超聲診斷原發性膽汁性肝硬化與病毒性肝炎性肝硬化的臨床診斷對比

陳 懿

（丹東傳染病醫院超聲科，遼寧 丹東 118002）

肝硬化一種常見的肝病，與飲食、代謝紊亂、基因遺傳等因素有關。在我國，因病毒性肝炎廣泛流行、酗酒人群居高不下、脂肪肝發生率上升，肝硬化發生率呈快速上升趨勢[1]。肝硬化可并發肝功能衰竭、肝癌、消化道出血，出現腹水的對象生存期明顯縮短。肝硬化的病因復雜，原發性膽汁性肝硬化與病毒性肝炎性肝硬化兩種常見的類型，不同類型的肝硬化的診斷、治療、預后存在顯著的差異，準確的分型對于疾病管理具有重要意義[2]。本文以2017年2月至2018年4月，醫院肝膽科收治的原發性膽汁性肝硬化（n=46）與病毒性肝炎性肝硬化（n=105）例入組，對比超聲特征，總結診斷經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017年2月至2018年4月，醫院肝膽科收治的原發性膽汁性肝硬化與病毒性肝炎性肝硬化患者入組。納入標準：①進行肝穿刺活檢、乙肝抗原檢查明確診斷；②臨床資料完整；③超聲資料完整；④知情同意。排除標準：①肝衰竭；②原發性膽汁性肝硬化合并病毒性肝炎。其中原發性膽汁性肝硬化46例，其中男5例，女41例，年齡（44.5±8.4）歲。病毒性肝炎肝硬化對象105例，其中男58例，女47例，年齡（45.9±9.4）歲。

1.2 方法：均采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷系統，凸陣探頭，頻率2.5～5.0 MHZ，檢查前晚飯后禁食水8～12 h，次日晨起進行超聲檢查。仰臥位與左側臥位，先采用二維超聲策略肝臟右斜徑、左右葉前后徑、上下徑、脾臟上下徑與厚度、門靜脈、肝動脈、脾中靜脈內徑、脾靜脈內徑，檢查肝臟的被摸、實質回聲、膽囊形態、內外膽管以及腹腔淋巴結情況。采用彩色多普勒超聲血流顯像技術觀察肝內血管走形，充盈情況，血流頻譜技術策略相關動靜脈的血流參數。所有測量都有同一人完成，測量血流動力學指標時，醫囑患者屏氣，所有指標都測量三次取 均值。

表1 原發性膽汁肝硬化、病毒性肝炎肝硬化超聲表現

1.3 觀察指標：兩組對象的超聲特征表現，包括肝臟葉增大、膽管表現、脾臟表現、腹水、腹腔淋巴結增強情況等，主要血管的管徑以及血流參數指標。超聲鑒別診斷效用。

1.4 統計學處理：采用SPSS20.0軟件進行統計學處理，血流參數等計量資料服從正態分布，采用表示，不同類型的肝硬化比較組間比較采用t檢驗，診斷效用指標以及超聲表現采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

原發性膽汁肝硬化、病毒性肝炎肝硬化肝臟左葉增大、肝臟形態縮小、實質回聲顆粒樣增粗、增生結節、膽管壁短線樣增強、脾臟增大、膽囊壁增厚、腹腔淋巴結占比差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。按照OR比從高到低前5位分別為膽囊壁增厚、實質回聲顆粒樣增粗、膽管壁短線樣增強、腹腔淋巴結、肝臟左葉增大。見表1。原發性膽汁肝硬化門靜脈主干內徑及其平均流速、血流量分別為（13.3±0.11）mm、（15.3±1.36）cm/s、（1132.5±146.2）mL/min，低于病毒性肝炎肝硬化則為（14.3±0.25）mm、（16.2±1.18）cm/s、（1305.9±164.3）mL/min，差異有統計學意義（P ＜0.05）。超聲鑒別診斷原發性膽汁性肝硬化的靈敏度91.3%（42/46）、特異度81.9%（86/105）、陽性預測值68.9%（42/61）、陰性預測值95.6%（86/90）、符合率84.8% （128/151）。

3 討 論

原發性膽汁性肝硬化與病毒性肝炎性肝硬化的發生機制存在明顯的差異，后者主要與病毒所致肝細胞損傷自我修復纖維化有關，肝硬化具有整體性，而原發性肝硬化主要與肝內中小膽管化膿性炎癥引起增生性病變有關，肝纖維化早期具有局限性[2]。原發性肝硬化中膽管病變是始動因素，而病毒肝炎肝硬化中膽管病變并不明顯，隨著肝硬化的加重、肝功能失代償最終累及膽管[3]。二者發生機制差異造成了肝臟病變的范圍、特征差異，為超聲鑒別診斷奠定了基礎[4]。研究顯示，超聲鑒別診斷原發性膽汁性肝硬化的靈敏度91.3%、特異度81.9%、陽性預測值68.9%、陰性預測值95.6%符合率84.8%，處于正常水平。

不同文獻報道超聲鑒別診斷兩種肝硬化的診斷效用存在較大的差異，靈敏度在60%～95%，符合率在80%～95%[5]。這可能與患者的來源、肝硬化流行病學特征、研究方法差異有關。從本次研究來看，誤漏診主要與同時伴有肝膽管與膽囊病變有關。而其他文獻報道中，許多患者肝硬化病變處于晚期失代償比較明顯，即使是原發性膽汁性肝硬化也因進入失代償期，出現肝臟形態縮小表現，增生結節明顯增多，同理病毒性肝炎肝硬化失代償期，肝功能明顯下降，也出現肝膽管功能失常，從而出現諸如膽囊壁增厚等 表現[6]。

目前針對超聲鑒別診斷不同類型的肝硬化難點在于對復雜類型的肝硬化病因分析，即同時伴有膽汁淤滯、病毒性肝炎表現、酗酒、脂肪肝等原因引起的肝硬化，何種病因在其中起到了決定性作用診斷比較困難。對于早期的肝硬化，往往通過肝纖維化的范圍、是否伴隨膽汁淤滯表現以及病因來鑒別診斷，但許多患者就診時病情已較重，鑒別診斷比較困難。

超聲不僅僅需要進行鑒別診斷、病因分析，還需要進行肝功能的綜合評估，同時作為療效的反饋指標，其中血流頻譜等指標價值相對較高，能夠反映肝臟血流灌注、代謝情況，在病毒性肝炎抗病毒治療療效評估、肝硬化伴急性肝損傷診斷中具有重要意義，需要盡量勸導患者定期超聲檢查，監測血流動力學、頻率指標 需要。

超聲不僅僅可用于鑒別診斷、病因分析、療效反饋，還可用于并發癥的分析，進行肝區檢查同時，可進行心臟功能的檢查，以評估是否伴隨心功能損傷[7]。特別是那些伴有門脈高壓的對象，重視心功能的檢查非常必要[8]。

綜上所述，超聲鑒別診斷原發性膽汁性肝硬化與病毒性肝炎性肝硬化效用尚可，需要特別關注膽囊壁增厚、實質回聲顆粒樣增粗、膽管壁短線樣增強、腹腔淋巴結、肝臟左葉增大表現。