842例兒童呼吸道合胞病毒肺炎的臨床分析

米沛明 湯美芬 黃家宜 文尚梅 劉志偉

[摘要]目的 觀察并分析兒童呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎的臨床癥狀、流行季節和治療情況，為及早做好預防措施和對癥治療提供理論和實踐依據。方法 選擇2018年4月～2019年4月在清遠市婦幼保健院住院治療的5946例肺炎患兒，采集患兒咽拭子（咽峽部脫落細胞）標本，用雙擴增法檢測呼吸道病原體核酸類型。根據病原體核酸類型檢測結果將患兒分為RSV感染組（842例）和非RSV感染組（5104例）。對兩組患兒進行比較分析。結果 RSV感染組共檢出842例（14.1%），患病高峰期為11月到次年4月。842例RSV感染組中，男性患兒539例（64%），女性患兒303例（36%）;出生體重為（3024±482）g，住院治療時間為（7.2±4.3）d，發病天數（9.4±6.3）d，與非RSV感染組相比，住院天數和發病天數差異有統計學意義（P<0.05）。RSV感染組中，母乳喂養347例，占41.2%，低于非RSV感染組（56.3%），差異有統計學意義（P=0.006）。RSV感染組的臨床表現中，咳嗽、鼻塞和喘憋的癥狀明顯高于非RSV感染組，差異有統計學意義（P<0.01）。RSV感染組的治療情況中，氧療204例，占24.2%，明顯高于非RSV感染組（7.8%）（P<0.05）。RSV感染組機械通氣和死亡情況發生較少。結論 RSV是嬰幼兒肺炎的重要病原體，兒童RSV肺炎的高發季節在冬季和春季，臨床癥狀主要有咳嗽、鼻塞、發熱和喘憋，暫無有效的治療手段，母乳喂養可降低兒童RSV肺炎的發生率，可通過預防和隔離來避免交叉感染。

[關鍵詞]兒童呼吸道合胞病毒;臨床癥狀;肺炎;RSV感染組;非RSV感染組

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0045-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical symptoms， epidemic season and treatment of children with Respiratory Syncytial Virus （RSV） pneumonia， and to provide theoretical and practical basis for early prevention and symptomatic treatment. Methods A total of 5946 children with pneumonia who were hospitalized in the Maternal and Child Health Hospital of Qingyuan City from April 2018 to April 2019 were enrolled. The specimens of the throat swabs （spleen cells of the isthmus） were collected and the nucleic acid types of respiratory pathogens were detected by double amplification. The children were divided into the RSV infection group （842 cases） and the non-RSV infection group （5104 cases） according to the detection results of pathogen nucleic acid types. The two groups of children were compared and analyzed. Results A total of 842 cases （14.1%） were detected in the RSV-infected group， and the peak period of the disease was from November to April of the following year. In 842 cases of RSV infection， 539 （64%） were male and 303 （36%） were female; the birth weight was （3024±482） g， the hospitalization time was （7.2±4.3） days， and the onset days were （9.4±6.3） days， compared with the non-RSV-infected group， the number of days of hospitalization and the number of days of onset were statistically significant （P<0.05）. There were 347 cases of breastfeeding in the RSV-infected group， accounting for 41.2%， which was slightly lower than that in the non-RSV-infected group （56.3%）， with statistically significant （P=0.006）. The clinical manifestations of RSV-infected group were significantly higher than those in the non-RSV-infected group， and the difference was significant （P<0.01）. The symptoms of cough， nasal obstruction and wheezing in the RSV infected group were significantly higher than those in the non-RSV infected group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the treatment of the RSV infection group， there were 204 cases of oxygen therapy， accounting for 24.2%， which was significantly higher than that in the non-RSV infection group （7.8%） （P<0.05）. Mechanical ventilation and death were less common in the RSV infected group. Conclusion RSV is an important pathogen of infantile pneumonia. The high incidence of RSV pneumonia in children is in winter and spring. The main clinical symptoms are cough， nasal congestion， fever and wheezing. There is no effective treatment for RSV pneumonia in children. Breastfeeding can reduce the incidence of RSV pneumonia in children， and can prevent cross infection through prevention and isolation.

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是頸椎退變導致脊髓受壓和（或）脊髓供血障礙產生脊髓功能不同程度損害的疾病，是頸椎病的常見嚴重類型[1]，發病率為12%～30%，占頸椎病的10%～15%。隨著生活水平的提高及工作方式的變化，頸椎病的發病率逐年升高，且呈年輕化趨勢[2]。該病由于起病隱匿、早期癥狀個體差異大、脊髓受損后期出現不可逆的改變，導致治療難度大，保守治療效果較差，因此，CSM的早期確診至關重要，尤其是頸脊髓損傷程度及功能評估對治療方案制定及預后預判具有重要的臨床意義[3]。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）是目前公認的診斷頸椎病最有價值的檢查手段之一，其可以直觀顯示退變椎間盤和脊髓受壓程度，但在顯示脊髓病變方面的敏感性、特異性均不高，判斷主觀性較強且缺少量化指標[4-5]。近年來，MRI擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術作為無創影像學手段，能夠量化揭示治療前后頸髓微觀結構的變化，在醫學研究和臨床診斷中得到了越來越廣泛的應用[6]。本研究通過回顧性分析探討DTI量化指標對CSM術后脊髓功能恢復的預測價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2010年1月～2016年12月在廣州市第一人民醫院脊柱外科診斷為CSM并行手術治療的患者進行回顧性分析。納入標準：①患者年齡45～75歲;②具有頸脊髓壓迫性損害臨床表現及相應體征，X線、MRI等證實頸脊髓受壓;③入選患者手術方式包括前路（頸椎前路減壓植骨融合內固定術）、后路（頸椎后路單開門椎板成形術）或前后路聯合術式，所有術式均充分減壓或充分擴充椎管容積。排除標準：①合并頸椎外傷性骨折脫位;②合并頸椎感染性病變;③合并頸椎腫瘤;④術后出現新發頸椎管狹窄。本研究方案經廣州市第一人民醫院醫學倫理委員會審查批準并得到參與研究者知情同意。隨訪時間為術后6個月。

采用改良日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association，JOA）脊髓損害功能評定標準[4]對所有患者進行術前及術后（6個月）功能評分，并采用Hirabayashi方法計算脊髓神經功能改善率。將改善率≥50%的病例納入為恢復良好組，改善率<50%病例納入為恢復欠佳組。共納入研究94例患者，其中男61例，女33例;年齡（56.19±9.56）歲。其中恢復良好組（改善率≥50%）58例，恢復欠佳組（改善率<50%）36例。兩組患者的年齡、性別、受壓最嚴重節段、手術方式等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表l），具有可比性。

1.2方法

所有納入研究患者均采用3.0 T磁共振儀（西門子，MAGNETOM Verio 3.0）于術前及術后（6個月）各行1次頸椎常規序列和DTI序列掃描（采用頸部八通道線圈）。MRI平掃采用自旋回波序列和快速回波序列，掃描參數為矢狀位 T1WI（TR/TE，600/15 ms）、T2WI（TR/TE，5200/140 ms）及軸位T2WI（TR/TE/IR，9000/120/2100 ms），層厚3 mm，間距1.0 mm;FOV為240 mm×240 mm，矩陣512×512。DTI序列采用兩次激發平面回波序列、并行采集技術、GRAPPA模式，掃描參數為TR/TE 8300/74 ms，層厚3 mm，間距0 mm;FOV為230 mm×230 mm，矩陣98×98;b值為800 s/mm2;施加20個擴散梯度方向、前后方向施加2個飽和帶。掃描時間約6.5 min，掃描范圍為顱底至第一胸椎。取T2WI矢狀位脊髓高信號部位（若脊髓無高信號改變則取受壓最嚴重部位）5 mm2作為感興趣區（region of interest，ROI）（大小為10～18個體素，盡可能包含整個頸髓，避免腦脊液及相關偽影等影響），得到術前和術后的DTI原始數據，后者經西門子Sygno工作站以及NEURO3D軟件處理后得出患者的表觀張量系數（apparent diffusion coefficient，ADC）圖、各向異性分數（fractional anisotropy，FA）圖、軸向彌散率（axial diffusivity，AD）圖及垂直擴散率（vertical Diffusivity，VD）圖。

1.3觀察指標及評價標準

測定并分析兩組患者術前、術后6個月的JOA評分與DTI數據（ADC、FA、AD、VD值），具體內容如下。①JOA評分：用于計算患者術后脊髓神經功能改善率，計算公式為改善率=（隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%，當改善率≥50%時視為恢復良好，改善率<50%時視為恢復欠佳。②ADC值：彌散梯度磁場施加方向上所掃描組織中水分子在各個方向上的平均彌散張量，且ADC值越大，代表所掃描的組織內含的自由水分子越多、活動度越大。③FA值：組成彌散張量整體中的各個不同方向彌散張量分量之間的比重，其范圍為0～1，當FA值趨近于1時，各向異性最大，當FA值趨近于0時，各向同性。④AD值：自由水分子沿神經纖維白質縱軸方向上的彌散強度，反映軸突的完整性，而VD值為自由水分子垂直神經纖維白質方向上的彌散強度，反映髓鞘的完整性;AD值和VD值呈現負相關關系，在神經元水腫、脫髓鞘、壞死等病變，細胞膜半通透性喪失，水分子各向活動異性喪失中，表現為AD明顯下降，而VD明顯增加[5-7]。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）來表示，組內術前與術后比較、組間比較采用LSD-t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術前后JOA評分的比較

恢復良好組術后的JOA評分顯著高于本組術前，差異有統計學意義（P<0.05）;但恢復欠佳組術前和術后的JOA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。恢復良好組術前、術后的JOA評分均顯著高于恢復欠佳組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組手術前后ADC、FA、AD、VD值的比較

恢復良好組術后的ADC、VD值明顯低于本組術前，而FA、AD值則明顯高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。恢復欠佳組術前和術后的各項指標量值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前的ADC值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。恢復良好組術前的FA、AD值明顯高于恢復欠佳組，術前VD值明顯低于恢復欠佳組，差異均有統計學意義（P<0.05）。恢復良好組術后的FA、AD值顯著高于恢復欠佳組，而術后的ADC、VD值則顯著低于恢復欠佳組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前學界對CSM的研究認為，頸脊髓慢性壓迫早期以神經元水腫、萎縮、脫髓鞘等可逆的病理改變為主，在壓迫解除后可獲得良好的神經功能恢復;而隨著壓迫的加重和病程的延長，逐漸出現軸索變性、囊性變、神經元壞死、空洞出現、脊髓軟化等不可逆性的病理改變，即使手術解除壓迫后脊髓功能也難于恢復[8]，因此如何識別可逆性、不可逆性頸髓損傷對CSM診療具有重要意義。MRI是目前最有價值的檢查方式之一，其中T2WI高信號能提示頸脊髓受壓后出現的脊髓病理改變，但其發生率在不同的研究報道中變化較大，自22.7%～76.0%不等[9]，而對T2WI高信號提示神經組織發生可逆還是提示發生不可逆的病理變化，至今更是無統一定論[7]，因此依據MRI難以準確評價脊髓神經纖維的細微病理改變以及預測脊髓功能的恢復情況。MRI彌散成像技術是一種能在活體上測量水分子彌散運動與成像的理想方法，在此基礎上發展的DTI技術更能無損、直接、三維任意層面、任意角度地顯示脊髓神經纖維束顯微結構，因此，相比MRI-T2WI高信號預測脊髓損傷的不定性，DTI技術是臨床目前可用于判斷脊髓病變病理生理狀態的有效措施[10]。DTI利用多個不同方向的擴散敏感梯度對水分子的擴散方向性進行量化，其通過施加多個不同方向的擴散敏感梯度磁場來觀察水分子在不同方向上的擴散能力并進行量化測值，從細胞及分子水平提供脊髓組織白質束完整性的重要信息[11]。常見的DTI指標有ADC、FA、AD及VD。

本研究結果顯示，恢復良好組術后的JOA評分高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），提示脊髓功能產生可逆性恢復;而恢復欠佳組脊髓功能發生不可逆性改變，因此本組術前與術后的JOA評分相比較，差異無統計學意義（P>0.05）。DTI量化指標中，恢復良好組術后的ADC、VD圖信號顯著低于本組術前，FA、AD圖信號顯著高于本組術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。恢復欠佳組術前和術后的ADC、FA、AD、VD圖信號比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。恢復良好組術前、術后DTI量化結果的變化提示與功能的恢復有相當的預測性，這與目前眾多學術報告一致[12-14]。頸脊髓在慢性壓迫狀態下早期神經細胞萎縮，細胞漿減少，細胞外水腫、間隙增大、脫髓鞘改變，細胞外自由水分子彌散活動加快而ADC值升高，頸脊髓局部測量FA值隨各向水分子彌散活動增強而下降，AD因軸突損傷而下降，VD因細胞膜生理功能受損而增加;減壓術后細胞膜半透膜的正常解剖結構和生理功能恢復良好，脊髓神經元軸突、髓鞘功能恢復良好，因此自由水分子AD值升高、速度加快，而VD值減緩、活性降低。脊髓壓迫后期發生不可逆性改變，減壓術后病理狀態不能逆轉至正常的形態、結構、功能，故ADC、FA、AD 、VD圖信號變化不大。

另外，恢復良好組術前的FA、AD值顯著高于恢復欠佳組，VD值顯著低于恢復欠佳組，差異均有統計學意義（P<0.05）;恢復良好組術后的FA、AD值高于恢復欠佳組，VD值低于恢復欠佳組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術前的ADC值比較，差異無統計學意義（P>0.05），但恢復良好組術后的ADC值低于恢復欠佳組，差異有統計學意義（P<0.05），提示FA、AD、VD相對ADC對判斷脊髓功能更有價值。Ellingson等[15]認為，脊髓DTI是一種臨床可行的連續監測CSM患者的成像技術，ADC同時受自由水彌散和各向異性的雙重影響，但兩方面可部分抵消，因此FA對神經功能的敏感性更高，比ADC測量更穩定。目前學者均認為CSM患者脊髓最大壓迫水平的FA值與術前、術后的JOA評分顯著相關[16-17]。相當多學者報道ADC、AD、VD值與臨床表現顯著相關，有明顯相關性[18-19]，甚至有學者報道ADC值與臨床表現無明顯相關性[20]。也有學者認為AD和VD值在DTI中是一個有用的指標，不能專門判斷脊髓功能的可靠方法[21]。

綜上所述，對研究對象進行手術前后的DTI掃描與量化評價，可用于頸髓損傷程度的判定以及手術預后分析，其有著重要的臨床應用價值和廣泛的應用前景。

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（收稿日期：2019-03-06? 本文編輯：祁海文）