成人腹瀉患者中艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素分析

黃 芊， 劉 瑤， 李 敏， 秦娟秀

艱難梭菌（Clostridium difficile）是抗生素相關(guān)腹瀉的重要致病菌。近年來，由于抗菌藥物的不合理使用，以及特殊型別艱難梭菌（STl/BI/NAP1/RT027型）的克隆傳播，全球艱難梭菌感染（CDI）的發(fā)病率、疾病嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)率不斷升 高[1]。

CDI的危險(xiǎn)因素主要包括宿主因素（年齡、性別和基礎(chǔ)疾病等）[2-3]、腸道菌群失衡因素（包括抗菌藥物應(yīng)用、手術(shù)、藥物治療和鼻飼、胃造口術(shù)等）[4-5]和長時間的芽孢暴露（長時間的住院、既往住院史和接觸已感染艱難梭菌的患者等）[4，6]。而且患者不同年齡段中CDI的危險(xiǎn)因素不全相同[5，7-11]，不同疾病中CDI的危險(xiǎn)因素也有不同[12-13]。

亞洲地區(qū)CDI的報(bào)道較晚，暴發(fā)流行的報(bào)道比較少見，國內(nèi)尚未見大規(guī)模的流行病學(xué)及CDI發(fā)病率的報(bào)道。在本研究之前，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院CDI的危險(xiǎn)因素監(jiān)測尚為空白。因此對 CDI患者與非CDI患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析，探究CDI的危險(xiǎn)因素，為CDI控制提供強(qiáng)有力的支持。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集我院2014年6月-2015年8月的CDI 病例，采用1∶2的病例對照研究，探索CDI的危險(xiǎn)因 素。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 CDI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹瀉癥狀（每天＞3次，持續(xù)2 d以上，且糞便性狀異常）；②糞便檢測艱難梭菌毒素陽性或培養(yǎng)出產(chǎn)毒型艱難梭菌。結(jié)腸鏡檢或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)偽膜性結(jié)腸炎。嚴(yán)重性CDI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：可見的血便，發(fā)熱體溫＞38.0 ℃，白細(xì)胞＞ 12.0×109/L，白蛋白＜20 g/L或者出現(xiàn)偽膜性腸炎。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用毒素培養(yǎng)的方法進(jìn)行培養(yǎng)和鑒定，先將腹瀉患者的糞便接種在艱難梭菌選擇性培養(yǎng)基CDIF（梅里埃，法國）上，厭氧培養(yǎng)48 h，然后再純分至血平板厭氧培養(yǎng)48 h，按參考文獻(xiàn) [14] 進(jìn)行毒素基因檢測。

1.2.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn) 病例組：年齡＞14歲，患者入院48 h之后出現(xiàn)腹瀉，沒有其他已知的病因，符合CDI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除非產(chǎn)毒的CDI患者，沒有匹配信息或臨床信息缺失的患者。對照組：隨機(jī)選擇同一住院時期同一病房、年齡相差不超過5歲的艱難梭菌檢測陰性的腹瀉患者。

1.2.3 患者臨床資料 通過調(diào)取患者的臨床電子病歷和紙質(zhì)病歷收集臨床相關(guān)信息，主要包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病[采用查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index）表示]、住院時間、抗生素的使用種類和使用時間、免疫抑制劑的使用、質(zhì)子泵抑制劑的使用、入院前6周有無細(xì)胞毒性藥物史及有無住院史、30 d之前有無腸道手術(shù)及有無抗生素治療史。患者的臨床癥狀包括發(fā)熱、腹痛、腹脹；以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)為糞便常規(guī)和隱血，外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及生化指標(biāo)血清白蛋白、肌酐和總膽汁酸等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并計(jì)算其OR值和95%置信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié)果

2.1 病例的排除和分組

共檢測糞便標(biāo)本789例，檢出艱難梭菌菌株91例，根據(jù)CDI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除門診患者16例，非產(chǎn)毒的艱難梭菌患者11例，未找到匹配的患者1例，還有4例沒有詳細(xì)的診療記錄，共計(jì)59例CDI住院患者入組。同時隨機(jī)選取同一住院時期同一病房年齡相差不超過5歲的118例非CDI的腹瀉患者進(jìn)行1∶2的病例對照研究。

2.2 兩組臨床特征比較

病例組男2 9例，女3 0例，平均年齡為（5 5.0±2 1.1）歲，其中＞6 5歲的患者占19%；對照組男62例，女56例，平均年齡為（53.5±19.1）歲，兩組中性別構(gòu)成比無顯著性差異（P=0.75）。病例組患有0～2種基礎(chǔ)疾病的50例，＞3種的為9例，對照組中0～2種基礎(chǔ)疾病的病例109例，＞3種的為9例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.12）。病例組住院時間長于對照組[( 26.1±21.1) d 對 ( 20.8±12.6）d，P=0.03]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床癥狀方面，兩組發(fā)熱、昏睡和心動過速的患者病例數(shù)目均較少，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糞便常規(guī)與隱血檢查中，糞便中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)和隱血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白兩組都超過正常值水平，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例組白蛋白均值為（34.7±7.60）g/ L，比對照組（35.8±7.35）g/ L稍低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.37）；血肌酐兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.27）。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，CDI與體內(nèi)膽汁酸的代謝紊亂相關(guān)[15-16]，回顧病例組和對照組患者血清總膽汁酸，發(fā)現(xiàn)病例組總膽汁酸比對照組稍高 [( 16.3±37.3) g/ L對( 9.5±26.4) g/L]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 1。總體來說，病例組與對照組在臨床癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查中無顯著性差異，但住院期間CDI會增加患者的住院時間。

表1 CDI組和對照組臨床特征比較Table 1 Clinical characteristics of C. dif ficile infection cases and matched controls

2.3 危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 抗菌藥物 將抗菌藥物分為5類，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、頭孢菌素類、青霉素類及其衍生物和克林霉素。本研究中，只有病例組中有1例患者用過克林霉素，病例組1例和對照組2例用過大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素，因此克林霉素和紅霉素不再算入危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)中。對抗菌藥物的使用種類、使用時間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，列入危險(xiǎn)因素的分析。

2.3.2 患者情況 將患者性別，免疫抑制劑的使用，質(zhì)子泵抑制劑的使用，入院前6周有無細(xì)胞毒性藥物史及有無住院史，30 d之前有無腸道手術(shù)及有無抗菌藥物治療史，糞便中有無紅白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)陽性、低白蛋白（＜20 g/L）和高WBC計(jì)數(shù)（＞12×109/L）等因素作為潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素危險(xiǎn)因素分析。見表2。

表2 住院患者CDI感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析Table 2 Risk factors for C. dif ficile infection in hospitalized patients

2.3.3 單因素分析 以往文獻(xiàn)研究，抗菌藥物的使用尤其是廣譜抗菌藥物的使用是CDI的危險(xiǎn)因素[17]。本研究結(jié)果顯示青霉素類和喹諾酮類是否使用與CDI的發(fā)生無關(guān)；質(zhì)子泵抑制劑和免疫抑制劑的使用與CDI的發(fā)生無關(guān)；糞便中有無紅、白細(xì)胞和隱血、30 d前抗菌藥物使用史及有無腸道手術(shù)史和高白細(xì)胞計(jì)數(shù)均與CDI的發(fā)生無關(guān)。篩選出3個單因素：頭孢菌素類抗生素的使用時間、6個月前有住院史和6周前有細(xì)胞毒性藥物使用史是CDI的危險(xiǎn)因素。頭孢菌素類抗生素的使用時間每增加一個等級（10 d為一等級），患者CDI的危險(xiǎn)增加4.58倍。6個月前有住院史的患者CDI的危險(xiǎn)是無住院史患者的2.15倍。6周前有細(xì)胞毒性藥物使用史的患者患CDI的危險(xiǎn)為無該病史患者的3.32倍。見表3。

表3 Chi-Square test單因素分析結(jié)果Table 3 Chi-square univariate analysis of risk factors forC. dif ficile infection in hospitalized patients

2.3.4 多因素危險(xiǎn)分析結(jié)果 將單因素分析的結(jié)果帶入多因素logistic回歸，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，只有頭孢菌素類抗生素的使用時間是CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=5.86，95%CI：1.43～24.02，P=0.01），頭孢菌素類抗生素使用時間每增加一個等級（10 d為一等級），患者CDI的危險(xiǎn)增加5.86倍。

3 討論

艱難梭菌是醫(yī)院獲得性感染最重要的病原菌之一。美國CDC數(shù)據(jù)顯示，2011年美國因CDI治療費(fèi)用高達(dá)48億美元，到2014年這一費(fèi)用為54億美元[18-19]。英國CDI 30 d病死率高達(dá)16%，平均每一次感染造成6 000～8 000 甚至 10 000英鎊的額外費(fèi)用[20]。全球的流行病學(xué)也顯示中低收入國家CDI發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，我國的狀況更不容忽視，高毒力核糖體027型艱難梭菌菌株已在北京出現(xiàn)院內(nèi)傳播，核糖體002型在香港引發(fā)較高的死亡率，ST81型CD 菌株在上海醫(yī)院內(nèi)多病區(qū)播散[21-23]。不同地區(qū)艱難梭菌流行菌株不同，醫(yī)師對疾病的評估和治療也不盡相同，CDI的危險(xiǎn)因素也各有特點(diǎn)。因此我們立足于本院數(shù)據(jù)，探討CDI的危險(xiǎn)因素，為CDI的控制提供數(shù)據(jù)支持。

本研究將CDI腹瀉組與非CDI腹瀉組進(jìn)行性別、基礎(chǔ)疾病、住院時間和臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的性別、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀和血清、糞便實(shí)驗(yàn)室檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CDI住院患者會延長住院時間[( 26.1±21.1 ) d 對 ( 20.8±12.6 )d，P=0.03]，這與國內(nèi)的報(bào)道相似，上海瑞金醫(yī)院對＞60歲的住院患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CDI老年患者住院時長（中位數(shù)為18 d）明顯高于非CDI老年患者（中位數(shù)為11 d）[24]。并且，CDI也會導(dǎo)致患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)升高，美國的一項(xiàng)研究表明CDI患者治療出院后30 d內(nèi)，26.2%的患者會因CDI再次入院[25]。

有研究顯示，CDI的危險(xiǎn)因素有質(zhì)子泵抑制劑、免疫抑制、入院前30 d有抗菌藥物使用史等[6，24]，而本研究并未發(fā)現(xiàn)，可能原因是選取的對照組患者是年齡、住院病房匹配的，同一病房中患者所患疾病很有可能相同，對照組患者大多數(shù)也是抗生素相關(guān)性腹瀉患者，很多CDI的危險(xiǎn)因素也同樣是抗生素相關(guān)腹瀉的危險(xiǎn)因素，可能會掩蓋某些因素的作用。

抗菌藥物應(yīng)用被認(rèn)為是導(dǎo)致CDI的最大危險(xiǎn)因素，其主要機(jī)制為廣譜抗生素導(dǎo)致腸道微生態(tài)平衡受到破壞，相對比較耐藥的艱難梭菌產(chǎn)毒株定植、繁殖并釋放毒素使腸道細(xì)胞病變，從而引起腹瀉[26]。最近的三項(xiàng)薈萃分析評估了在不同環(huán)境下抗生素的種類與CDI之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院相關(guān)性CDI的抗菌藥物主要為頭孢菌素和克林霉素[17]，而與社區(qū)相關(guān)性艱難梭菌感染相關(guān)的抗生素主要為克林霉素、頭孢菌素以及喹諾酮類藥物[27-28]。并且抗菌藥物的累積效應(yīng)會增加醫(yī)院相關(guān)性CDI的風(fēng)險(xiǎn)[28]。本研究對患者的抗菌藥物使用情況和使用時間進(jìn)行了細(xì)致的分析發(fā)現(xiàn)：我院抗菌藥物的使用與其他醫(yī)院不同，很少用克林霉素，多用頭孢菌素類和喹諾酮類藥物。同時發(fā)現(xiàn)頭孢菌素類抗生素的使用時間是CDI的危險(xiǎn)因素，且隨著時間每增加一個等級（10 d為一等級），患者患CDI的危險(xiǎn)增加5.86倍，這與上述報(bào)道和其他報(bào)道相似[29-30]。因此合理使用頭孢菌素和控制時間，有可能會降低CDI的發(fā)病率。