穴位注射輔助局麻下經皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術術中鎮痛的臨床探究※

熊 瓊 熊青媛 涂 娟 成新花

［南昌市中西醫結合醫院（南昌市第二醫院）手術室，江西 南昌 333000］

腰椎間盤突出癥是骨科臨床上常見的多發疾病，好發于20~40歲青壯年人，由于腰椎關節的退行性改變，纖維環脫水變脆，在重力壓迫、多傷、不良體位等作用下導致破裂，髓核突出，若壓迫到神經根或馬尾則會出現多種癥狀體征，臨床表現以腰腿疼為主［1］。椎間孔鏡下摘除突出髓核療效顯著，其殘余癥狀和復發率明顯少于保守治療［2］。目前臨床上主要應用經皮椎間孔鏡技術對患者進行椎間盤髓核摘除術治療，麻醉方式為局麻，因此術中需與患者保持良好的溝通，以避免因刺激到未麻醉的部位而導致患者感到劇烈疼痛［3］。穴位注射療法以中醫理論為指導，是對經絡腧穴和現代醫藥學的藥物藥理的有效結合，既能刺激穴位又能使藥物發揮原有的作用［4］。穴位注射輔助局麻下經皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術術中鎮痛，臨床效果顯著。本文對所選100例患者的術中護理資料進行對比分析，總結遵醫囑穴位注射輔助局麻下經皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術患者的術中護理效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年4月—2015年12月收治的腰椎間盤突出癥患者100例，將其按隨機原則分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男37例，女13例；年齡42～85歲，平均年齡67.78歲。對照組男36例，女14例；年齡38～79歲，平均年齡65.32歲。所有患者均在我院通過影像學檢查確診為腰椎間盤突出癥患者，患者中單節段突出72例，雙節段突出28例。2組患者的年齡、性別、發病部位等一般資料均無明顯差異，不具有統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 （1）自感腰疼向下肢放射，活動后加重；（2）腰前屈、后仰活動受限，休息后減輕；（3）直腿抬高與加強試驗陽性、屈頸試驗、仰臥挺腹試驗、股神經牽拉試驗陽性；（4）經影像學檢查表現有腰椎間盤的突出；（5）排除其他疾病。

1.3 納入標準 （1）明確診斷為腰椎間盤突出癥并具有手術指征者；（2）經保守治療無效或復發者；（3）了解該手術并同意簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）患有嚴重的循環系統功能障礙者；（2）檢查發現有骨折或骨結核者；（3）不符合該病診斷標準或保守治療可奏效者；（4）不同意參與本次研究者。1.5護理方法

1.5.1 對照組 采用局麻下經皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術常規手術護理配合進行護理。

1.5.2 觀察組 采用局麻下經皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術常規手術護理配合基礎上，遵醫囑加以穴位注射輔助術中鎮痛的方法進行護理。

術前訪視：術前1 d下午巡回護士根據次日手術安排前往骨科病房探望手術患者，查閱病歷，了解病情，了解患者身體健康狀況，查對術前用藥醫囑，向患者及其家屬介紹手術室環境、經皮椎間孔鏡技術優勢、手術流程、穴位注射目的及操作流程，詳細的解答患者及其家屬提出的一系列問題，消除和緩解患者的緊張情緒，同時向患者介紹本科室同類手術的成功病例，幫助患者保持積極的就醫態度，配合醫護人員進行手術治療。

術前準備：根據次日擇期手術總量及骨科專科手術的特殊性，將本手術安排在具有鉛屏蔽功能的千級手術間；準備椎間孔鏡系統包括攝像系統、監視器、冷光源、等離子，以及小型cp機等，檢查所有儀器設備功能狀況；準備好無菌椎間孔鏡及附件器械包、一次性無菌敷料包；一次性使用等離子射頻手術刀頭；氫溴酸東莨菪堿注射液1支（生產單位：廣州白云山明興制藥有限公司；批準文號：國藥準字H44020567；規格：0.3 mg/支），0.9%生理鹽水1瓶（生產單位：石家莊四藥有限公司；批準文號：國藥準字H13023201；規格250 mL/瓶）；3 L無菌保護套（100×80 cm）1、無菌手套若干、5 mL注射器3副等一次性使用消耗材料。

手術配合：巡回護士于手術當日提前25 min開啟潔凈手術室空調凈化系統，將手術間溫度設定在22~24℃，相對濕度設定在40%~60%。再次檢查經皮椎間孔鏡手術術中所需儀器設備的功能狀況。與接手術患者護士認真查對患者姓名年齡、手術方式、手術部位標識、帶入藥物等，將患者推入手術間，與洗手護士查對以上內容，建立靜脈通路；根據術前醫囑，巡回護士于術前30 min行風市、委中、陽陵泉、懸鐘4個穴位注射，注射前與洗手護士再次查對東莨菪堿、生理鹽水的有效期及劑量，鋪無菌治療盤，取5 mL注射器1副分別抽取0.9%生理鹽水3 mL及東莨菪堿1 mL（0.3 mg），即稀釋至4 mL，放入無菌治療盤備用；選穴前向患者解釋操作目的，應用穴位按診法選定風市穴、委中穴、陽陵泉、懸鐘穴四個穴位；協助患者取舒適體位，行穴位局部消毒，取出藥物再次核對，左手固定所選穴位局部，右手持注射器排氣后，對準穴位快速刺入皮下，然后將針緩慢推進至穴位后，小范圍做提插捻轉手法，使其得氣，抽吸無回血后，將藥液緩慢注入該穴位1 mL，依次進行風市穴、委中穴、陽陵泉、懸鐘穴4個穴位注射；協助手術醫生將患者俯臥于可透視手術床，C型臂機定位標記，消毒鋪巾；實施局部麻醉前，嚴格執行手術安全核查；與洗手護士共同清點手術物品并及時記錄；將椎間孔鏡系統推至患者健側（主刀醫生對面），依次聯接攝像頭、光導纖維束、等離子射頻手術刀頭，配合醫生調節椎間孔鏡系統；手術開始前，再次執行手術安全核查，執行切皮前“暫停”程序；實施局部麻醉，切開0.7 cm切口，插入導針，置入各套管，骨鉆建立骨道，摘除突出椎間盤或髓核；手術開始后，為手術提供一切所需物品，密切觀察患者的生命體征及情緒變化，做好患者的情志護理，應用VAS疼痛評分法測試患者術中疼痛狀況，觀察患者術中術區疼痛、呼吸不暢等極其不適病例數量；手術結束前與洗手護士共同清點手術物品并及時記錄，簽全名；手術完成后，洗手護士安全撤除椎間孔鏡系統及附件，交于器械組護士送消毒供應中心進行清洗、消毒、滅菌；巡回護士協助醫生包扎好患者的切口，再次共同核對患者相關信息、手術方式、手術部位后整理好患者帶入物品，將其安全送回病房。

1.6 觀察指標 疼痛測評采用VAS［5］作為評判標準，共10分，分數越高表明疼痛感越強。

1.7 療效評定標準 以患者疼痛感作為標準，VAS評分在0~2分，滿意度為“十分滿意”；VAS評分3~5分，滿意度為“比較滿意”；VAS評分6~8分，滿意度為“一般滿意”；VAS評分高于8分，滿意度為“不滿意”。總滿意度=（總例數-不滿意例數）/總例數×100%。

1.8 統計學方法 將得出的VAS評分、患者滿意度、術中呼吸不暢例數錄入SPSS 20.0軟件進行分析處理，（x±s）表示計量資料，以t檢驗比較差異，以率（%）表示計數資料，比較采用 х2檢驗，當P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組腰椎間盤突出癥患者術后VAS評分比較 根據統計分析結果，術后觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），表明相比于普通的局麻，加上穴位注射更能減輕患者疼痛感。見表1。

表1 術后2組腰椎間盤突出癥患者VAS評分比較（x±s，分）

2.2 術中2組腰椎間盤突出癥患者呼吸不暢的情況比較 從結果上看，對照組患者在術中出現呼吸不暢發生率遠遠高于觀察組（P<0.05）。見表2。

表2 術中2組腰椎間盤突出癥患者出現呼吸不暢的情況比較[例(%)]

2.3 2組腰椎間盤突出癥患者對麻醉滿意度比較 經過比較，觀察組患者對于手術麻醉的滿意度高于對照組（P<0.05）。見表 3。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者對手術麻醉滿意度的比較 (例)

3 討論

腰椎間盤突出癥常導致腰腿疼痛，對患者生活影響極大。在確診初期大多建議保守治療，但在臨床上有明確的手術指征，如：保守治療失敗；出現馬尾綜合征并且有明顯的神經功能損傷；伴有椎管狹窄癥等［6］。臨床傳統手術為開放性，雖可以徹底減壓，但會對腰椎的穩定性產生影響。但經皮椎間孔內窺鏡手術創傷小、出血量小、鏡下視野清晰，患者術后恢復快、滿意度高，并能克服開放手術對脊柱穩定性的破壞。該手術的麻醉方式為局部麻醉，只有術區的感覺神經傳導功能暫時被阻斷，而脊柱組織神經分布豐富，重疊較多，因此在手術過程中容易觸及未麻醉的神經而導致疼痛，需全程保持與患者的良好溝通。加上該術多采用俯臥位，對于呼吸系統影響較大，加上患者在術中的恐懼與緊張，常導致呼吸不暢。針對該手術麻醉需求及患者術中的種種不適，手術護士遵醫囑采用穴位注射輔助局麻下經皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術患者術中鎮痛，療效顯著。

根據結果顯示在局麻的基礎上加以穴位注射的觀察組患者術后疼痛感明顯小于進行單純的局麻的對照組患者，且術中呼吸不暢現象也較少見，對于麻醉的滿意程度也高（P<0.05）。穴位注射是將經絡、腧穴、藥物療效進行了有機結合，是中西醫結合的臨床應用。在中醫學中，該療法可調和陰陽，舒經通絡、扶正祛邪。文獻報道，穴位注射的藥物劑量明顯低于肌肉注射或靜脈注射，療效卻明顯高于肌肉注射或靜脈注射。一是針具可對局部穴位組織產生機械性刺激；二是藥物注射入體后能給該穴位周圍組織造成壓力，從而產生類似得氣的“酸麻腫脹”感［7］。此次藥物采用的為東莨菪堿，據現代藥理研究該藥物可以抑制副交感神經，對呼吸道的平滑肌痙攣有緩解作用。

此項目的研究有助于緩解局麻下經皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術患者術中緊張、恐懼心理，輔助該手術患者術中鎮痛，最大程度解決患者術區疼痛、呼吸不暢等不適，幫助患者樹立手術順利的信心，促進術后康復，提高患者滿意率，同時豐富了手術護理配合的中醫護理內涵，具有較高的臨床應用價值。