基于移動醫療的孕期健康管理對GDM發病的預防效果：一項多中心前瞻性對照研究

景丹，馬良坤*，張邵勍，沈亞平，景聯紅，劉海華，張明會，王燕，馮曉莉

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院，北京 100730；2. 北京市海淀區婦幼保健院，北京 100080；3. 九江學院附屬醫院，九江332000；4.北京市東城區第一婦幼保健院，北京 100007；5.北京市平谷區婦幼保健院，北京 101200；6.北京市平谷區醫院，北京 101200；7.首都醫科大學附屬復興醫院，北京 100038；8.北京萬柳美中宜和婦兒醫院，北京 100102)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期發生的糖耐量異常，目前的發病率約為1%～14%。我國更是呈上升趨勢，高達14.2%[1]。GDM對母兒的影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平，病情較重或血糖控制不良者，對母兒的影響極大，母兒的近遠期并發癥較高[2]。中國作為世界人口大國，隨著GDM發病人群的增長，已引起政府和社會的高度重視[3]。

GDM的發病與多種因素有關。結合臨床實際工作和文獻調研，我們發現孕婦特別是高危孕婦存在孕期健康管理需求，且孕婦的有效自我管理可以防止妊娠合并癥。近年來，互聯網技術的進步和醫學事業的發展推動了移動醫療的發展，為孕婦自我健康管理的可行性提供了保障，對提高孕婦孕期健康管理質量具有一定的醫療科學價值和社會意義[4-7]。本研究旨在通過多中心前瞻性對照研究初步探討使用基于移動醫療的孕期健康教育對GDM的預防效果。

資料與方法

一、研究對象

1. 樣本量估算：查閱文獻，妊娠期體重增長合格率為32%(π/p)，α取0.05(Uα=1.645)，β取0.1(Uβ=1.282)，Δ取0.15。選取公式：N=2π(1-π)[(Uα+Uβ)/Δ]2，樣本量=2N，并算上20%失訪量，結合實際情況，最終確定總體樣本量為240例[7]。

2. 人群來源及分組：選擇2017年11月處于早孕期(8～12周)并在北京市7家醫院(北京協和醫院、北京市東城區第一婦幼保健院、北京市海淀區婦幼保健院、首都醫科大學附屬復興醫院、北京市平谷區醫院、北京市平谷區婦幼保健院、北京萬柳美中宜和婦兒醫院)進行建檔產檢的孕婦240例為研究對象。

納入標準：(1)年齡為20～45周歲的健康女性；(2)圍產期無合并各種重大內外科慢性疾病；(3)中國人群或外籍華裔人群；(4)在北京進行圍產保健的單胎孕婦，有條件對產檢過程及母嬰結局進行隨訪。排除標準：不同意參加本課題的孕婦。

本研究設計由中國醫學科學院北京協和醫院倫理審查委員會審查通過，倫理審查編號為JS-1013。

入組孕婦均簽署知情同意書，并按照建檔時間隨機編號，單數者納入對照組，雙數者納入干預組，每組各120例。

二、研究方法

1. 成立孕期健康管理團隊：孕期健康管理團隊的組成包括產科、營養科、內分泌科、口腔科、運動醫學等多學科的專業醫療團隊，以及集孕期營養、運動、瑜伽、普拉提、心理等一系列完整全面的線上線下深度結合的孕期教育課程體系，并提供詳細全面的健康管理流程。除此之外，還有專業的信息技術人員支持研究相關的移動醫療APP“幸運媽咪”的使用及維護。

2. 利用微信平臺建立基于移動醫療的孕期健康管理同伴互助小組：根據分組，各家單位的干預組及對照組孕婦分別組成相應的微信群，每個微信群成員包括入組孕婦、產科醫生、健康管理師、運動管理師及胎教老師。

3. 開展基于移動醫療的孕期健康管理：(1)要求對照組及干預組孕婦均關注孕期線上孕婦學校，并按時完成傳統的門診常規產檢。(2)干預組于早孕期完成現場營養膳食評估問卷并發放標準餐具。由專業營養師直接詢問干預組孕婦最近3 天內膳食攝入情況，并現場回收調查問卷，將調查結果比照《中國居民膳食營養素參考攝入量》的要求進行營養評價，并以電子郵件的形式進行一對一反饋，對其營養膳食的整體結構有一個全面的掌握。同時，現場教學標準餐具的使用方法及量化準則。(3)干預組定期開展基于移動醫療的孕期健康教育課程。內容包括孕期專業健康知識的推送、孕期飲食營養及運動處方的宣教以及涉及到孕期心理、口腔護理、寶寶胎教等一系列的孕期健康教育理論和實踐指導。形式包括直播、視頻、音頻、文字及現場沙龍。(4)干預組孕婦使用移動醫療APP“幸運媽咪”記錄孕期日記，包括飲食、運動、心情等，并與后臺專業的健康管理師一對一匹配，進行實時地、個性地、有效地反饋和指導，并將記錄情況以“曬餐盤”、“運動打卡”、“聽課積分”的形式在微信群里進行公開點評、表揚及總結，在個體化管理的基礎上發揮同伴支持互助的監督及促進作用。(5)時間持續至孕28周前完成GDM的篩查，參照世界衛生組織的診斷標準，比較對照組及干預組孕婦GDM的發病情況。

三、GDM的診斷標準

75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢測：空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.5 mmo/L，只要其中一項達到或超過上述界值，即可診斷為GDM[8]。

四、統計學分析

使用SPSS 17.0版本進行統計學分析，計數資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、入組孕婦的一般情況

分析所有入組孕婦的基本資料，92.5%為漢族，平均年齡為30.5歲，92.9%為非農業戶口，74.2%的學歷為本科，19.6%的學歷為碩士研究生，87.5%均為在職人員，從事的工作主要為專業技術人員、辦事及商業服務人員。

對照中國的體重指數(BMI)標準，共有18例偏瘦，151例正常，53例超重，18例肥胖。其中，130例是初產婦，154例(64.2%)為計劃妊娠，在86例(35.8%)非計劃妊娠中，未避孕和安全期避孕失敗為主要原因，均占41.9%(表1)。

表1 入組人群的基本情況

二、對照組及干預組孕婦GDM的發病情況

根據納入及排除標準，初始入組孕婦共240例，均簽署知情同意書，并隨機分組，干預組120例，對照組120例。因各種因素未能規范完成研究或失訪者共42例(干預組12例，對照組30例)，按研究要求完成GDM篩查的入組孕婦共198例(干預組108例，對照組90例)。其中，根據診斷標準，對照組共22例孕婦被診斷為GDM，發病率為24.4%；干預組共20例孕婦被診斷為GDM，發病率為18.5%，有低于對照組GDM發病率的趨勢，但兩組發病率的差異尚無統計學意義(P>0.05)。

討 論

一、GDM的發病情況及高危因素

改革開放40年以來，人民生活水平逐漸提高、膳食種類日漸豐富，能量攝入過多及膳食結構比失衡是隨之而現的重要問題。不僅如此，由于快餐、久坐等現代生活方式的形成，GDM發病率逐年上升，且發病年齡日趨年輕化[9]。目前臨床證據顯示，通過對生活方式的有效干預，可以降低糖尿病的發生率[10]。

孕期體重增長過多會引起白色脂肪組織增多，進而增加胰島素抵抗。通過飲食、運動干預等方式對孕期體重增長進行合理的控制，避免脂肪增加過多，可使胰島素的敏感性增加，提高葡萄糖的利用率[11]。

二、GDM的飲食及運動干預

糖尿病治療的“五架馬車”包括糖尿病教育、飲食治療、運動、藥物治療和血糖自我監測。1994年美國糖尿病協會提出醫學營養治療的概念，并將營養治療與藥物治療并列[12]。我國孫祎贏教授[13]檢索Cochrane妊娠和分娩臨床試驗注冊數據庫并納入23項隨機對照研究(共8 918例孕婦)，分析得出的中等質量證據顯示，圍產期飲食運動干預會降低GDM發生率。

已有研究證明，孕前及孕期運動、飲食習慣可影響GDM的發病[14]。但由于各研究的方法及人群不同，結果各異。Farrell[15]建議成立一個多學科團隊，根據糖尿病的自我控制教育標準制定計劃，幫助其選擇合適的飲食以及正確有效的鍛煉，必要時根據孕前體重指數制定個案化營養處方。

不可否認的是，通過糖尿病教育讓患者學會自我管理是達到治療目的的重要保證[16]。

三、移動醫療用于GDM的預防

我們知道，產檢是孕婦保健和疾病篩查的重要手段。然而，傳統的常規門診產檢由于間隔時間長、門診量大、優質醫療資源高度集中，不能保證產檢相應的孕期管理的連續性、實時性及個體化。許多國家已成立從事妊娠期健康指導的專業機構，以提高孕產婦對妊娠高危風險的認識和規避[17]。

我國作為人口大國，醫療環境嚴峻，普及科學知識、提高圍產保健質量、減輕門診負擔都是需要解決的問題。將移動醫療用于孕期管理，提高醫療資源的利用率，提供良好的醫患溝通平臺，從而提高妊娠期相關疾病的篩查率甚至診斷率，是值得醫護人員和技術人員探索和亟待解決的問題[18]。

我們的研究初次將移動醫療用于孕期健康管理，探索這種應用模式對于GDM的預防效果。我們定時對孕婦進行與孕期生活方式相關的知識宣教和指導，通過“曬餐盤、運動打卡、問答積分”等的互動交流來鞏固孕婦對于相關知識的掌握，結合微信群發揮同伴教育來提高孕婦的行動力。不僅為孕婦和醫護人員構建了特殊、動態、綜合交流的平臺，而且調動和激發孕婦主動進行相應行為的控制，最終實現自我管理的教育目的。

我們的研究結果顯示干預組的GDM發病率有低于對照組的趨勢，盡管兩組的發病率比較并無顯著性差異，但Chilelli等[19]指出，由于糖尿病人群的增長，針對糖尿病合并妊娠的專業醫護團隊相對減少，而移動醫療不僅可以有效減少患者就診次數，而且可以合理分配醫療資源，患者和醫務人員均能從中獲益。盡管移動醫療對于GDM的預防效果尚無統一結論，但是移動醫療在這一特殊人群中的積極作用仍然值得期待[19]。

除此之外，因我們的研究尚在進行過程中，樣本量較小，同時最終回收的樣本數據少，且干預組孕婦對于我們基于移動醫療的孕期健康管理內容的依從性及執行度無法完全跟蹤保證，而對照組孕婦是否同時接收了其他來源的孕期健康教育及管理內容無從考證及量化。因此，我們也總結出了一些研究設計及開展過程中的經驗：(1)擴大樣本量；(2)成立孕期自我健康管理的多學科團隊，制定詳細的干預方案，統一基線對照標準；(3)嚴格把握干預內容的實施、干預形式的開展及干預時點的選擇；(4)把控干預依從性及執行度，提高孕婦的參與度、認可度及互相監督的力度；(5)需找科學、嚴謹的理論指導支撐研究的設計及開展。我們將繼續移動醫療用于孕期健康管理的相關研究，以期為移動醫療預防GDM的有效性提供強有力的數據支持，為相應模式的推廣應用增加理論保障。

致謝

所有參與課題研究的入組孕婦及其家庭伴侶

麥恩特健康管理有限公司派遣的專業健康管理師團隊

幸福良育科技有限公司旗下的七田真胎教團隊

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