PDCA持續質量改進在降低ICU患者氣管插管拔管后48 h內再插管率中的應用效果

朱亞容 蔣勇

[摘要]目的 評價PDCA持續質量改進在降低ICU患者氣管插管拔管后48 h內再插管率中的應用效果。方法 我院ICU于2018年1月開始應用PDCA持續質量改進解決撤機后再插管問題，選取PDCA持續質量改進前后ICU收治的719例機械通氣氣管插管患者作為研究對象，其中2017年1～12月（改進前）ICU收治的患者404例，2018年1～8月（改進后）ICU收治的患者315例。比較PDCA持續質量改進前后ICU患者的48 h內再插管率、延長撤機率，Ⅲ級濃痰、呼吸機相關性肺炎、氣道黏膜出血/嗆咳發生率以及機械通氣時間、吸氧時間。結果 PDCA持續質量改進后，ICU患者的機械通氣時間、吸氧時間短于改進前，差異均有統計學意義（P<0.05）。PDCA持續質量改進后，ICU患者48 h內再插管率、延長撤機率、氣道黏膜出血/嗆咳率的發生率均低于改進前，差異有統計學意義（P<0.05）。PDCA持續質量改進前后ICU患者的Ⅲ級濃痰發生率、呼吸機相關性肺炎發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 PDCA持續質量改進可以有效降低ICU患者氣管插管拔管后48 h內再插管率。

[關鍵詞]ICU;氣管插管;重復加機;PDCA;質量改進

[中圖分類號] R197.323? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0067-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of PDCA continuous quality improvement in reducing the rate of recanalization within 48 h after endotracheal intubation in ICU patients. Methods In January 2018， the PDCA continuous quality improvement had been applied to solve the re-intubation problem after withdrawal of ICU in our hospital. All of 719 patients with mechanical ventilation tracheal intubation treated in ICU before and after PDCA continuous quality improvement were selected as the study objects. From January to December 2017 （before improvement）， 404 patients were treated in ICU， and from January to August 2018 （after improvement）， 315 patients were treated in ICU. The rate of re-intubation within 48 h， the rate of prolonged evacuation and the incidence of degree Ⅲ intensive phlegm， ventilator-associated pneumonia and airway mucosal hemorrhage/cough， the mechanical ventilation time and oxygen intake time before and after continuous quality improvement of PDCA in ICU patients were compared. Results After continuous quality improvement of PDCA， the mechanical ventilation time and oxygen inhalation time of ICU patients were significantly shorter than those before improvement， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After continuous quality improvement of PDCA， the rate of re-intubation within 48 h， the rate of prolonged evacuation and airway mucosal hemorrhage/cough in ICU patients were significantly lower than those before the improvement， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence rates of degree Ⅲ intensive phlegm and ventilator-associated pneumonia in patients with ICU before and after continuous quality improvement of PDCA （P>0.05）. Conclusion Continuous quality improvement of PDCA can effectively reduce the rate of recanalization within 48 h after endotracheal intubation in ICU patients.

[Key words] ICU; Endotracheal intubation; Repeated machine; PDCA; Quality improvement

重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）是醫院的重要科室之一。ICU收治的重癥患者在剛轉入時大多病情危急，很多合并呼吸衰竭癥狀，需要通過氣管插管等機械通氣輔助呼吸[1]。氣管插管機械通氣是重癥患者重要的生命支持手段。研究統計ICU中機械通氣實施率為50%～80%。但是隨著機械通氣持續時間延長，機械通氣也會給患者帶來呼吸壓傷、呼吸道感染等并發癥。臨床數據統計呼吸機相關性肺炎發生率為10%～60%。因此盡早拔管撤機對減少并發癥具有重要意義。部分患者在拔管后因為各種原因需要再次進行氣管插管。而重復加機、再插管會延長患者的機械通氣時間和住院時間，甚至增高患者的病死率，是影響ICU醫療質量的重要因素之一。同時拔管后再插管也是呼吸機相關性肺炎發生的獨立危險因素。因此如何有效降低ICU氣管插管拔管后再插管率成為臨床ICU醫護人員關注的重點[1]。2018年1月，我院開始采用PDCA持續質量改進法嘗試解決撤機后再插管問題，取得較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU于2018年1月開始應用PDCA持續質量改進解決撤機后再插管問題，選取PDCA持續質量改進前后ICU收治的719例機械通氣氣管插管患者作為研究對象，其中，2017年1～12月（改進前），醫院ICU共進行了機械通氣氣管插管404例，男270例，女134例;年齡32～74歲，平均（67.1±8.5）歲;有氣管插管史30例。2018年1～8月（改進后），醫院ICU共進行了機械通氣氣管插管315例，其中男212例，女103例;年齡30～73歲，平均（66.5±8.2）歲;有氣管插管史26例。改進前后患者的性別、年齡、氣管插管史情況等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①患者入住ICU≥2 d，并有氣管插管指征;②患者家屬知情同意并自愿參與;③患者思維、溝通等能力正常，無精神方面疾病。排除標準：①臨床資料不完整;②存在嚴重感染者;③ICU住院期間發生嚴重并發癥者。

1.2方法

1.2.1 PDCA改進前

進行常規機械通氣管理，并做好針對再插管的預防，主要策略是把握撤機的指征，基本條件包括足夠的氧合、穩定的血流動力學、體溫正常、無呼吸性酸中毒、氧載體充分、精神活動良好、代謝穩定等，對符合撤機指征的患者，選擇自主呼吸試驗（SBT）進行規范的脫機操作。在撤機后，做好病情監護，若患者出現反復，達到再通氣的標準，需要再次插管。

1.2.2 PDCA改進后

1.2.2.1計劃與設計? ①現狀分析：目前醫院氣管插管拔管后48 h內再插管率約為29.8%（31/104）。②問題分析：再次插管的原因較復雜，與無創呼吸特別是吸氧效果不佳、呼吸道管理不到位、撤機指征把握不到位以及撤機質量不佳、患者心理問題等因素有關。

1.2.2.2對策制定? ①針對吸氧效果不佳，嚴密進行病情監護，醫護一體化，根據病情、療效調整參數，糾正低氧血癥、二氧化碳潴留，改為低流量吸氧，氧流量在3 L以下，吸氧濃度為25%～30%，每日16 h以上，經皮檢測血氧飽和度維持在90%以上，盡量采用加溫濕化高流量氧療[2]。②呼吸道管理：建立完善排痰指征，組織護士進行系統性的學習，通過案例分析、原理分析等方法，務必使每個護士都準確掌握各種吸痰指征的評估標準，建立規范化的物理排痰、吸痰策略，包括傳統的叩擊法、體位引流、有效咳嗽、導管吸痰等，重視氣道濕化，建立規范化的氣道濕化標準，明確濕化的頻次、器械選擇、藥液選擇標準，盡量選擇微量泵持續氣道濕化，藥液以0.45%氯化鈉液與滅菌注射用水為宜[3]。③撤機指征把握以及撤機質量不佳，需要加強撤機的質量管理，撤機前指導患者規律呼吸、進行肌肉放松訓練，每隔一段時間向患者通報參數變化情況，讓患者感受到逐步撤機的過程中。優化撤機時機，除基本的撤機指征把握、白日撤機外，還采用氣道壓檢測技術評估撤機條件，選擇最佳的日間撤機時機，必要時聯合動態腦電圖、心電圖檢測，患者狀態如果相對理想，適合撤機[4-5]。④針對患者的心理問題，指導患者進行規律呼吸，特別是那些轉為面罩吸氧的對象，需要維持平靜的心理，加強陪伴，降低呼吸機不協調風險，做好面罩的貼合管理，避免出現漏氣減輕患者的心理壓力[6]。

1.2.3 反饋

在實踐過程中，部分策略得到了落實，但是腦電圖監護評估撤機指征等部分策略未能落實，氣道濕化管理也不到位。

1.3 觀察指標

觀察、比較兩組患者的48 h內再插管率及延長撤機率、Ⅲ級濃痰、呼吸機相關性肺炎、氣道黏膜出血/嗆咳、機械通氣時間以及吸氧時間的相關護理質量指標。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

PDCA持續質量改進后患者的機械通氣時間、吸氧時間均短于改進前，48 h內再插管率、延長撤機率、氣道黏膜出血/嗆咳率均低于改進前，差異有統計學意義（P<0.05）;改進前后患者的Ⅲ級濃痰發生率、呼吸機相關性肺炎發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

ICU氣管插管拔管后48 h內再插管在一定程度上反映了患者的呼吸道、機械通氣的管理質量。48 h內再插管的發生機制較復雜，主要與無創呼吸特別是吸氧效果不佳、呼吸道管理不到位、撤機指征把握不到位以及撤機質量不佳、患者心理問題等因素有關，絕大多是可以控制和改善的，這為持續質量改進提供了可能[7-8]。再插管會增加肺炎發生風險，因此加強質量管理非常必要[9-10]。PDCA是一種持續質量改進的對策。2018年我院針對ICU再插管問題制定了針對性的護理對策和質量改進措施，結果顯示，患者明顯獲益，盡管呼吸機相關性肺炎發生率無明顯下降，但是呼吸道損傷發生率顯著下降，與此同時，撤機的質量上升，再插管率顯著下降[11]，提示PDCA持續質量改進可以有效降低ICU氣管插管拔管后48 h內再插管率。