發(fā)生并發(fā)癥，尤其是吻合口漏。本文通過(guò)回顧性分析210例直腸癌患者的臨床資料，探究直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的主要影響因素和處理原則。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月到2018年12月收治的210例直腸癌根治術(shù)患者210例，均在腹腔鏡下完成直腸癌根治術(shù)（Dixon），其中男性98例，女性112 例，年齡36～80(65.32±13.26)歲；高位直腸癌70 例，中位直腸癌67例，低位直腸癌73 例；

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者確診為直腸癌；（2）患者病歷資料完整；(2)患者均為首次進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；(2) 腫瘤梗阻、穿孔等急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。先在血管根部結(jié)扎靜脈、動(dòng)脈，同時(shí)清掃淋巴結(jié)，然后分離切除標(biāo)本。術(shù)中遵循TME原則：保持盆筋膜臟層的完整性；腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜全切除或不得少于5cm，遠(yuǎn)端腸管切除至少距腫瘤2cm。

1.3 吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)2010年的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合下列任意一條即可診斷為吻合口漏：(1)患者手術(shù)后進(jìn)行消化道影像學(xué)造影后，出現(xiàn)吻合處溢出現(xiàn)象；(2)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口連續(xù)性中斷；(3)盆腔引流管出現(xiàn)糞性臭味腸內(nèi)容物。吻合口漏的分級(jí)：A級(jí)，不需要積極干預(yù)治療；B級(jí)，需要積極干預(yù)治療但不需要再次手術(shù)；C級(jí)，需要再次手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.患者年齡等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用率和百分比進(jìn)行描述，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，使用單因素分析影響患者直腸癌根治性術(shù)后吻合口漏因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 吻合口漏的發(fā)病情況與治療

所有研究患者的臨床資料顯示，有11例患者符合吻合口漏診斷，發(fā)病率為5.23%。其中7例經(jīng)過(guò)保守治療后，3例患者行腸造口術(shù),1例患者保守治療無(wú)效轉(zhuǎn)腸造口治療，痊愈后出院。

2.2 吻合口漏影響因素分析

影響患者術(shù)后吻合口漏的單因素分析結(jié)果得出：吻合口距肛緣距離小于5cm、術(shù)前貧血（Hb＜90 g/L）及低蛋白血癥(術(shù)前AIb＜35 g/L)是患者術(shù)后并發(fā)吻合口漏的主要影響因素（P＜0.05）。而性別、年齡等對(duì)患者術(shù)后吻合口漏無(wú)明顯影響(P＞0.05)。

表1 影響直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的單因素分析[例(%)]

（11例）漏組（199例）年齡 ≥65歲 6（54.5）98（49.2）＜65歲 5（45.5）101（50.8）0.12 0.76 性別 男 7（57.1）97（48.7）女 4（42.9）102（51.3）0.94 0.37 吻合口平面距肛緣 ＞5 cm 1（11.1）163（81.9）≤5 cm 10（88.9）36（18.1）23.08 0.00 術(shù)中出血量 ≥100 ml 4（42.9）92（46.2）＜100 ml 7（57.1）107（53.8）0.65 0.64 術(shù)前Hb ≥90 g/L 2（18.2）132（66.3）＜90 g/L 9（81.8）36（33.7）16.85 0.01 術(shù)前AIb ≥35 g/L 3（27.3）129（62.3）＜35 g/L 8（72.7）70（37.7）8.17 0.04 腫瘤浸潤(rùn)程度 T1 / T2 5（45.5）96（47.7）T3 / T4 6（54.5）103（52.3）0.03 0.85

3 討論

吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[3-4]報(bào)道，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為 3.0%～14.0%，本組研究顯示為5.23% 。結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能與手術(shù)方式差異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)差異或者是與定義不同有關(guān)。

目前多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，直腸癌根治術(shù)后吻合漏的發(fā)生原因與腫瘤位置、吻合口張力過(guò)高、血供障礙等多種因素有關(guān)[5-7]。本組研究通過(guò)單因素分析，發(fā)現(xiàn)吻合口距肛緣≤5 cm、術(shù)前貧血及低蛋白血癥是直腸癌根治術(shù)后吻合口漏主要影響因素。

當(dāng)患者吻合口漏距肛緣越近，一方面因其肉眼難以判斷吻合情況，吻合難度也就越大，另一方面是吻合口越低，吻合口的血供越差，影響愈合，從而導(dǎo)致吻合漏發(fā)生率高，這也與相關(guān)研究[8-9]一致。而術(shù)前貧血和低蛋白血癥可能是由于身體的營(yíng)養(yǎng)狀況差影響了術(shù)后恢復(fù)，從而易發(fā)生吻合口漏。

據(jù)2019版中國(guó)直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)[10]，直腸癌根治術(shù)后吻合漏患者臨床處理原則如下：

①A級(jí)吻合漏患者在保證引流通暢的前提下，給予全身營(yíng)養(yǎng)支持治療以及強(qiáng)有力的抗感染治療。②對(duì)于漏較小B級(jí)吻合漏的患者，可以經(jīng)過(guò)介入途徑向盆腔與肛門置管進(jìn)行雙向灌洗、負(fù)壓吸引。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以行內(nèi)鏡下治療，并使用覆膜支架對(duì)漏口進(jìn)行封閉。對(duì)考慮愈合時(shí)間較長(zhǎng)、或者治療無(wú)效的B級(jí)吻合口漏患者，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)干預(yù)。③有明顯的腹膜炎或出現(xiàn)休克的C級(jí)吻合口漏患者，首選的治療應(yīng)該是手術(shù)，建議盡早行近端腸管的造口手術(shù)或拆除吻合口而實(shí)行永久性結(jié)腸造口。

4 小結(jié)

本組研究結(jié)果表明， 對(duì)于吻合口距肛緣≤5 cm、術(shù)前貧血或者低蛋白血癥的患者應(yīng)警惕術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。因本組研究樣本量有限，關(guān)于其他影響因素尚需大樣本進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。而出現(xiàn)吻合口漏的患者應(yīng)根據(jù)患者吻合漏的發(fā)展等級(jí)、大小等制定個(gè)性化的治療方案。