唐山市基本醫療保險異地就醫直接結算現狀及滿意度研究

王明慧 張宇

醫保異地就醫直接結算是近年來我國醫療保險政策中的重要的決策之一，是為補償勞動者因流動人口就業、養老需求日益擴大等原因造成的醫療經濟損失而建立一項社會保險制度。通過參保人就醫醫院和參保人參保的異地醫保部門保持緊密溝通，參保人員患病就診發生醫療費用后，直接可以在所就醫醫院辦理醫保直接結算，以緩解參保人經濟壓力。雖然在國家和政府的大力推動下全國醫保異地就醫結算系統開始上線運行，并取得了不錯的成效，然而異地就醫直接結算仍存在很多問題，需要調整和完善。本研究對唐山市異地就醫人員對異地就醫直接結算政策的滿意度進行了調查，以期為異地就醫直接結算制度的改進與完善提供現實依據和參考。

一、資料來源與方法

以唐山市所有異地就醫人口為研究對象，確定抽樣框，然后采取多階段分層抽樣方法在唐山市及所轄區縣內抽取一定數量的調查對象作為樣本。所有問卷信息采用epjdata3.0數據錄入軟件錄入數據庫，并采用SPSS19.0統計軟件進行定量分析。

二、結果與分析

本次調研實際發放問卷300份，其中有效回收256份，無效問卷44份，有效率85.33%

（一）異地就醫結算現狀

截至2017年11月底，唐山已有2956人次通過國家異地就醫結算系統在北京、天津等地出院結算，統籌基金支付362.45萬元。同時，已有北京、天津、山西、重慶、合肥等12個省市的241人次在唐山市工人醫院、人民醫院、華北理工大學附屬醫院出院結算，統籌支付316.19萬元。目前，全市省內異地就醫定點醫藥機構已達2523家（定點醫療機構538家、定點藥店1985家），在京津地區可持卡住院直接結算的定點醫院就有820家，目前接入國家異地就醫結算系統備案人員已達11637人。異地就醫直接結算主要惠及4類人群，即退休后在異地居住辦理異地就醫證的人員、異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和符合轉診條件等4類人員。比如一些駐外省辦事處的員工長期在外工作，只要辦理異地就醫備案手續，開通社保卡相關功能，即可在異地住院直接結算。通俗地說，無論是在異地安置，長期居住、工作，還是因病情需要轉診到異地住院的患者，都可以享受醫保住院直接結算。而本次調查數據顯示，被調查人群中60.5%的人異地醫的原因是在異地長期居住，39.5%的人是由于常駐異地工作。本次調查的患者中沒有轉診轉院的人員。

（二）患者對異地就醫結算制度的滿意度

1、對本地與異地醫療費用支出差異的滿意度

大多數人被訪者認為在本地和異地就醫醫療費用沒有顯著差異，只有10位被調查者認為參保地的醫療費用少，并且報銷比例高，其原因是患者參保地的基本醫療保險政策較唐山市有所不同，沒有患者認為異地醫療費用低于參保地或者報銷比例高于參保地。

2、對異地醫療費用報銷手續的復雜程度的滿意度

調查數據顯示，35.9%的人認為報銷手續相當復雜，24.6%的認為報銷手續較復雜，28.1%的認為報銷手續較簡單，11.3%的認為報銷手續非常簡單。卡方檢驗顯示參保人對政策的了解程度與參保人認為的報銷手續的復雜程度沒有顯著差異：并且數據顯示，對流程了解程度越高的患者，越會覺得報銷手續不那么復雜，其原因可能是，參保人已經知道辦理手續自己需要帶的材料和要跑的地點，在參保人早有準備的時候，不會因為不了解所需材料和辦理地點而在醫院、醫保中心等地來回地詢問。

3、對經辦人員服務態度的滿意程度

調查表明，3.9%的人認為很滿意，15.2%的人認為較滿意，37.9%的人認為一般，21.1%的認為較不滿意，21.9%的人認為很不滿意。也就是說，有超過四成的參保人對經辦人員的態度表示不滿意，更有超過兩成的人認為他們的態度很不好，訪問中個別參保人更是情緒激動地表示，“他們的態度極其不好，總是一副不耐煩的樣子，從不主動詢問窗口外的辦理人需要什么。”

4、對異地就醫的整體評價

此次調查顯示，33%的人對從整體來看的異地醫保政策表示滿意，34%的人認為不滿意，很不滿意的有15%。以參保人對異地就醫的整體評價作為因變量，手續的復雜程度和社保中心經辦人員服務態度作為自變量，建立二元回歸方程，結果顯示，參保人對異地就醫的整體評價，在很大一部分上由政府工作人員的態度決定，并且當參保人對工作人員的服務態度評分提高1分，參保人的整體就醫體驗就提高0.634分。

三、討論與建議

首先，應做好醫保關系的轉移的工作。2016年，唐山市人民政府發布的《唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》第一章第五條規定城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍外所有戶籍在我市的城鄉居民，均參加我市城鄉居民醫保。已辦理居住證的非本市戶籍居民，非本市戶籍的各類學生，已在我市參加城鎮職工醫保的外籍人員、港澳臺人員的配偶和未在校子女，可參加我市城鄉居民醫保。參保人可根據自己的需要，選擇是否加入唐山本地的城鄉居民基本醫療保險。在職工醫保方面，很多退休老人之前在外地工作，醫保關系在工作地，參保人退休后返回家鄉居住或者跟隨自己的子女到他們的工作地點居住，醫保關系不在居住地使參保人不能享受當地職工醫保應享受的待遇，也給參保人異地就醫帶來了很多麻煩。我們建議可以允許滿足一定條件的退休職工將自己的醫保關系轉移到居住地，當然其中有著各種各樣的阻力和矛盾，其主要矛盾為兩統籌地區之間的利益無法協調，要解決這個問題就需要國家發揮協調作用，做好各統籌地區之間的醫保基金對接工作，參保地需要向就醫地支付一定的醫保補償基金，如果參保人從繳費水平高的地區轉到繳費水平低的地區，則由國家提取一定數額的補償基金作為準備金單立一個賬戶，若參保人從繳費水平低的地區轉到繳費水平高的地區，國家就要給轉入地區一定金額的補償基金，由于大部分異地就醫人員都是從繳費水平低的地區轉移到繳費水平高的地區，所以國家支付給轉入地區的補償金額不能滿足轉入地區的經濟損失，參保人也需要按規定繳納需交費用的差額。

其次，提高醫保中心和定點醫療機構服務人員的服務素質至關重要。使患者充分了解異地醫保結算政策內容和報銷流程，并規定他們的態度溫和，表現出充分的耐心才可以為患者及其家屬提供準確的解答和優質的服務，從而最終提高參保人的滿意度。其次，醫保經辦部門和醫院等醫療機構應加強對異地就醫直接結算經辦流程的宣傳和講解，可以在一定程度上減輕患者心里對辦理報銷業務很復雜的觀念。

此外，雖然，此次調查顯示患者的滿意度與異地就醫費用差異無顯著性聯系，但根據我們對被調查者的采訪，有些參保人指出，目前只有住院費用才能進行實時結算，而在異地定點醫院發生的門診特殊疾病醫療費用不能直接結算，2016年12月2日，唐山市人力資源和社會保障局印發的唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法第三章待遇標準準第十六條規定，異地居住（工作）人員在選定醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用，暫由個人墊付，由城鄉居民醫保代辦機構在規定時間內向城鄉居民醫保經辦機構申請，按規定報銷。甚至有的參保人表示，在異地醫院購買特殊疾病藥品不能報銷，只能由個人負擔，一年一萬多的藥費給參保人帶來沉重的負擔，這顯然違背了基本醫療保險為參保人減負的初衷。盡快實現全國范圍內的特殊疾病醫療費用實時結算也是完善異地就醫政策的一個重要目標。