心臟再同步化治療不同病因慢性心力衰竭的臨床療效

慢性心力衰竭是一種常見的心臟病變，是多種心臟疾病發展至終末期的一種臨床表現，死亡率較高，故臨床需要進行積極治療。尋找慢性心力衰竭的治療方法始終是心血管領域臨床研究熱點。目前，慢性心力衰竭的治療包括藥物治療及非藥物治療，心臟再同步化治療(CRT)是非藥物治療手段之一，治療該病已近20年，臨床療效得到證實，但部分慢性心力衰竭病人實施CRT后療效不理想，分析可能與心力衰竭病因有關。本研究探討不同病因慢性心力衰竭病人實施CRT的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年8月—2017年7月我院收治的、經常規藥物優化治療后仍存在心功能不全、具備CRT指征且成功實施CRT手術的76例病人納入研究。CRT指征依據中華醫學會心電生理和起搏分會2013心臟再同步治療慢性心力衰竭建議。本研究經醫院倫理委員會批準，并獲得病人或家屬知情同意。根據心力衰竭病因，將76例慢性心力衰竭病人分為缺血性心肌病組(36例)和非缺血性心肌病組(40例)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有病人均成功實施CRT手術，手術過程采用常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈，分別置入2根普通導絲和1根長導絲至右心房及下腔靜脈，沿導絲于鎖骨中點下方做一平行鎖骨的切口，分離皮下組織，充分止血，做一皮下囊袋。采用心臟靜脈引導系統及冠狀靜脈竇造影導管，行逆行冠狀靜脈竇造影，選擇起搏左心室的靶靜脈，將左心室起搏電極導線頭端送至心臟靜脈側支，測試電極起搏閾值、感知閾值和電極阻抗滿意后，再將右心室、右心房起搏電極導線依次植入，測試右心室、右心房電極起搏閾值、感知閾值和電極阻抗，測試結果滿意后，固定左、右心室電極導線及心房電極導線，連接導線至脈沖發生器，并埋入左胸前皮下囊袋內，逐層縫合至皮膚。

1.2.2 觀察指標 病人術前常規行心臟彩超、B型利鈉肽(BNP)檢查及測量6 min步行距離。CRT術后，病人繼續接受常規藥物優化治療，術后常規行CRT程控及參數優化(包括房室間期優化及左右心室間期優化)。對病人進行CRT術后3個月隨訪，比較兩組臨床療效、心功能指標、心臟彩超指標、死亡率。心功能指標包括BNP、6 min步行距離。BNP測定：采集靜脈血收集至含有乙二胺四乙酸鉀試管內，并通過熒光免疫方法(Triage，MeterPlus)測量BNP濃度。6 min步行距離即測量病人6 min內步行總距離。心臟彩超指標包括左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心房容積(LAV)。

1.3 療效判斷標準 根據病人CRT術后3個月心功能改善幅度、臨床癥狀是否改善進行評價[1]。顯效：心功能改善2級，但心功能未改善至Ⅰ級，呼吸困難、水腫、活動受限等臨床癥狀均基本消失或明顯改善；有效：心功能改善1級，但心功能未改善至Ⅰ級，呼吸困難、水腫、活動受限等臨床癥狀均有所緩解；無效：心功能未改善，呼吸困難、水腫、活動受限等臨床癥狀均未緩解，甚至加重。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組臨床療效比較 CRT術后3個月，非缺血性心肌病組臨床總有效率高于缺血性心肌病組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.3 兩組心功能指標比較 CRT術后3個月，兩組BNP水平均較手術前降低(P<0.05)，6 min步行距離均較手術前增加(P<0.05)，且治療后非缺血性心肌病組BNP水平和6 min步行距離優于缺血性心肌病組(P<0.05)。詳見表3。

組別 例數時間BNP(pg/mL)6 min步行距離(m)缺血性心肌病組 36手術前451.42±59.43349.53±28.65術后3個月393.26±41.651)391.65±42.471)非缺血性心肌病組 40手術前449.87±58.91350.19±27.82術后3個月338.69±34.671)2)446.71±45.391)2)

與同組手術前比較，1)P<0.05；與缺血性心肌病組術后3個月比較，2)P<0.05

2.4 兩組心臟彩超結果比較 CRT術后3個月，兩組LVEF均較手術前增高(P<0.05)，LVEDD、LVESD、LAV均較手術前降低(P<0.05)；且非缺血性心肌病組LVEF高于缺血性心肌病組(P<0.05)，LVEDD、LVESD、LAV均低于缺血性心肌病組(P<0.05)。詳見表4。

組別例數時間LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)LAV(mL)缺血性心肌病組36手術前29.42±4.8767.42±5.4359.24±8.9777.53±12.65術后3個月34.17±6.521)63.39±4.651)51.18±7.921)63.45±10.471)差值 4.75±3.154.03±2.078.06±3.4114.08±4.39 非缺血性心肌病組40 手術前29.29±4.9166.27±6.3758.73±9.0576.89±14.82術后3個月38.60±9.651)59.12±4.891)46.39±8.121)58.40±11.391)差值9.31±3.092)7.15±2.162)12.34±3.292)18.49±4.202)

與同組治療前比較，1)P<0.05；與缺血性心肌病組差值比較，2)P<0.05

2.5 兩組死亡率比較 CRT術后3個月隨訪期間，缺血性心肌病組1例(2.78%)死亡，非缺血性心肌病組無死亡，兩組死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭主要是指由于心臟結構異常改變或心臟發生功能性病變導致心臟射血功能障礙、心室充盈引起心功能異常，屬于心功能衰減綜合征。慢性心力衰竭是心臟疾病病情發展至終末階段的一種臨床表現[2-4]。慢性心力衰竭發生于各年齡階段，多見于老年人，近年來發病率隨著老齡化呈增高趨勢，一旦病人出現心力衰竭，影響心臟循環系統，易累及其他系統或器官，常伴發呼吸衰竭，發展為心功能、呼吸功能雙重衰竭，具有較高的死亡風險，對病人的生命安全造成嚴重威脅[5-9]，故臨床上需積極治療該病。

慢性心力衰竭病人常合并心電傳導異常，表現為PR間期延長及完全性左束支傳導阻滯引起的QRS時限延長，導致房室、室間及室內運動不同步。PR間期延長房室不同步時，左心房收縮相對提前到心室快速充盈期，使左心室充盈減少，引起二尖瓣功能障礙，導致二尖瓣反流，使心排出量下降。完全性左束支傳導阻滯心室間不同步時，右心室收縮早于左心室，右心室收縮產生的壓力使得室間隔左移，左心室收縮延遲，心肌激動時室間隔處于舒張期，此時左心室收縮產生壓力使室間隔右移，導致室間隔的矛盾運動，有效心排出量減少。心力衰竭時左心室擴張導致室內傳導延遲，引發左心室室內運動不同步。左室心肌不能協同收縮產生矛盾運動，導致收縮力減弱，心排血量減少。有研究已證明：慢性心力衰竭病人QRS時限越長，死亡率越高[10]。

CRT是臨床上治療慢性心力衰竭的重要手段之一。該治療手段主要通過右心房、右心室及左心室壁的冠狀靜脈竇植入電極，脈沖發生器通過電極感知右房電活動，對左右心室起搏，使房室、室內、室間運動達到同步[11-12]。通過脈沖發生器設定適當的房室間期從而實現房室同步運動，減少二尖瓣反流，延長左心室充盈時間，恢復心房收縮對左心室充盈的貢獻。設定適當的室間間期，糾正左、右心室收縮時差，從而避免室間隔矛盾運動，增加心排血量。通過刺激左心室較晚激動部位心肌，CRT可使左心室心肌同步收縮，協調向心運動以提高心臟排血效率，同時改善左心室舒張功能[10]。

臨床上關于CRT應用于不同病因的心力衰竭病人的療效如何尚存在爭議，本研究結果可見，非缺血性心肌病組臨床總有效率高于缺血性心肌病組(P<0.05)，手術后心功能指標(BNP水平、6 min步行距離)、心臟彩超檢查結果(LVEF、LEEDD、LVESD、LAV)均優于缺血性心肌病組(P<0.05)；兩組死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明采用CRT手段治療不同病因導致的慢性心力衰竭，均可起到一定的治療效果，主要由于CRT的作用機制以實現心臟各部位心肌同步性為主，并非針對病因治療，因此，無論是心肌缺血引起的心力衰竭，還是非心肌缺血引起的心力衰竭，均可起到一定的改善心肌同步性、逆轉左室重構作用[13]。非缺血性心肌病實施CRT治療的療效優于缺血性心肌病，這可能由于缺血性心肌病病人心肌梗死后部分心肌細胞發生壞死，剩余未壞死的心肌存在不同程度缺血狀況，經CRT手術后，左心室逆轉重構效果不佳；非缺血性心肌病病人心肌梗死后發生壞死的心肌細胞相對較少，存活的心肌細胞相對較多，其對CRT的應答基礎較好[14-15]。

本研究結果可見，雖然非缺血性心肌病組對CRT應答較好，但非缺血性心肌病病人CRT術后3個月臨床總有效率為77.5%，仍有22.5%病人癥狀未改善，心功能指標及心臟彩超檢查結果提示病人心功能有一定程度的改善，這可能與病人術后隨訪時間短有關，還需繼續長期觀察隨訪。另一方面，其他較多因素影響慢性心力衰竭病人對CRT的應答，包括性別、左室電極頭端到達的具體冠狀靜脈竇位置等因素[16]，其他未知因素需要更多研究進一步分析。