城鎮職工醫療保險制度存在問題及對策研究

王麗霞

隨著社會經濟的發展與人們生活水平的提高，改革我國醫療體系，進一步解決醫療保險制度中存在的問題已是必然，本文主要以城鎮職工醫療保險制度為例，在分析當前城鎮職工醫療保險制度所存在問題的基礎上提出了問題的解決策略，期望進一步完善城鎮醫療保險制度，促進我國醫療衛生事業的發展。

城鎮職工醫療保險制度是我國社會保障體系中不可分割的組成部分，主要是指城鎮職工在患病或受意外傷害等情況時，可依據相關規定為其報銷醫療費用及提供其他相應的服務或幫助。城鎮職工醫療保險主要是由用人單位和職工共同繳納，它在一定程度上能夠減輕城鎮職工解決治病就醫的負擔。當前我國城鎮職工醫療保險制度得到一定程度的完善，但同時也存在著如監督機制不完善，以至于出現一系列騙保等問題現象，如醫院如多開藥物、讓患者多做檢查等，更有醫院通過“掛床住院”的行為騙保等等。因此，筆者認為研究城鎮職工醫療保險制度存在的具體問題及其對策具有重要的現實意義和價值。

一、城鎮職工醫療保險的特點與作用

醫療保險是我國立法強制實行的非盈利性社會事業，與百姓的利益密切聯系，更為城鎮職工這一群體在治病就醫方面提供了重要的保障。當前，我國城鎮職工醫療保險主要具有以下幾個特點：其一，普遍性。城鎮職工醫療保險制度覆蓋了全國城鎮職工群體;其二，福利性。它在很大程度上為參保職工提供了就醫保障，;其三，防范性與應急性。城鎮職工醫療保險制度主要是用于防范突發性疾病，為病人減輕經濟負擔。城鎮醫療保險制度的特征決定了它能夠發揮出以下幾方面的作用：第一，為參保的城鎮職工提供了就醫保障，這在一定程度能夠解決職工們的后顧之憂，從而使其更好地投入到工作中，同時也有助于單位穩定和吸納人才;第二，城鎮職工醫療保險其本身屬于一種互助型的社會制度，政府通過征收和償付醫療保險費用，在一定程度上實現了對收入的再分配，這不僅體現了社會公平，也有助于建立“互助型”的新型社會關系，以更好推進社會的進步與發展。

二、城鎮職工醫療保險制度中存在的問題

當前，我國城鎮醫療保險制度得到了一定程度的完善，但依舊存在著以下幾點問題：第一，缺少有效的監督機構。近些年，由于國家控制對醫院的財政投入，以至于醫院主要依靠藥品和醫療服務來獲得經濟支撐，再加之醫院需要承擔相應的無償性救助任務，醫院負擔的加重使得部分醫院出現趨利性，如多開藥物、讓患者多做檢查等，更有醫院通過“掛床住院”的行為騙保，而這些行為的出現在很大程度上是由于缺少監管;第二，醫療保險制度立法相對滯后。當前的醫療保險立法層次相對較低，且大部分屬于行業規范，以至于缺少權威性，以至于出現用人單位逃避責任不為職工辦理醫療保險等現象;第三，系統老齡化趨勢較為明顯。隨著老齡化社會的到來，大部分養老的壓力需要醫療保險制度的支撐，但目前城鎮職工醫療保險在老年人的住院、護理等方面的保障水平還較為有限，且進口藥物和材料報銷比例較低，這在很大程度上增加了家庭的經濟負擔。

三、城鎮職工醫療保險制度的改進策略

（一）加強城鎮職工的醫療保險制度建設

1.完善退休職工醫療保險制度

老齡化社會的到來促使城鎮職工醫療體系需要進行改革，從而應對系統老齡化。首先需要完善老年保健醫療的服務制度，政府可通過股權合作等形式，將養老服務向市場開放，鼓勵部分醫療機構做養老保健服務的試點，符合條件的機構可將其納入醫保范圍。同時政府可以此推進養老市場的建設，鼓勵支持相關企業、機構開發科學有效的藥品、康復器材等等，從而更好服務于老年保健醫療服務。以更好滿足老齡化社會需求的同時，進一步完善促進城鎮醫療保險體系。

2.推行職工長期護理保險制度

職工長期護理保險主要是針對城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員，主要通過與基本醫療保險基金合并的方式來籌集資金，包括個人、單位、財政補貼、社會捐贈等形式，其服務形式為醫療機構專護、護理院醫療護理和居家醫療護理三合一。目前，濱州市從2018年1月1日起率進行試點，并爭取在三年左右基本形成適應濱州市經濟社會發展和群眾需求的職工護理保險制度。該制度的推行在很大程度上能夠減輕參保家庭的經濟負擔，從而增強職工在共建共享中的獲得感與幸福感。

（二）加強醫療保險法律體系建設，完善醫保監督機制

當前我國醫療保險方面的立法是以地方性為主，而這將不利于我國醫保體系的可持續性發展。為此，我國應當盡快實現城鎮醫療保險的規范化與法制化。同時，為了避免違規套取醫保等問題現象的出現，我國還需要進一步完善醫保監督機制，除了目前針對醫院所設的監督機構，還需要第三方監督機構來對醫保的使用情況進行核實，使醫保基金運行在陽光下。此外，醫保的監督管理是一項系統性的工程，它需要多個部門之間的協作，因而這就需要各主體部門之間能夠將溝通常態化，一切是提高醫保監督管理的效率。

（三）重視社區醫療衛生服務，提倡綠色健康生活方式

隨著醫保體系的不斷完善，醫療衛生部門應當重視發展社會醫療衛生服務，結合實際情況加大對社區醫療資源的投放，在保證社區醫療衛生服務質量的基礎上，真正發揮出社區醫療保健的效用，使之成為醫療服務的初級陣地。同時，健全的社區醫療衛生服務能夠為居民提供較多的便利，在減少不必要的費用支出的同時，還能夠節省醫療資源。此外，社區應加強綠色生活方式的宣傳教育，鼓勵老年人做好保健。（作者單位：山東省濱州經濟技術開發區勞動和社會保障辦公室）