質(zhì)量與安全系列：一個小墊圈引發(fā)的熊熊大火

喬善勛

2007年8月20日，中華航空一架波音737客機(jī)降落在日本那霸機(jī)場后，右翼二號發(fā)動機(jī)突然燃起大火，隨后更是接連發(fā)生幾次大爆炸，將機(jī)身折成三段，火勢持續(xù)1小時左右才被撲滅。

幸運(yùn)的是，航班乘務(wù)人員臨危不懼，有序引導(dǎo)乘客撤離，機(jī)長和副駕駛也在發(fā)生爆炸的瞬間跳出駕駛艙。因此，此次事故無人傷亡，但到底是什么原因造成了如此嚴(yán)重的火災(zāi)呢？

勝利大逃亡

中華航空120號航班是從中國臺灣桃園機(jī)場飛往日本沖繩那霸機(jī)場的定期航班。2007年8月20日上午，一架注冊號為B18616的波音737-800飛機(jī)執(zhí)飛該航班，機(jī)上共搭載了157名乘客和8名機(jī)組成員。

當(dāng)天，執(zhí)飛120號航班的機(jī)長是猶建國，47歲，擁有7941小時飛行經(jīng)驗。副駕駛是26歲的曾大為，擁有890小時飛行經(jīng)驗。桃園至那霸是短途航線，全程約1小時。

120號航班平穩(wěn)降落在那霸機(jī)場后，飛行員按照正常程序關(guān)閉了發(fā)動機(jī)，但是靠窗坐的一名乘客卻突然發(fā)現(xiàn)，客機(jī)右側(cè)的發(fā)動機(jī)冒出濃煙。這時，機(jī)組成員還在執(zhí)行關(guān)閉發(fā)動機(jī)后的檢查單，駕駛艙中突然火警鈴聲大作，飛行員的耳機(jī)里隨即傳來右側(cè)二號發(fā)動機(jī)火災(zāi)警告。

機(jī)長立刻提醒乘務(wù)員做好疏散工作。眼看著發(fā)動機(jī)的火勢由小變大，客艙中的緊張氣氛陡然升高，機(jī)長要求乘務(wù)員在火勢蔓延到油箱之前將乘客疏散完畢，否則后果不堪設(shè)想。

客艙中的乘務(wù)員表現(xiàn)出很高的職業(yè)素養(yǎng)，他們要求大家保持安靜，先不要管個人物品和行李，引導(dǎo)乘客有序撤離。這是一場和死神的賽跑。濃煙和大火逐漸涌入客艙內(nèi)，客艙溫度開始升高，有些舷窗在燃燒中破裂。飛機(jī)積壓的熱量越來越大，隨時都有可能發(fā)生爆炸。

猶建國經(jīng)過再三確認(rèn)客艙并無留存乘客后，和副駕駛曾大為一起跳出了駕駛艙。他們剛跳出駕駛艙的窗戶，客機(jī)中段就發(fā)生了第一次大爆炸，隨后引發(fā)的大火和濃煙更為猛烈，連續(xù)的爆炸讓機(jī)身折為三段。機(jī)身尾部在大火中變形，斷裂在地面上。令人驚奇的是，機(jī)上165人在短短的幾分鐘內(nèi)，成功上演了一場勝利大逃亡。

所有人都納悶：為什么120號航班在發(fā)動機(jī)關(guān)閉后還會發(fā)生如此嚴(yán)重的事故？

被刺破的油箱

事故調(diào)查組由中國臺灣的相關(guān)行政部門、中華航空、美國波音和通用電氣公司的人員組成。

調(diào)查人員的首要任務(wù)是找到客機(jī)的黑匣子。他們擔(dān)心在經(jīng)歷了熊熊大火的炙烤后，黑匣子中的數(shù)據(jù)能否保持完整。與此同時，調(diào)查人員也通過走訪目擊證人，搜尋此次事故的佐證。機(jī)組成員回憶稱，飛機(jī)的著火點在機(jī)輪處。一般情況下，客機(jī)的機(jī)輪處發(fā)生火災(zāi)，原因有以下幾種：輪胎漏氣導(dǎo)致橡膠起火、剎車碟過熱點燃液壓油等。

調(diào)查人員開始檢查客機(jī)右側(cè)的機(jī)輪組，燃燒后的殘骸并不能直接判定起火點，但是可以排除起落架艙這個選項，這和飛行員提供的線索并不相符。目擊證人僅提供了飛機(jī)右側(cè)燃燒的證詞，但是具體位置仍無法判定。

調(diào)查人員隨即將目光轉(zhuǎn)向燒焦的線路。1998年，瑞士航空111號航班發(fā)生火災(zāi)，就是因為新改裝的娛樂系統(tǒng)發(fā)生線路短路，引起的火花點燃了聚對苯二甲酸乙二酯（PET）隔熱層和其他物品，大火破壞了客機(jī)的操作設(shè)備，客機(jī)最終墜毀在加拿大哈利法克斯機(jī)場附近的海域。

會不會是電氣線路故障引發(fā)了大火呢？

調(diào)查人員寄希望于黑匣子所提供的信息。如果是電氣線路出現(xiàn)問題，從黑匣子的信息中應(yīng)能看出端倪。然而，解讀出的數(shù)據(jù)將這個選項也排除了。

難道是發(fā)動機(jī)出了問題？這架飛機(jī)搭載的CFM-56型發(fā)動機(jī)在運(yùn)營時，內(nèi)部溫度能達(dá)到1093攝氏度，這比火山口的巖漿溫度還要高。然而，調(diào)查人員仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)右側(cè)的發(fā)動機(jī)，尤其是核心機(jī)部分并沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。

目擊者提供的視頻顯示，120號航班的火勢非常迅猛，但依然沒有提供著火點的具體位置。一名在停機(jī)坪工作的機(jī)務(wù)工程師稱，飛機(jī)起火前，他看到客機(jī)右邊機(jī)翼的前緣有液體流出。這種液體無疑就是航空燃油。通常情況下，波音737中搭載有1.6萬升燃油，這些燃油大多儲藏在兩個機(jī)翼中，這些燃油怎么會泄露出來呢？

調(diào)查人員開始研究破損的燃油系統(tǒng)部件。儲藏在機(jī)翼中的燃油被注入發(fā)動機(jī)前要經(jīng)過一段柔性材質(zhì)的油管。這段柔性油管是整個燃油系統(tǒng)中最薄弱的環(huán)節(jié)，很有可能因外力撞擊而破裂。然而，調(diào)查人員仔細(xì)查看了整條油管后，沒有發(fā)現(xiàn)任何問題。

會不會是油箱出了問題？飛機(jī)的油箱由鋁合金材料制成，在設(shè)計之初就考慮到日后要經(jīng)受長久的考驗，具有很高的安全系數(shù)。調(diào)查人員使用內(nèi)視鏡探入油箱內(nèi)部一看究竟，內(nèi)視鏡可以在狹小的空間內(nèi)操作。一副驚人的畫面解開了120號航班漏油的秘密：一根螺栓刺破了油箱！這個部分恰巧是機(jī)務(wù)工程師描述的漏油的地方。

小小的墊圈

2000年7月25日，法國航空的一架協(xié)和式超聲速客機(jī)從巴黎戴高樂國際機(jī)場起飛時，碾壓到了跑道上的一根金屬條，輪胎在強(qiáng)烈的壓力下爆胎，一塊4.5千克的輪胎碎片高速撞擊機(jī)翼，導(dǎo)致燃油泄漏并引發(fā)了震驚世界的空難事件。

難道中華航空120號航班重蹈覆轍？

調(diào)查人員決定將機(jī)翼切割開進(jìn)行研究。他們通過查閱737飛機(jī)的機(jī)翼結(jié)構(gòu)圖發(fā)現(xiàn)，這枚螺釘來自下止擋組件，該組件是機(jī)翼前緣縫翼的一個組成部分。客機(jī)每次起飛和降落時，都要放出襟翼和前緣縫翼，下止擋組件位于縫翼滑軌的頂端，它可以限制前緣縫翼的移動范圍，用以固定縫翼的最大伸展長度。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，刺破120號航班油箱的螺栓并不是跑道上的遺留物，而是來自客機(jī)本身。

調(diào)查人員開始查閱波音737的檢修通告，其中對下止擋組件的事故通報就有兩起。之前已有案例顯示，該部件脫落后造成了輕微的燃油泄漏。波音公司對此非常重視，專門發(fā)布了關(guān)于下止擋組件的修復(fù)程序。難道是這架飛機(jī)沒有按照程序修復(fù)？

120號航班的維修記錄顯示，在事發(fā)前已經(jīng)按照維修程序進(jìn)行了修復(fù)。調(diào)查人員決定對下止擋組件再進(jìn)行一次系統(tǒng)檢查。他們將螺栓逐個拆解后，發(fā)現(xiàn)其中的一個墊圈不翼而飛。難道是這個不起眼的墊圈釀成了大禍？

經(jīng)過仔細(xì)搜尋，調(diào)查人員終于在機(jī)翼前緣部分找到了這個墊圈。但這又為調(diào)查員帶來了更大的疑惑：本來固定在螺栓中的墊圈怎么會擅自移動位置？遺失的為什么不是螺帽？這個看似不可能發(fā)生的事情，在現(xiàn)實世界中卻出現(xiàn)了。

事故調(diào)查組決定前往中華航空公司總部，要求維修技師重現(xiàn)修復(fù)下止擋組件的工作流程。一名技師重復(fù)了整個修復(fù)過程，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，技師在視線范圍很狹小的地方工作，所以他基本依靠手感進(jìn)行操作。這次修復(fù)演示暴露出很多問題，比如一個墊圈不經(jīng)意間就從技師手中滑落下來、技師很難保證所有零件都嚴(yán)格按照維修手冊執(zhí)行修復(fù)程序。120號航班事故表明，這架客機(jī)的下止檔墊圈在地面進(jìn)行維護(hù)的時候就已經(jīng)脫落了。

調(diào)查人員還有最后的疑問：下止擋組件上的螺帽已經(jīng)安裝在螺栓上，僅缺少一個墊圈就能掉出去嗎？他們決定測試下止擋組件在缺失墊圈的情況下會如何表現(xiàn)。飛機(jī)制造商在設(shè)計零部件時，每個零件都有其特定的功能，缺少一個都會引發(fā)連鎖反應(yīng)。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，這個直徑1.04厘米的墊圈是固定下止擋組件的關(guān)鍵零件，缺失了墊圈，整個部件就會失效。

那么，這個部件是如何擊穿了油箱呢？調(diào)查員認(rèn)為，其根源在于前緣縫翼的結(jié)構(gòu)設(shè)計：飛機(jī)設(shè)計師在研發(fā)客機(jī)時，會在前緣縫翼的位置設(shè)置一個軌道室，用以容納縫翼滑動時的導(dǎo)軌。然而，軌道室的空間非常狹小，僅剛好能容納下導(dǎo)軌，如果有外來異物掉進(jìn)軌道室中，就會導(dǎo)致次生災(zāi)害的發(fā)生。

120號航班事故在事發(fā)六周前的維修車間已經(jīng)埋下了伏筆，一名技師沒有將墊圈安裝到位，導(dǎo)致螺栓隨時有脫落的可能。客機(jī)起降時，前緣縫翼的頻繁運(yùn)動也加劇了事態(tài)的嚴(yán)重性。

2007年8月20日，120號航班降落在那霸機(jī)場時，伸出的縫翼成為“壓倒駱駝的最后一根稻草”。當(dāng)時，下止擋組件從導(dǎo)軌上震落，收起的縫翼導(dǎo)軌壓迫下止擋組件刺破了軌道室，燃油也隨著破裂口流出。當(dāng)飛機(jī)在地面滑行時，泄露出來的燃油被吹得四處飄散，尚處高溫的剎車碟片和尾噴管也沾染了燃油。

當(dāng)客機(jī)停穩(wěn)后，燃油直接淌在炙熱的尾噴管上并開始燃燒，火勢蔓延的速度十分驚人，很快沿著油管一路蔓延至左側(cè)的一號發(fā)動機(jī)，于是就有了后續(xù)的三次大爆炸。

120號航班事故后，美國聯(lián)邦航空局（FAA）向全球兩千多架第三代737飛機(jī)的運(yùn)營商發(fā)布了維修通報，發(fā)現(xiàn)至少有23架客機(jī)存在止檔螺栓松脫的現(xiàn)象。FAA旋即將737的檢測要求提升至最高，即原本24日之內(nèi)進(jìn)行目視檢查的要求，提升至10日之內(nèi)以內(nèi)視鏡進(jìn)行徹底檢查。

日本國土交通廳認(rèn)為，第三代波音737的設(shè)計存在漏洞，上一代客機(jī)即便忘記裝墊圈，下止擋組件也不會松脫。該部分設(shè)計的主要問題是前緣襟翼中止檔螺帽太小，且預(yù)留的空間也不足，在維修時存在很大的困難。在聽取了各方面意見后，波音公司重新設(shè)計了下止擋組件，以防止類似事件再次發(fā)生。