PBL教育模式對妊娠期糖尿病患者自我管理能力和母嬰并發癥的影響

賀曉莉, 慕年花

(陜西省商洛市婦幼保健院 婦產科, 陜西 商洛, 726000)

自我管理能力是受教育者依靠主觀能動性，有意識、有目的地對自己的思想、行為進行轉化控制的能力，既往研究多側重于糖尿病、高血壓、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病的管理，是預防疾病進展、提高健康質量的重要內容[1-2]。妊娠期糖尿病(GDM)占糖尿病孕婦的90%以上，雖然大多數GDM患者的糖代謝在產后可恢復正常，但會增加將來發生2型糖尿病的風險，更為嚴重的是, GDM會嚴重影響妊娠結局，易導致妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒等母嬰并發癥，這已引起婦產科醫學人員的高度重視[3-4]。此外，自從2016年中國全面放開“二孩政策”，產科中高齡產婦的數量明顯增多，而高齡作為GDM的危險因素已成定論，因此重視GDM的防治和護理尤為重要[5]。本院婦產科積極開展以問題為基礎(PBL)模式的GDM教育，從提高GDM患者自我管理能力的角度減輕GDM的危害，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年5月—2018年5月來本院婦產科進行產檢的96例GDM患者，納入標準: ① 均接受血糖檢測、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT), 明確符合《妊娠合并糖尿病診治指南》(2014版)[6]中的GDM診斷標準; ② 年齡18～35歲，孕周不超過28周，單胎妊娠; ③ 精神意識正常，具備基本的聽、說、讀、寫能力; ④ 患者和(或)家屬簽署研究知情同意書。排除標準: ① 孕前糖尿病(PGDM)或合并妊娠期高血壓; ② 合并肝腎功能障礙、心血管系統疾病、內分泌系統疾病、精神性疾病、貧血、營養不良等; ③ 合并胎膜早破、前置胎盤等妊娠并發癥。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組48例。對照組患者年齡22～33歲，平均(27.03±3.28)歲; 孕周22～28 周，平均(24.90±2.71)周; 身高154.73～172.50 cm, 平均(161.72±3.69) cm; 體質量48.65～71.03 kg, 平均(53.40±5.12) kg; 初產婦38例，經產婦10例; 受教育程度為初中及以下9例，高中高專18例，大專及以上21例。觀察組患者年齡21～34歲，平均(26.98±3.27)歲; 孕周23～28 周，平均(25.01±2.69)周; 身高155.26～171.38 cm, 平均(161.80±3.72) cm; 體質量48.55～72.12 kg, 平均(53.54±5.13) kg; 初產婦39例，經產婦9例; 初中及以下學歷8例，高中高專20例，大專及以上20例。2組GDM患者上述資料分布均衡，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

給予所有GDM患者口服降糖藥、胰島素等常規藥物治療，并制定降糖管理計劃表。⑴ 對照組采用傳統模式的GDM健康教育，內容包括: 口頭講解用藥方法、日常生活降糖控糖注意事項及飲食運動指導、并發癥觀察、定期檢測血糖等，同時發放《糖尿病健康知識小手冊》，叮囑GDM患者重視血糖控制和自主監測等。⑵觀察組在對照組基礎上開展PBL模式的GDM健康教育，內容包括: ① 確定GDM健康教育內容。通過查閱文獻、GDM問卷調查、咨詢GDM管理專家等方式，搜集GDM患者普遍存在的問題，重點了解患者對GDM認知及自我管理存在的不足。將搜集的問題進行整理分類，針對性確定GDM發病原因、GDM飲食運動療法、自我監測血糖方法、常見并發癥防治策略、藥物管理5個方面的健康教育內容。② 開展PBL模式的GDM健康教育課堂。根據“以問題為中心”的課堂教育理念，本組48例GDM患者作為“學生”, GDM專家、糖尿病專科護士(3年及以上的GDM健康教育經驗)、心理咨詢師和營養計劃師作為“授課老師”。搜集學生存在的問題，開展以學生為中心、以問題為基礎、老師引導的互動討論式課堂教育，每周組織2次(間隔3 d為宜)。將48例學生分為6或8個小組，鼓勵各小組對健康內容表5個方面進行討論，各小組討論總結發言，不同小組成員可以相互補充或點評糾正，老師一方面鼓動學生積極參與，營造主動參與、主動學習、主動思考與總結的課堂氛圍，另一方面根據學生暴露的問題進行健康教育，分析GDM成功管理案例，并引導學生思考和討論，每一環節內容結束后進行總結，并于下次課堂上回顧。③ PBL教育模式的課外指導。課外通過電話、微信、QQ等方式對GDM認知領悟能力或學習態度較差的學生私下進行一對一耐心交流、輔導，了解其內心的想法和存在的問題，鼓勵其積極融入PBL教育課堂中。

1.3 觀察指標

采用目前常用的中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)評估GDM患者的自我管理能力，該量表Cronbach′s α系數為0.93, 條目間相關系數0.4, 信度0.43～0.71, 結構效度系數0.83。C-DMSES量表包括科學飲食(11個條目)、規律運動(2個條目)、定期血糖監測(5個條目)及遵醫囑用藥(2個條目)4個維度共20個條目，每個條目賦值0～10分，總分范圍0～200分，得分越高表示GDM自我管理效能越好，反之愈差; 隨訪觀察患者的妊娠結局，比較2組母嬰并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 自我管理能力C-DMSES量表評分

護理前, 2組C-DMSES量表各維度評分無顯著差異(P>0.05); 護理后, 2組各維度評分均較護理前顯著升高(P<0.01), 且觀察組各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 2組GDM患者C-DMSES量表評分比較 分

與護理前比較, **P<0.01;

與對照組比較, #P<0.05, ##P<0.01。

2.2 母嬰并發癥隨訪結果

2組胎兒畸形率無顯著差異(P>0.05), 觀察組羊水過多、妊娠期高血壓、早產、巨大兒的發生率均顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組GDM患者隨訪母嬰并發癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

GDM屬于產科常見的高危妊娠類型，中國的GDM發病率為1%～5%, 且近年來有逐漸上升趨勢[7]。GDM對母嬰健康的影響程度和GDM控制水平息息相關, GDM病情嚴重或血糖控制不佳者，流產、妊娠期高血壓、感染、羊水過多、巨大兒、糖尿病酮癥酸中毒、早產和胎兒畸形等并發癥發生風險顯著增大[8]。隨著中國圍產醫學的迅猛發展、產科醫療保健意識的增強和國家生育政策的演變，不斷加強母嬰安全保障、提高人口出生質量是產科醫學工作者孜孜不倦的責任與使命。一項地區性調查[9]顯示，北京5家公立醫院158例GDM患者的自我管理行為較差，飲食運動自我管理、遵醫囑用藥行為等有待進一步嚴格落實。

通過健康教育加強GDM患者的自我管理能力是目前GDM護理的研究重點, GDM患者孕期內積極發揮主觀能動性，對控制病情、改善母嬰結局意義重大[10]。但傳統健康教育多側重于口頭經驗傳授、單方面宣教, GDM患者被動接受宣教，知識點難以被有效吸收，存在的問題和疑慮難以解決，其本質是未真正做到“以患者為中心”，健康教育偏機械化、模式呆板化[11]。PBL模式的健康教育是“以患者為中心”，通過開設GDM健康教育課堂，明確存在的問題后采用“老師”與“學生”互動的方式進行健康宣教[12], 能提高GDM患者的學習積極性、主觀能動性，避免了傳統健康教育“機械化灌輸”所致的逆反心理, GDM管理專家、產科經驗護士、營養師、心理師和GDM患者在一個寬松、開放、人性化、溫馨的課堂氛圍下，圍繞GDM患者的問題進行答疑解惑，真正做到了幫助GDM患者有意識、有能力地進行自我管理，為改善母嬰結局提供了重要保障[13-14]。

本研究結果顯示, 2組GDM患者健康教育后C-DMSES量表各維度評分較教育前均顯著升高，且觀察組C-DMSES量表各維度評分顯著高于對照組，說明開展PBL模式的GDM健康教育能顯著改善GDM患者的自我管理能力，使患者積極主動執行健康飲食、規律運動、定期血糖監測和遵醫囑用藥，為控制血糖、減緩病情提供了有利條件。本研究結果還顯示，觀察組羊水過多、妊娠期高血壓、早產、巨大兒發生率均顯著低于對照組，與報道[15]相吻合，也體現出PBL模式的GDM健康教育對改善母嬰結局、促進健康分娩的積極作用。

綜上所述, PBL模式的GDM健康教育對提高GDM患者自我管理能力、減少母嬰并發癥方面效果顯著，具有顯著的醫學價值和社會價值，值得在產科護理中推廣應用。