Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠手術(shù)方式的臨床探討

趙英武, 付 婷

(1. 陜西省銅川市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 銅川, 727000;2. 陜西省第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安，710043)

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)疤痕部位，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，病情進(jìn)展可伴腹痛、出血甚至子宮破裂危象，危及患者生命[1]。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠一旦確診，需立即終止妊娠。目前臨床治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠時(shí)，多進(jìn)行疤痕妊娠分型[2-3]。微創(chuàng)手術(shù)是目前治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的首選技術(shù)。本研究選取Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者，對(duì)其采取不同術(shù)式治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn); ② 患者分型符合《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》[4]中Ⅱ型標(biāo)準(zhǔn); ③ 患者要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤、腺肌癥等婦科疾病; ② 伴嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病; ③ 中途退出研究者。選取本院2016年12月—2019年1月收治的120例Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者，按術(shù)式分為2組各60例。A組患者年齡21～38歲，平均(27.51±5.28)歲; 孕次2～4次; 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間14個(gè)月～8年，平均(3.76±0.65)年; 停經(jīng)時(shí)間6～10周，平均(8.21±0.65)周。B組患者年齡21～39歲，平均(28.02±5.31)歲; 孕次2～4次; 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間13個(gè)月～8年，平均(3.81±0.62)年; 停經(jīng)時(shí)間6～10周，平均(8.30±0.64)周。2組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，取仰臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒; 選用局麻，行Seldinger穿刺，置入動(dòng)脈短鞘; 沿鞘內(nèi)送入導(dǎo)管，造影顯示子宮動(dòng)脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管送入子宮動(dòng)脈; 取明膠海綿細(xì)顆粒+造影劑混合液緩慢注入動(dòng)脈，血流減慢后停止注射，對(duì)側(cè)處理措施相同; 術(shù)后拔管、拔鞘，穿刺部位壓迫止血[5-6]。A組行宮-腹腔鏡剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)，患者氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，于肚臍、腹部做4個(gè)穿刺孔，置入腹腔鏡，檢查膀胱、子宮等盆腔、腹腔情況，松解粘連，下推膀胱; 置入宮腔鏡檢查宮腔、頸管結(jié)構(gòu)，吸宮; 透光試驗(yàn)下明確疤痕薄弱部位; 在腹腔鏡下切除瘢痕及殘余部位，沿疤痕膨隆部邊緣切開(kāi)，逐層進(jìn)入宮腔，完整切除病灶，肌層及漿肌層行0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合; 術(shù)后宮腔鏡下觀察病灶切除，若病灶殘留以等離子刀切除病灶。B組行宮腔鏡剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病灶切除術(shù)，超聲檢查子宮長(zhǎng)度，逐層擴(kuò)張宮頸，置入宮腔鏡下探查宮腔及頸管，吸宮后，環(huán)形電極切除疤痕及殘余病灶。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組手術(shù)具體指標(biāo)、手術(shù)成功率及二次手術(shù)率; ② 觀察2組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)恢復(fù)時(shí)間; ③ 觀察2組術(shù)后大出血、膀胱損傷、宮頸損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2組手術(shù)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

與A組比較, *P<0.05。

2.2 2組手術(shù)成功率及二次手術(shù)率比較

A組手術(shù)成功率高于B組，二次手術(shù)率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)成功率及二次手術(shù)率比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組術(shù)后無(wú)子宮穿孔、大出血情況發(fā)生, A組1例患者因膀胱與宮頸黏連緊密且難以分離，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷后行膀胱修補(bǔ)術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%; B組2例陰道少量出血, 1例膀胱損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是目前危害妊娠女性身心健康及生命安全的危急重癥。剖宮產(chǎn)切口疤痕部位薄弱，收縮能力差，同時(shí)妊娠疤痕部位周圍有豐富的血管，一旦開(kāi)放血竇，將無(wú)法自行關(guān)閉，導(dǎo)致致命性大出血[7-8]。Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者疤痕缺損部位完全種植孕囊，此后逐漸向膀胱、腹腔處生長(zhǎng)，孕早期有可能發(fā)生出血、子宮破裂等危急并發(fā)癥。目前, Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療方式不夠規(guī)范，以清宮術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡及子宮切除術(shù)等技術(shù)為主[9-11]。

在疤痕妊娠中，應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效預(yù)防及控制術(shù)中大出血，確保患者生命安全，但不宜將其作為單獨(dú)治療手段，而應(yīng)采取聯(lián)合術(shù)式治療[12-13]。本研究中, 2組患者術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于B組，手術(shù)成功率高于B組，二次手術(shù)率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥比較無(wú)顯著差異[14-15]。究其原因?yàn)閷m腔鏡是治療疤痕妊娠的主要術(shù)式，具有恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且能保留子宮，創(chuàng)傷小; 而Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠者的孕囊位于剖宮產(chǎn)切口疤痕肌層內(nèi)，肌層組織變薄、缺如，周圍血運(yùn)豐富，故清宮術(shù)及宮腔鏡手術(shù)難以實(shí)施，手術(shù)成功率低，具一定局限性[16-17]; 腹腔鏡疤痕處病灶切除術(shù)為最佳治療方案，可切除疤痕處病灶，并能修補(bǔ)憩室，對(duì)Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠具有顯著效果。

綜上所述，對(duì)Ⅱ型剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者實(shí)施宮-腹腔鏡剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)療效確切，可作為其最佳治療方案，值得臨床應(yīng)用。