剖宮產術后再次陰道分娩產程觀察及臨床結局的可行性分析

林虹 徐淋 劉劍 史勇軍

(貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550002)

由于計劃生育政策的變更，我國婦女對于二次生育的要求逐年增多，既往剖宮產術后又再次妊娠的產婦選擇何種分娩方式已成為當前產科面臨的迫切問題。由于既往大多持有“一次剖，次次剖”的一貫認知，加之疤痕子宮經陰道分娩存在子宮破裂、產后出血等母兒不良結局的風險，導致醫務人員對剖宮產術后經陰道試產心有余悸。因此，為了剖宮產術后經陰道分娩(VBAC)的產程特點及分娩結局有較為客觀的評估，有助于臨床醫生更好實施及管理VBAC，以協助疤痕子宮的孕婦選擇分娩方式、從而減少二次剖宮產帶來的弊端。本資料收集本院118例剖宮產術后再次陰道分娩產婦及同期隨機選取120例非疤痕子宮陰道試產初產婦資料，探討疤痕子宮再次妊娠陰道試產的可行性。

1 對象與方法

1.1對象 選取本院產科2016年1—9月住院分娩的剖宮產術后再次陰道試產的產婦118例，均僅有1次剖宮產史，前次均非試產失敗；年齡22～38歲，平均年齡29歲；孕周37～41周，平均孕周38.6周。并隨機抽取同期陰道試產的非疤痕子宮妊娠初產婦120例，無剖宮產指征，無嚴重妊娠并發癥、合并癥，無頭盆不稱；年齡22～41歲，平均年齡30歲；孕周37～41+5周，平均孕周38.8周，無分娩鎮痛。疤痕子宮產婦經陰道試產條件[1]為：(1)有1次子宮下段橫切剖宮產術，子宮切口愈合良好，無感染；(2)臨床顯示骨產道正常，無頭盆不稱；(3)前次剖宮產指征不復存在，又未發現新的剖宮產指征；(4)無嚴重的妊娠合并癥及并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥存在；(5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；(6)本次妊娠距前次剖宮產19個月以上；(7)產前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷；(8)孕婦愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊。

1.2方法 記錄觀察組和對照組陰道試產的第一和第二及總產程時間、產后2h出血量、試產成功率、新生兒體質量、Apgar評分(1 min、5 min)。出血量的測量采用稱重法，失血量=分娩后敷料重-分娩前敷料重/1.05(血液密度1.05 kg/L)；

2 結 果

2.1觀察組和對照組在產程中的相關指標比較 觀察組陰道試產中，6例中轉剖宮產，試產成功率94.92%，其中1例考慮先兆子宮破裂中轉剖宮產，術中原疤痕處僅見子宮漿膜層；對照組中轉剖宮產10例，試產成功率91.67%。觀察組第一產程時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在第二產程、總產程、陰道流血量之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

分組n第一產程(h)第二產程(h)總產程(h)產后2h出血量(mL)試產成功率(%)觀察組1187.66±1.580.40±0.448.28±1.68125.09±24.7094.92對照組1208.65±2.930.41±0.469.28±3.01125.76±36.9291.67t/Z值2.264#0.609?1.288?1.190?P值0.0260.5420.1980.234

注：#表示兩獨立樣本t檢驗T值；*表示兩獨立樣本秩和檢驗Z值。

2.2兩組新生兒結局的相關指標比較 觀察組新生兒的平均出生體質量小于對照組，差異有統計學意義(P=0.001)；兩組新生兒Apgar(1 min、5 min)評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩新生兒結局比較

3 討 論

近年來，國內外就疤痕子宮再次妊娠進行陰道分娩的可行性以及安全性進行了大量的研究，認為疤痕子宮再次妊娠經陰道分娩有一定的可行性[2-4]。

陰道試產前充分評估是成功VBAC的保障：在詳細了解其既往剖宮產手術指征、施術時間、地點、術式、新生兒體重及術后有無感染、出血等異常情況的基礎上，需排除影響 VBAC 的相關因素中不利因素(本病例VBAC選擇條件中已詳述)。在本研究中成功VBAC者距離前次剖宮產時間間隔在2-10年間(其中僅1例間隔1年)，并均為只有1 次剖宮產史、足月自然臨產。其中既往有陰道分娩史是成功VBAC的最有利因素，也是獨立因素。所以嚴格對VBAC的適應癥及禁忌癥進行病例篩選，是VBAC關鍵的第一步。子宮疤痕厚度測量的意義：既往子宮疤痕的厚度作為評估能否VBAC的指標之一。Uharcek等[5]認為子宮疤痕厚度<2.5 mm是子宮破裂的高危因素，李學和等[6]報道 26 例疤痕厚度<3 mm 的病例中，有 4 例發生先兆子宮破裂或子宮破裂。 但目前大多數 B 超醫生不建議以疤痕厚度來作為預測指標， 因受膀胱充盈度、羊水量、檢查技術等影響，疤痕厚度難以準確測量。本研究中成功VABC者子宮疤痕厚度在1.2～3.5 mm不等。疤痕的厚度不是剖宮產絕對指針，而是參考指標，而疤痕的連續性是否中斷應是一個評判因素。

宮頸成熟度是VABC的重要因素：本研究中疤痕子宮產婦陰道試產者均為自然臨產，并且第一產程時間小于非疤痕子宮經陰道分娩時間，即可能因為自然臨產，宮頸成熟度較高，第一產程進展較快。故宮頸成熟度高、自然臨產者VABC成功率高。相對于采用催產素靜滴促宮頸成熟，宮頸球囊擴張器不會引起宮縮過強，促宮頸成熟效果良好[7]，可考慮用于疤痕子宮宮頸成熟度不良而需計劃分娩的孕婦，以提高陰道分娩成功率。在第二產程、總產程上本研究疤痕子宮組和非疤痕子宮組無統計學差異。可以看出VABC組產程時間管理上與非疤痕子宮無明顯差異。疤痕子宮經陰道分娩子宮破裂發生率 0.47%[8]。臨床上先兆子宮破裂往往表現不典型和明顯，或一旦出現血尿、陰道流血等典型的臨床表現時已有較嚴重的并發癥。近期研究發現：胎心監護出現早期減速、變異減速及隨后的晚期減速或延長減速，減速持續較長時間、不恢復是子宮破例的早期征象[9]，故提倡產程中全程胎心監測。在第二產程仍尤其密觀，絕對禁止外力人為加腹壓。在第三產程本院對于胎盤自娩、陰道流血不多者，均未常規行宮腔探查。本研究成功VABC組產后出血量與非疤痕子宮組無明顯差異。新生兒體重亦是影響 VBAC 的相關因素中之一，有作者推薦新生兒體重<4 000 g[10]。本研究VABC組新生兒體重在2 250 g～4 100 g，平均體重在3 011 g，小于非疤痕子宮組，差異有顯著性，這可能是VABC組分娩前較嚴格的頭盆評分選擇的結果。在新生兒Apgar 評分中VABC組與非疤痕子宮組無明顯差異，分娩結局較好。

雖然VBAC 的成功率高達 60%～80%，并與非疤痕子宮在總產程時間、產后出血及新生兒Apgar 評分方面無差異。但需嚴格篩選VBAC病例、加強產程中的監護、制定產房的應急預案、組建快速反應團隊，能采取5 min緊急剖宮產等，才能為VBAC 成功進行提供有力保障。