自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的療效

謝盼盼 蘭樹華 吳泉州 葉方 葉積飛 黃淑明

距骨軟骨損傷是一種常見的損傷，尤以運動員多見，據研究統計，在踝關節損傷中，有＞50%的患者最終會出現距骨軟骨損傷［1］，其常并發踝關節的慢性疼痛、功能障礙等，甚至最終會導致踝關節炎的發生。常見的手術治療方法有清創術、鉆孔術、微骨折術等，其原理是穿透軟骨下骨誘導血清因子最終形成纖維軟骨，其生物力學性能較差，在彈性、光滑度等方面均不如原來的透明軟骨，此方法對小范圍損傷有較好的療效，但一旦失敗，將會造成更大范圍的損傷。而進一步追求透明軟骨修復的方法在近幾年越來越流行，其中自體軟骨移植、自體軟骨細胞移植更受推崇，但是由于自體軟骨細胞移植術費用昂貴并且手術周期較長，而發展緩慢。由于自體軟骨移植手術簡便、費用低、最終形成的是透明軟骨等優點，而發展迅速。本資料討論自體股骨髁軟骨移植治療距骨軟骨損傷的手術方法及結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2016年3月在本院行自體骨軟骨移植15例距骨骨軟骨損傷患者，其中男11例，女4例，年齡19～53歲；距骨骨軟骨損傷范圍120～210mm2，平均（143±10.8）mm2。損傷深度為全層軟骨或骨軟骨。12例患者有明顯外傷史，3例患者曾有踝關節扭傷史。距骨骨軟骨損傷類型主要有創傷后軟骨缺損8例，距骨剝脫性骨軟骨炎5例，其他2例。其中左足9例，右足6例，保守治療＞6個月無效者10例，直接行手術治療者5例。所有患者均為距骨內側軟骨損傷。

1.2 手術方法 患者全身麻醉后取仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶，壓力達50kPa，患肢常規消毒、鋪巾，驅血帶驅血后上充氣止血帶。先取內踝前方縱行切口，長約8cm，依次切開皮膚、皮下組織，注意保護大隱靜脈。顯露內踝后于內踝尖上方約3cm處向遠端鉆入兩枚1.5克氏針，術中C型臂X線機熒屏透視確保克氏針指向距骨病灶處，以保證截骨后充分暴露病灶。擺鋸沿克氏針方向行內踝截骨。將內踝連同內側三角韌帶向遠端翻開，跖屈、外翻踝關節充分顯露內側距骨病灶。根據病灶面積選用合適直徑的美國Arthrex專用受區器械置于病灶處，若病灶面積大可考慮取兩枚骨軟骨栓。將其打入距骨內，深度一般選擇10mm，旋轉“T”型柄擰斷骨軟骨栓后將其自距骨內完整取出。再取內側髕旁切口，長約5cm，切開皮膚、皮下組織、內側關節囊，將髕骨向外側拉開顯露內側股骨髁，首選股骨髁內側髕股關節面內上緣軟骨。將專用取材器械置于供區位置后打入股骨髁內，打擊 “T”型柄，深度與受區大致一致。同樣旋轉“T”型柄擰斷骨軟骨栓后將其自股骨髁內完整取出。然后將取材器械對準距骨損傷區域，使用推進器將取下的骨軟骨栓緩慢打入距骨內并壓緊。盡量不要留臺階，避免關節磨損及關節炎的發生。復位內踝后所有患者均用2～4 枚空心螺釘固定，充分止血，清點器械及紗布無誤后，沖洗并依次縫合關閉切口，無菌敷料加壓包扎。術后2～3d換藥1次，至創面愈合。

1.3 術后康復方案 患肢抬高以利于回流，早期康復主要是以下肢肌肉的等長收縮及踝泵訓練為主，利用CPM儀訓練完成同側膝關節被動活動。同時指導患者作膝、踝關節和足部的主動訓練。根據每個患者不同耐受力，不同程度地增加關節活動范圍，待關節活動度接近正常后利用助行器進行非負重行走，配合踝、膝關節局部理療以緩解術后疼痛、腫脹。4 周后可增加踝關節被動伸展性抗阻力功能訓練，6周后指導患者階梯負荷性負重行走即逐漸從體重25%、50%、75%過渡到完全有保護的負重，輔助重心轉移、步態及本體感覺訓練。每次康復訓練后進行局部冷敷。術后12周后患者可進行非保護性負重行走。半年后進行正常活動［7］。

1.4 觀察指標 隨訪患者＞6個月，觀察患者治療前后踝關節的疼痛情況、踝關節活動范圍的改善情況、踝關節功能的評分比較及同側膝關節的功能評分情況。踝關節的疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）對手術前后踝關節疼痛進行評分，評分范圍為0～10分；其中0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。膝關節功能評分參照HSS 的關節功能評分標準，從疼痛、功能、活動范圍評價，總分100分，分數與功能呈正比。踝關節功能的評分采用美國足踝外科醫師協會（AOFAS）評分細則。該評分包括疼痛、功能和對線三方面，滿分為100分。其中92～100分為優，80～92分為良，65～80分為可，＜65分為差。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后關節評分差異比較 見表1。

表1 手術前后關節評分差異比較（x±s）

2.2 典型病例圖 見圖1。

圖1 患者，男，21歲，因“外傷致右足踝部疼痛伴活動受限半年余”入院。診斷：距骨剝脫性骨軟骨炎。A：術前X線片；B：術后1個月復查X線片；C：術前CT提示距骨軟骨下囊腫形成，并分離；D：術后3個月CT，提示移植處已基本愈合；圖E：術前MRI提示距骨軟骨下囊腫形成，分離；圖F：術后6個月MRI檢查，軟骨下囊腫消失，骨塊愈合良好，無明顯塌陷。

3 討論

本資料研究了同側股骨髁內側髕股關節面自體骨軟骨移植來治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效，最早在1985年，由Yamashita和其同事使用自體軟骨移植技術治療膝關節軟骨損傷［2］，而后逐漸推廣至全身其他關節。關節供區取軟骨范圍有較多爭議，有文獻［3］明確指出優先考慮內側髕股關節面邊緣區域，指出其損傷范圍小，對膝關節無明顯損傷；也有學者指出［4］優先選擇外側髕股關節面邊緣區域。同時，還有部分學者［5］認為取內側或外側關節面一樣，未特別強調優先側。結合膝關節功能及生物力學特性，該研究統一采用取股骨髁內側髕股關節非負重區骨軟骨面。

本資料結果發現，術后患者踝關節的VAS 疼痛評分較術前明顯下降，差異有統計學意義，而同側膝關節的功能評分改變與治療前無明顯差異，對膝關節基本無明顯影響，術后踝關節的活動范圍平均（65.33±5.164）°，踝關節功能評分平均（88.67±2.38）分，較術前均有明顯改善（P=0.000），表明術后患者踝關節疼痛及功能較術前明顯改善，且術后對供區（膝關節）無明顯影響。短期隨訪中，患者術后療效佳，且未出現明顯的供區不適。結合文獻結果分析，自體軟骨移植術短期及中長期隨訪中，治療效果可，且更易被患者及醫生接受［6-7］。

對于缺損范圍較大，一個軟骨栓難以完全填充的缺損，可選擇使用兩個軟骨栓，植入缺損區兩軟骨栓間隔應＜1mm，植入的軟骨栓應與正常軟骨面持平，不可突出，以免造成關節進一步磨損，甚至關節炎的發生。本資料樣本量較少，且隨訪時間偏短，對于踝關節及膝關節遠期功能影響尚不明確，且移植的軟骨栓（圓柱形移植單位）與距骨周圍的縫隙仍是由纖維軟骨修復，理論上不比透明軟骨功能好，其縫隙雖小，但值得更進一步研究。另外，本資料中患者均為距骨內側軟骨損傷，均行內踝截骨手術入路，無距骨外側軟骨損傷的病例，需進一步探討。