解剖暴露喉返神經在甲狀腺良性腫瘤中間入路單側甲狀腺葉全切除術中的應用研究

邢懷德 王泰山

（河南省平輿縣人民醫院普外一科 平輿463400）

醫源性喉返神經損傷是甲狀腺切除術中最嚴重、最常見的并發癥，其發生率高達10.6%，可致聲帶麻痹、呼吸困難，甚至窒息[1]。因此，甲狀腺葉全切除術中如何避免喉返神經損傷一直是外科研究的重點。喉返神經變異率高，且解剖結構復雜，術中肉眼識別困難是致其損傷的重要原因。近年有學者提出[2]，解剖暴露喉返神經對正確識別并減少甲狀腺切除術中喉返神經損傷具有積極作用。本研究旨在主要探討解剖暴露喉返神經在中間入路單側甲狀腺葉全切除術中的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2017 年12 月我院甲狀腺良性腫瘤患者79 例，均行中間入路單側甲狀腺葉全切除術，按是否暴露喉返神經分為試驗組40 例和對照組39 例。試驗組男23 例，女17 例；年齡25～58 歲，平均年齡（41.52±7.89）歲；病程0.3～5 年，平均病程（2.64±0.98）年；體質量指數18.9～24 kg/m2，平均體質量指數（21.44±1.10）kg/m2。對照組男23 例，女16 例；年齡25～59 歲，平均年齡（42.02±7.51）歲；病程0.4～5 年，平均病程（2.65±0.87）年；體質量指數18.8～24.1 kg/m2，平均體質量指數（21.46±1.06）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲檢查確診；無凝血系統疾病；治療依從性好；簽署知情同意書。（2）排除標準：精神異常者；伴嚴重心腦血管疾病者；既往有喉返神經損傷史者；惡性病變者；精神異常者。

1.3 治療方法 兩組患者均行中間入路單側甲狀腺葉全切除術。對照組不暴露喉返神經，氣管插管全麻，分離甲狀腺。試驗組解剖暴露喉返神經，氣管插管全麻，在甲狀腺固有被膜與外科被膜間確定其位置，經氣管側方，旁開0.5～10 mm 切口，確定喉返神經主干位置，向上沿其走向逐級解剖，完全暴露淺層甲狀腺組織至下動脈解剖位置，結扎下動脈遠端，保留主干；若胸骨上窩出現病灶，在暴露喉返神經前，先暴露入喉部位，沿該路徑向下進行手術。完全暴露喉返神經的同時切除甲狀腺葉，術中出血時需根據不同情況給予處理（壓迫止血：出血位緊鄰喉返神經；電凝止血：出血位遠離喉返神經）。根據具體病變情況，確定喉返神經暴露長度，全程暴露，盡量避免醫源性損傷。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術相關指標（包括手術時間、術中出血量、皮瓣面積、術后當日引流量、住院時間）。（2）統計甲狀旁腺及喉返神經損傷率。（3）比較兩組術前及術后3 個月血清膠質細胞源性神經營養因子（GDNF）水平。檢測方法：嚴格按無菌原則以無肝素真空管采集晨空腹靜脈血5 ml，離心10 min（3 000 r/min），取上層清液，以酶聯免疫吸附法檢測，由相同檢驗科經過培訓的專科人員按相關說明操作。（4）統計兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 通過SPSS21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 試驗組皮瓣面積小于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，術中出血 量、術后當日引流量少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

表1 兩組手術相關指標比較

組別 n 皮瓣面積（cm2） 術中出血量（ml） 術后當日引流量（ml） 手術時間（min） 住院時間（d）試驗組40122.18±10.3424.31±9.84127.49±7.5863.15±6.068.14±1.33對照組39139.48±11.5745.87±9.05157.66±8.1969.54±7.1312.91±2.02 t 7.01210.12911.3644.29612.427 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組甲狀旁腺及喉返神經損傷率比較 試驗組未見甲狀旁腺、喉返神經損傷；對照組甲狀旁腺損傷2 例，喉返神經損傷2 例，甲狀旁腺損傷率、喉返神經損傷率分別為5.13%（2/39）、5.13%（2/39）。兩組甲狀旁腺及喉返神經損傷率比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組血清GDNF 水平比較 術前，兩組血清GDNF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組血清GDNF 水平均較術前降低，但試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 血清GDNF 水平（ng/L，

表2 血清GDNF 水平（ng/L，

組別 n術前 術后3 個月 t P試驗組40740.69±15.82701.76±16.9310.6260.000對照組39738.67±14.35682.69±17.0415.6930.000 t 0.5944.989 P 0.5540.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較 試驗組出現聲音嘶啞1 例，并發癥發生率為2.50%（1/40）；對照組出現聲音嘶啞2 例，聲帶麻痹2 例，并發癥發生率為10.26%（4/39）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

如何避免喉返神經損傷一直是甲狀腺切除術中研究的熱點問題。有學者提出[3]，解剖暴露喉返神經能降低熱傳導風險，確保手術安全性。學者陳葉恒等研究指出，甲狀腺切除術中完全暴露喉返神經可將其損傷發生率降至3%[4]。本研究結果顯示，兩組甲狀旁腺及喉返神經損傷率、并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但中間入路單側甲狀腺葉全切除術中解剖暴露喉返神經的安全性較高。

解剖暴露喉返神經之所以能避免醫源性損傷是由其解剖結構決定的：（1）喉返神經分出部位相對其他位置高，且經頸段分出能直接入喉，若醫師缺乏臨床經驗易造成損傷；（2）按喉返神經與甲狀腺下動脈關系可分動脈深面神經、動脈分叉部神經及淺面神經，其變異性高[5～6]。針對以上特點，醫師不斷從臨床中總結經驗，熟練掌握喉返神經生理解剖走行、變異，可降低醫源性損傷風險。另外，本研究中試驗組皮瓣面積小于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量、術后當日引流量少于對照組（P＜0.05），說明輔助解剖暴露喉返神經可簡化手術操作，利于術后康復。這可能與便于區分喉返神經，副創傷小有關。

此外，GDNF 對神經有極強的再生及修復能力，是調節神經突觸分化及形成的關鍵性因子。相關研究證實[7]，神經損傷時在應急狀態下，血清GDNF 水平會急劇升高，36 h 后逐漸降低，神經壞死時其水平顯著降低。本研究結果顯示，術前兩組血清GDNF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組血清GDNF 水平均較術前降低，但試驗組高于對照組（P＜0.05）。說明輔助解剖暴露喉返神經可降低對血清GDNF 水平的影響。綜上所述，甲狀腺良性腫瘤患者中間入路單側甲狀腺葉全切除術中解剖暴露喉返神經利于保護甲狀旁腺及喉返神經，降低對血清GDNF 水平的影響，且具有術中出血量少、手術時間短、并發癥發生風險小等優點，具有較高臨床應用價值。