腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術(shù)聯(lián)合宮角縫扎在輸卵管妊娠中的應(yīng)用

黎紅芳, 甘精華, 張凌焱

(1. 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 婦科, 廣西 南寧, 530001;2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院, 浙江 杭州, 310000)

輸卵管妊娠是臨床最常見(jiàn)的異位妊娠，其發(fā)生率占異位妊娠的95%～98%[1], 患者的臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道出血、腹痛，可伴貧血、休克癥狀，如處理不及時(shí)，將嚴(yán)重威脅婦女健康。輸卵管妊娠一經(jīng)診斷，多采用手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸卵管妊娠的首選方式[2]。輸卵管妊娠的手術(shù)方式有患側(cè)輸卵管切除術(shù)與保留輸卵管妊娠病灶清除術(shù)，而患者手術(shù)后的生育結(jié)局及卵巢功能情況是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，本研究比較了這兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年1月收治的輸卵管妊娠患者100例，按照隨機(jī)分組法分為2組，各50例。觀察組患者平均年齡(30.10±5.30)歲，體質(zhì)量(55.70±5.10) kg, 停經(jīng)(42.50±5.50) d, 輸卵管包塊直徑(4.11±1.02) cm; 對(duì)照組患者平均年齡(28.80±6.20)歲，體質(zhì)量(52.30±5.60) kg, 停經(jīng)(43.50±6.00) d, 輸卵管包塊直徑(4.00±0.98) cm。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): 有不同程度的陰道不規(guī)則出血及腹痛等輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)，B超未見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，附件區(qū)出現(xiàn)包塊，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高，術(shù)中無(wú)失血性休克、術(shù)后病理確診，術(shù)后有生育要求，未避孕。排除標(biāo)準(zhǔn): 具有其他影響妊娠的因素; 合并心、肝、腎、肺等功能障礙; 隨訪失聯(lián)者; 有隨訪困難、溝通障礙、不能配合者。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉，取截石位，臍上1 cm切口，形成氣腹，置入10 mm Trocar, 壓力一般保持12～15 mmHg, 在正麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺5 mm切口置入Trocar, 應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行探查，明確病灶。置入腹腔鏡器械并探查盆腹腔。初步吸凈盆腔內(nèi)積血，腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術(shù)+宮角縫扎: 提起患側(cè)輸卵管傘端，自輸卵管系膜處輕微電凝后，剪刀沿著輸卵管系膜緊貼輸卵管管芯剪切到輸卵管峽部近子宮端、游離患側(cè)輸卵管，在宮角處予以2-0不可吸收線縫扎后在縫扎線外側(cè)剪切輸卵管，切除后套袋取出。腹腔鏡下輸卵管妊娠病灶清除術(shù): 電針在輸卵管膨大最明顯、最薄處縱形切開(kāi)管壁長(zhǎng)達(dá)病灶全程，水壓分離妊娠物，鉗夾妊娠病灶裝袋，并反復(fù)沖洗輸卵管腔，有明顯出血點(diǎn)則小心電凝創(chuàng)面后，予以3-0可吸收線縫合開(kāi)窗面。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后2、7 d血清β-HCG下降情況，抽取患者術(shù)后1、3、6個(gè)月后的月經(jīng)來(lái)潮第3天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，離心后分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清抗繆勒管激素(AMH)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)水平，并隨訪18個(gè)月觀察患者的宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療情況

觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05), 2組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表 1。

表1 2組治療情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 血清β-HCG下降情況

觀察組術(shù)后2、7 d 的血清β-HCG下降率均顯著高于對(duì)照組 (P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后血β-HCG下降情況比較 %

β-HCG: β-人絨毛膜促性腺激素。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 治療后血清激素水平比較

治療1、3、6 個(gè)月后，觀察組患者的血清AMH、LH、FSH、E2水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)治療后激素水平情況比較

AMH: 抗繆勒管激素; LH: 黃體生成素; FSH: 卵泡刺激素; E2: 雌二醇。

2.4 隨訪妊娠情況

隨訪18個(gè)月顯示，腹腔鏡下輸卵管抽芯切除+宮角縫扎組與腹腔鏡下保留輸卵管組患者的宮內(nèi)妊娠率無(wú)顯著差異(P>0.05), 而2組發(fā)生持續(xù)性異位妊娠率分別為4.00%、12.00%, 證明保留輸卵管患者術(shù)后再次受孕時(shí)更容易出現(xiàn)宮外孕情況。見(jiàn)表4。

表4 2組患者隨訪妊娠情況對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

受精卵在輸卵管內(nèi)著床并發(fā)育的異位妊娠稱(chēng)為輸卵管妊娠，隨著孕產(chǎn)婦保健意識(shí)的不斷加強(qiáng)，異位妊娠的早期診斷率及治療率明顯提高。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，除極少部分失血性異位妊娠患者需行開(kāi)腹手術(shù)治療外，多數(shù)患者可選擇腹腔鏡手術(shù)治療[3]。在治療輸卵管妊娠患者時(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)于保留還是切除輸卵管多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議，目前仍是爭(zhēng)議的話題。有學(xué)者[4]認(rèn)為，對(duì)于雙側(cè)輸卵管有損傷的患者，保留輸卵管可以部分增高宮內(nèi)妊娠的概率，甚至可作為將來(lái)生育的異位妊娠患者的一線治療方法。本研究顯示，輸卵管妊娠患者保留患側(cè)輸卵管并未增高宮內(nèi)妊娠率，反而提升異位妊娠的發(fā)生率。原因在于手術(shù)過(guò)程中腹腔鏡開(kāi)窗異位妊娠病灶取出時(shí)需切開(kāi)輸卵管并鉗夾、電凝輸卵管，纖毛受損，輸卵管部分缺損或離斷，即使縫合患側(cè)輸卵管使其外觀看似正常，但真正的運(yùn)輸功能已經(jīng)受到破壞，再次妊娠時(shí)有可能在功能殘缺的輸卵管管道著床。還有可能存在管內(nèi)殘留的滋養(yǎng)葉細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，影響了手術(shù)成功率[5]。有研究[6]報(bào)道輸卵管病灶清除術(shù)的自然妊娠累積率并不比輸卵管切除術(shù)高，而術(shù)后持續(xù)異位妊娠發(fā)生率顯著高于輸卵管切除術(shù)(7% vs. 1%), 因而輸卵管切除術(shù)為異位妊娠首選的手術(shù)治療，這與鄭華等[7]的結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，保留輸卵管與切除輸卵管的異位妊娠發(fā)生率分別為12.00%與4.00%, 證實(shí)輸卵管切除術(shù)患者可顯著降低異位妊娠的發(fā)生率，而宮內(nèi)妊娠率與保留輸卵管患者無(wú)差異。Cheng等[8]也認(rèn)為，患者對(duì)側(cè)輸卵管外觀正常，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)對(duì)日后的宮內(nèi)妊娠不會(huì)造成影響，且能降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。而從成本效益來(lái)說(shuō)，有研究[9]表明在保留輸卵管行妊娠病灶清除術(shù)后通過(guò)自然受孕持續(xù)懷孕的患者平均治療費(fèi)用明顯高于輸卵管切除術(shù)患者，而在持續(xù)妊娠率方面并沒(méi)有受益。另外有學(xué)者[10-11]認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)后會(huì)潛在影響患者卵巢功能，手術(shù)側(cè)卵巢的卵泡數(shù)量、活性與健側(cè)相比均有明顯降低，對(duì)卵巢排卵功能造成影響，降低了再次妊娠概率。

卵巢血供主要來(lái)源于卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈的卵巢分支，卵巢動(dòng)脈在進(jìn)入卵巢前，尚有分支走行于輸卵管系膜內(nèi)供應(yīng)輸卵管，在行輸卵管切除術(shù)時(shí)，輸卵管系膜切斷或?qū)⑹馆斅压芟的ぶ械穆殉矀?cè)支動(dòng)脈弓血管受到損傷，影響卵巢的血供，不利竇卵泡發(fā)育，使卵巢激素分泌受影響，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢功能下降[12]。作者認(rèn)為，不管何種手術(shù)方式，均需要盡可能避免對(duì)卵巢血供的影響。評(píng)價(jià)卵巢功能的主要指標(biāo)有卵巢性激素FSH、LH、E2、AMH、卵巢體積及竇卵泡數(shù)，其中基礎(chǔ)FSH水平是臨床最常用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，而AMH在整個(gè)月經(jīng)周期呈相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，這意味著AMH可作為一種不依賴(lài)于月經(jīng)周期的反映卵泡質(zhì)量與數(shù)量的優(yōu)先指標(biāo)，是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的獨(dú)立因子[13]。本研究顯示, 2組術(shù)后激素FSH、LH、E2、AMH 水平無(wú)顯著差異，表明輸卵管切除術(shù)聯(lián)合宮角縫扎不會(huì)增加對(duì)卵巢功能的影響，與相關(guān)研究[14]認(rèn)為在輸卵管切除術(shù)之前和之后血清AMH水平?jīng)]有顯著差異的觀點(diǎn)相符。金白靈等[15]的Meta分析結(jié)果顯示，單側(cè)輸卵管切除術(shù)前和術(shù)后獲卵數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)健側(cè)卵巢可在一定程度上代償手術(shù)卵巢的功能，因而單側(cè)輸卵管切除對(duì)卵巢的功能影響不大。本研究使用不可吸收線進(jìn)行宮角縫合，避免電凝損傷，并有效關(guān)閉輸卵管間質(zhì)部; 同時(shí)有效減少了輸卵管殘端遺漏管腔，降低了胚胎在此植入造成的異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。赫英東等[16]研究認(rèn)為，對(duì)于間質(zhì)部破裂的輸卵管妊娠患者，切除輸卵管后應(yīng)進(jìn)行縫合，減小電凝損傷及后續(xù)妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，保留輸卵管組術(shù)中出血量多于輸卵管切除組，估計(jì)與患者血HCG水平有關(guān)，血HCG水平越高，滋養(yǎng)細(xì)胞組織活性強(qiáng)，越容易侵蝕突破輸卵管管腔，造成出血，止血過(guò)程中對(duì)輸卵管破壞作用增大。再者，異位妊娠的部位、包塊大小、激素水平、縫合技術(shù)與質(zhì)量、電凝器械的使用以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，均會(huì)影響術(shù)后患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況[17-19]。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管妊娠的治療可優(yōu)先選擇患側(cè)輸卵管抽芯切除術(shù)聯(lián)合宮角縫扎術(shù)，與保守手術(shù)相比，對(duì)宮內(nèi)妊娠率及卵巢功能無(wú)明顯影響，且能降低再次異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。