早黃體期添加GnRH-a對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響

李苗，朱依敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州 310006)

促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案的廣泛使用使促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)扳機(jī)被廣泛地應(yīng)用于臨床。不同于傳統(tǒng)的HCG誘發(fā)排卵，GnRH-a扳機(jī)能激發(fā)促性腺激素FSH峰和LH峰，增加卵母細(xì)胞的成熟度，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率[1-2]。由于LH峰值持續(xù)時(shí)間短，可以顯著降低卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生，但容易出現(xiàn)早-中黃體期黃體功能不足，降低新鮮胚胎移植妊娠率[3]。同時(shí)GnRH-a作為新的黃體支持藥物逐漸受到關(guān)注。早在1993年有研究發(fā)現(xiàn)黃體期意外暴露于GnRH-a不僅沒(méi)有降低繼續(xù)妊娠率，反而增加了胚胎的種植率[4]，提示GnRH-a可能有助于增加黃體功能。直到Tesarik等[5]第1次發(fā)現(xiàn)贈(zèng)卵IVF周期胚胎移植后6日單次添加短效GnRH-a，著床率增加了11.8%。隨后，添加GnRH-a用于IVF周期黃體支持的研究相繼出現(xiàn)，多數(shù)集中在長(zhǎng)方案和拮抗劑方案，實(shí)驗(yàn)結(jié)果貶褒不一[6-9]。而關(guān)于GnRH-a應(yīng)用于宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)黃體支持的研究并不多。臨床研究和實(shí)踐均證實(shí)GnRH-a在IUI誘發(fā)排卵時(shí)與HCG作用相當(dāng)，排卵率、臨床妊娠率等指標(biāo)均未見(jiàn)明顯差異，短效曲普瑞林0.1 mg或0.2 mg均可有效誘發(fā)內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)[10-11]。2005年的一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)IUI患者使用低劑量短效布舍瑞林誘發(fā)卵泡成熟且黃體期單純使用可以完全替代HCG維持黃體功能，獲得較好的臨床妊娠率[12]。而另一項(xiàng)大樣本RCT則證實(shí)人工授精后第8天即胚胎著床日補(bǔ)充0.1 mg曲譜瑞林并不能增加IUI的生化妊娠率和臨床妊娠率[13]。上述研究結(jié)果的不一致可能與添加GnRH-a的時(shí)機(jī)、劑量和用法不同有關(guān)。目前多數(shù)研究添加GnRH-a黃體支持的時(shí)機(jī)集中在移植日或胚胎著床日，尚未見(jiàn)IUI后早黃體期受精日添加GnRH-a的報(bào)道。為此，本研究納入第2次行IUI的不孕癥患者，通過(guò)IUI后受精日添加短效曲譜瑞林，探討早黃體期添加GnRH-a對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性研究2016年11月至2017年10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行IUI治療的112例不孕癥患者的112個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為20～35歲的排卵障礙或不明原因不孕人群，均符合以下條件：(1)子宮輸卵管造影或者腹腔鏡證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢；(2)丈夫精液正常或不可逆性無(wú)精子癥擬供精治療；(3)既往1次人工授精失敗史，能保證所有入組患者均行IUI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)膜異位癥；(2)輸卵管炎癥或阻塞；(3)丈夫少弱畸形精子癥；(4)染色體異常。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有納入患者均告知相關(guān)獲益及風(fēng)險(xiǎn)并簽名知情同意書(shū)。

二、研究方法

采用來(lái)曲唑/來(lái)曲唑+HMG/HMG等促排卵，部分供精人工授精(AID)采用自然周期卵泡監(jiān)測(cè)，當(dāng)至少有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育至18 mm時(shí)，結(jié)合血LH定量水平(≥20 U/L為陽(yáng)性)或尿LH定性水平確定扳機(jī)方法和IUI時(shí)間。扳機(jī)藥物的選擇采用結(jié)合患者意愿的隨機(jī)方法，同意GnRH-a扳機(jī)的納入實(shí)驗(yàn)組(21例)和對(duì)照組1(38例)，兩組促排卵后均采用曲譜瑞林(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))0.1 mg或0.2 mg誘發(fā)排卵(不同劑量的GnRH-a誘導(dǎo)排卵后卵泡液中雌孕激素水平相當(dāng)，顆粒細(xì)胞基因表達(dá)無(wú)明顯差異[11])，其中實(shí)驗(yàn)組的21例在第2次IUI的次日同意再次皮下注射曲譜瑞林0.1 mg。拒絕GnRH-a扳機(jī)的納入對(duì)照組2(共53例)，采用HCG(注射用人絨毛膜促性腺激素，珠海麗珠制藥)10 000 U誘發(fā)排卵。LH陽(yáng)性者立即進(jìn)行扳機(jī)，并在扳機(jī)日及扳機(jī)次日各進(jìn)行IUI一次；LH陰性者當(dāng)日進(jìn)行扳機(jī)，并在扳機(jī)次日及扳機(jī)第2日各進(jìn)行IUI一次。男方精液均采用手淫法，獲得精液后使用密度梯度離心法處理。第2次IUI次日均采用黃體酮軟膠囊(安琪坦，博賞，法國(guó))200 mg陰道給藥(2次/d)或地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg口服(3次/d)進(jìn)行黃體支持(由于部分患者不耐受陰道用藥，故采用口服用藥，完全能保證促排卵IUI術(shù)后的黃體支持，且具有相似的效果[14])，直至妊娠試驗(yàn)陰性或妊娠8周。

三、研究指標(biāo)

首要研究指標(biāo)為活產(chǎn)率，次要研究指標(biāo)為生化妊娠率、臨床妊娠率及異位妊娠率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、3組患者一般資料及促排效果比較

所有納入研究的患者均成功實(shí)施IUI并完成隨訪，無(wú)1例退出。3組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、原發(fā)不孕比例和子宮內(nèi)膜厚度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AID-IUI比例、LH峰陽(yáng)性率比較，對(duì)照組1顯著高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 三組患者一般資料及促排效果比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

二、3組IUI妊娠結(jié)局比較

3組共112個(gè)周期均獲得一定數(shù)量的妊娠，其中生化妊娠20例，臨床妊娠20例，流產(chǎn)2例，異位妊娠3例，活產(chǎn)15例。實(shí)驗(yàn)組的生化妊娠率和臨床妊娠率均略高于對(duì)照組1和對(duì)照組2，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)；3組的活產(chǎn)率比較沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組的異位妊娠率顯著高于對(duì)照組1和對(duì)照組2(P<0.05)(表2)。進(jìn)一步通過(guò)Logistic回歸分析模型校正后，顯示AID-IUI比例、LH峰陽(yáng)性率、扳機(jī)日成熟卵泡數(shù)等因素均不顯著影響臨床妊娠率和活產(chǎn)率(P>0.05)(表3)。

表2 三組IUI妊娠結(jié)局比較(%)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表3 Logistic回歸分析臨床妊娠率及活產(chǎn)率的影響因素

討 論

IUI具備微創(chuàng)、省時(shí)、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以保證一定的妊娠率，因此在臨床中廣泛應(yīng)用，尤其適用于原因不明性不孕癥患者，可以明顯提高這部分患者的妊娠率[15]。但是IUI的成功率仍然較低，如何進(jìn)一步提高IUI成功率是臨床中的一大問(wèn)題，加強(qiáng)和改善黃體功能是其中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。近來(lái)黃體期添加GnRH-a改善黃體功能的研究越來(lái)越多。余璐萍等[16]認(rèn)為移植日或胚胎著床日添加低劑量短效GnRH-a能改善IVF的臨床結(jié)局(包括著床率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率)。推測(cè)有以下方面原因：一是GnRH-a可以促進(jìn)LH的釋放、提高E2和孕酮水平。但是Pirard等[8]卻發(fā)現(xiàn)移植日添加GnRH-a血清性激素水平無(wú)明顯提高，提示GnRH-a并不一定通過(guò)提高雌孕激素水平改善黃體功能。二是直接作用于胚胎和內(nèi)膜[17]。研究表明子宮內(nèi)膜及胚胎都表達(dá)GnRH-a受體[18]，添加GnRH-a可能通過(guò)作用于受體發(fā)揮作用，但其臨床效果及安全性有待評(píng)價(jià)[19]。因此黃體期添加GnRH-a的機(jī)理尚未明確，添加時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一，對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚未肯定。

老道不但會(huì)相人，更會(huì)忽悠人。見(jiàn)人說(shuō)人話，見(jiàn)鬼說(shuō)鬼話，老道攬客的手段也不含糊。雖然沒(méi)有動(dòng)用到王祥的玉器，但是這一老一少的新地?cái)偵馐钦粽羧丈希@么一來(lái)，王祥在城里的生活費(fèi)也有了些許著落。

早在1991年，有作者報(bào)告二次注射GnRH-a可以延長(zhǎng)誘導(dǎo)釋放的LH峰時(shí)間，從而增加黃體功能[20]。2015年許麗娟[21]發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案HCG日及HCG次日二次使用GnRH-a能延緩LH下降時(shí)間，在有效誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟的同時(shí)提高孕酮水平。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)黃體早期使用GnRH-a降調(diào)意外受孕妊娠率增加，同時(shí)子代健康與自然妊娠無(wú)差異[22]，推測(cè)原因可能是GnRH-a導(dǎo)致的點(diǎn)火效應(yīng)加強(qiáng)了黃體功能及促進(jìn)了輸卵管內(nèi)精卵的結(jié)合。輸卵管上皮細(xì)胞在黃體期表達(dá)GnRH受體，提示GnRH-a可能通過(guò)作用于GnRH受體而發(fā)揮其促進(jìn)精卵結(jié)合的作用[23]。因此本研究選擇既往人工授精失敗1次的AID-IUI和夫精人工授精(AIH)-IUI患者，充分知情同意后設(shè)計(jì)對(duì)照組1和HCG扳機(jī)對(duì)照組2，觀察實(shí)驗(yàn)組IUI后黃體早期受精日添加GnRH-a能否通過(guò)提高卵母細(xì)胞成熟度，增加精卵結(jié)合率，改善黃體功能進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)IUI后黃體早期受精日添加GnRH-a并不能增加IUI的生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。由于患者的路途往返不便，IUI后黃體期未行激素檢查，且IUI后次日均添加黃體支持，故無(wú)法直接評(píng)估添加GnRH-a后的黃體功能。同時(shí)IUI無(wú)法觀察卵母細(xì)胞成熟度，存在一定的缺陷。雖然3組的臨床妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1的臨床妊娠率有高于對(duì)照組2的趨勢(shì)，一定程度支持了GnRH-a可以促進(jìn)精卵結(jié)合的觀點(diǎn)。由于樣本量偏少，日后需要監(jiān)測(cè)黃體期激素變化并進(jìn)一步增大樣本量進(jìn)行研究。或許對(duì)于既往1次IUI失敗的不孕患者，并不一定存在卵母細(xì)胞質(zhì)量異常、黃體功能缺陷，精卵結(jié)合障礙可能是一個(gè)原因，故臨床推薦控制性促排卵(COS)不超過(guò)3次，2次COS+IUI后可直接改行IVF，必要時(shí)選擇卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)以改善妊娠結(jié)局[24]，本研究中部分患者進(jìn)一步行ICSI后獲得成功妊娠便是例子(數(shù)據(jù)未顯示)。

自然周期排卵一般發(fā)生在LH峰后48 h內(nèi)，受精通常發(fā)生在排卵后12 h，受精后30 h受精卵從輸卵管向?qū)m腔移動(dòng)。異位妊娠指胚囊著床在子宮腔以外的部位，通常是受精卵由輸卵管向?qū)m腔移動(dòng)的過(guò)程發(fā)生異常所致。文獻(xiàn)報(bào)道使用GnRH-a扳機(jī)會(huì)增加異位妊娠發(fā)生率[21，25-26]，這可能與GnRH-a扳機(jī)黃體功能不全引起的內(nèi)膜容受性下降及自身輸卵管相關(guān)因素的不孕背景有關(guān)。本研究中添加GnRH-a時(shí)機(jī)發(fā)生在受精這一過(guò)程，因此收集了異位妊娠情況，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組6例妊娠中有3例發(fā)生異位妊娠，顯著高于對(duì)照組1和對(duì)照組2，這是值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題。本研究納入的3組人群雙側(cè)輸卵管均通暢，扳機(jī)日內(nèi)膜厚度無(wú)明顯差異，術(shù)后均采用相似的黃體支持，而對(duì)照組1和對(duì)照組2無(wú)一例發(fā)生異位妊娠。本研究為小樣本隊(duì)列研究，既往不同黃體期添加GnRH-a的研究并未說(shuō)明異位妊娠情況，故仍需要大樣本的RCT研究來(lái)探討。推測(cè)IUI后早黃體期添加GnRH-a顯著增加異位妊娠發(fā)生可能與GnRH-a作用于輸卵管GnRH受體促進(jìn)精卵結(jié)合及輸卵管的異常蠕動(dòng)有關(guān)，需要引起臨床醫(yī)生的重視和探討。

綜上所述，早黃體期添加GnRH-a并不能顯著改善IUI的妊娠結(jié)局，如臨床妊娠率和活產(chǎn)率等，反而增加了異位妊娠的發(fā)生，這一現(xiàn)象需要臨床醫(yī)生關(guān)注。