經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲在診斷與卵巢分界不清的闊韌帶肌瘤中的價值及其與MRI的對比分析

程遠

[摘要]目的 通過分析與卵巢分界不清的闊韌帶肌瘤的影像學特點，總結經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲及盆腔MR在診斷闊韌帶肌瘤的準確性及差異性，為臨床提供一定的指導。方法 選取2017年1月～2018年10月在我院手術且術后經病理學確診為闊韌帶肌瘤的50例患者，術前超聲提示包塊與卵巢分界不清，對比分析患者術前經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲及盆腔MRI+增強的影像學特點，并進行誤診病例分析。結果 超聲診斷準確率為74%（37/50），與盆腔MR的84%（42/50）比較，差異無統計學意義（P>0.05）;超聲誤診為卵巢腫瘤10例（20%），MRI誤診為卵巢腫瘤5例（10%），兩者比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲可通過多方位觀察腫瘤的部位、與卵巢的關系、血流情況及走向等診斷闊韌帶肌瘤，其診斷準確率與盆腔MRI+增強相近。而盆腔MRI可彌補超聲檢查中因肥胖、腸氣等因素干擾的影響，且具有分辨腫瘤良惡性、與周圍組織關系等優勢，兩者聯合檢查對提高診斷率及指導婦科手術方案有較大的幫助。

[關鍵詞]經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲;診斷;與卵巢分界不清;闊韌帶肌瘤;磁共振檢查;對比

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0115-04

[Abstract] Objective By analyzing the imaging characteristics of broadband ligament myoma whose boundaries were unclear with ovary， summarize the difference of ultrasound and MRI in diagnosis of broadband ligament myoma to help for clinical. Methods A total of 50 patients whose pathological diagnosis of broadband ligament myomas in our hospital from January 2017 to October 2018， the ultrasounds showed that the boundaries were unclear with ovaries. To analyze imaging characteristics of color Doppler ultrasound and MR， in addition to analyze the misdiagnosis cases. Results The accuracy rate of Ultrasound was 74% （37/50）， MRI was 84% （42/50）， there were no statistical difference between the two groups （P>0.05）. 10 cases （20%） misdiagnosed as ovarian tumors by ultrasound. 5 cases （10%） misdiagnosed as ovarian tumors by MR. There were no statistical difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound can diagnosed broadband ligament myoma by observing the location of the tumor， the relationship with ovary， blood flow and its trend， etc. The diagnostic accuracy is similar to the pelvic MR. Pelvic MRI could compensated for the interference of obesity， intestinal gas and other factors. It has the advantages of distinguishing benign from malignant tumors and the relationship with surrounding. The combined examination of the two methods can improved the diagnostic. It is helpful to guide gynecological operation plan.

[Key words] Transvaginal combined abdominal color Doppler ultrasound; Diagnosis; Unclear with ovary; Broadband ligament myoma; MRI; Contrast

子宮闊韌帶肌瘤的發生率占子宮肌瘤的1.5%～2.0%，由于其生長部位特殊，臨床表現缺乏特異性，術前確診率較低。通常發現時瘤體已經較大，往往與卵巢分界不清，加之肌瘤的形態及聲像具有多變性，常被誤認為卵巢實性腫瘤，給術前評估及手術方式帶來一定的困擾。隨診婦科腹腔鏡、宮腔鏡等微創手術的發展，婦科醫生對術前精準診斷提出了更高的要求。本文回顧分析我院術后經病理學確診的闊韌帶肌瘤，且術前超聲提示包塊與卵巢分界不清的患者資料共50例，通過對比分析患者術前經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲及盆腔MRI+增強的影像學表現，分析兩者在診斷闊韌帶肌瘤的準確性及差異性，并結合超聲誤診病例進行分析，為臨床提供一定的指導，為實現闊韌帶肌瘤的精準醫療提供一定的理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年10月在我院手術且術后經病理學確診為闊韌帶肌瘤50例患者，年齡28～78歲，平均（42.00±5.12）歲。納入標準：術前超聲提示包塊與卵巢分界不清，且患者術前均同時進行盆腔MRI+增強檢查。剔除術前檢查不完整的資料。通過對比分析患者術前經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲及盆腔MRI+增強的影像學表現，總結分析兩者在診斷闊韌帶肌瘤的準確性及差異性，并結合超聲誤診病例進行分析，希望為臨床提供一定的指導。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，所有檢查均經患者的知情同意。

1.2方法

采用回顧性研究方法，其中經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲檢查設備采用美國GE公司的LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部超聲檢查時受檢者適當充盈膀胱。MRI+增強檢查設備為西門子AVENTO 1.5T 磁共振。MRI圖像后由兩名放射科醫師閱片，超聲檢查由從事婦產科超聲的醫師完成并診斷。闊韌帶肌瘤的超聲診斷標準參照第3版超聲診斷學[1]。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計數資料以率表示，組間比較采用檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者的臨床表現

無明顯臨床癥狀者，體檢發現4例（8%），下腹部不適19例（38%），月經異常或痛經17例（34%），腰痛8例（16%），其他癥狀2例（4%）。

2.2患者超聲聲像學表現

盆腔包塊直徑45～117 mm，包塊均與一側卵巢分界不清或同側卵巢顯示不清。包塊位置：位于子宮后方7例（14%）;位于左右附件區34例（68%）;位于子宮上方或下方9例（18%）。包塊形態：包塊形態欠規則，內部回聲不均勻31者例（62%），其中有41%呈旋渦狀分布或有“柵欄征”;形態較規則，內部回聲均勻者19例（38%）。后方回聲衰減者26例（52%）。血流信號：包塊內或邊緣見條狀血流信號26例（52%）;包塊周邊見環狀或半環狀血流信號5例（10%），其中可見血流信號與子宮壁相連的20例（40%）（圖1）;包塊內未見血流信號19例（38%）。其他聲像：合并子宮增大25例（50%）;合并其他部位的子宮肌瘤者32例（64%）;子宮受壓變形12例（24%）;盆腔積液14例（28%）（表1）。

2.3患者MRI聲像學表現

包塊形態：包塊形態欠規則，內部回聲不均勻者38例（76%）;形態較規則，內部回聲均勻者12例（24%）。MRI增強后出現不均勻強化31例（62%）;較均勻強化19例（38%）。其他聲像：合并其他部位的子宮肌瘤者39例（78%）;子宮受壓變形19例（38%）;盆腔積液16例（32%）;盆腔靜脈曲張18例（36%）;與同側卵巢分界不清42例（84%）。

2.4患者超聲與盆腔MRI的比較分析

通過比較患者術后病理學資料可見：超聲診斷準確率為74%（37/50），盆腔MRI+增強診斷準確率為84%（42/50），兩者比較差異無統計學意義（χ2=1.51，P>0.05）;超聲誤診為卵巢腫瘤10例（20%），MRI誤診為卵巢腫瘤5例（10%），兩者比較差異無統計學意義（χ2=1.96，P>0.05）。

2.5患者誤診病例分析

超聲誤診病例1例分析。該患者術前經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲顯示：子宮左后方不均巨大包塊，可見條狀血流信號與子宮壁相連，左側卵巢顯示不清，超聲考慮為闊韌帶肌瘤（圖2）;盆腔MRI+增強提示：子宮左后方不規則包塊，不均勻強化，與子宮分界尚清，左側卵巢顯示不清，考慮為卵巢來源包塊（圖3）;術后病理提示為卵泡膜細胞瘤（圖4）。

3討論

闊韌帶肌瘤分為真性和假性兩種，假性者是指來源于子宮并向闊韌帶生長的肌瘤，除此以外的則為真性闊韌帶肌瘤[2]。闊韌帶肌瘤是婦科少見病的一種，其發生率占婦科腫瘤的0.3%～0.8%[3]。由于其具有生長空間大、阻力低、血供豐富等特點，加上因為其生長部位較隱蔽，往往發現時瘤體已經較大，多數直徑>4～5 cm，且與周圍組織分界不清，常常與同側卵巢粘連或遮擋同側卵巢，給診斷帶來困難。當瘤體>5 cm時，往往引起周邊組織受壓變形，引起腹痛、腰痛、排尿困難、月經混亂等癥狀。當遇到與卵巢分界不清的盆腔實性巨大包塊時，如何區分其為子宮來源或卵巢來源，如何區分良、惡性，這一直是超聲的難題。

超聲聲像圖特點：闊韌帶肌瘤常生長位于子宮后方或子宮一側，為低回聲實性團塊多見，后方回聲常衰減，較大的肌瘤可出現紅色變、囊性變、玻璃樣變等，部分瘤體內可出現鈣化斑，當出現變性時往往超聲聲像圖不典型，易與卵巢腫瘤混淆[4]，特別是與卵巢纖維瘤混淆[5]。彩色多普勒提示瘤體周邊或內部有血流信號，頻譜多普勒可檢測出動脈頻譜，RI常為低阻血流信號，RI多在0.4～0.6左右。典型者可看見由子宮延伸至瘤體的血流信號。因此，當看到有血流信號由子宮壁延伸至瘤體時，常常對診斷有提示作用，但也容易造成假陽性。陰道超聲聯合腹部超聲能從多角度觀察包塊與周邊組織的關系，更好地確定包塊性質。另外，闊韌帶肌瘤往往伴隨其他部位子宮肌瘤，本研究中50例患者中有64%合并其他部位的子宮肌瘤。

盆腔MRI具有較好的軟組織分辨率，對盆腔復雜性病變的診斷有非常好的鑒別作用[6-7]。MRI+增強的聲像圖特點：當瘤體較小時常表現為較均勻的實性結節，此時MRI陽性率高于超聲。當瘤體較大時多表現為不均低或等回聲，增強掃描可見實質部分明顯強化，且實性部分常與子宮同步增強，MRI可更好區分其血供及良惡性[8-10]。本研究結果顯示，MRI與超聲在診斷與卵巢分界不清的盆腔包塊，其確診率及誤診率差異無統計學意義（P>0.05）。

鑒別要點：從本研究可見：①闊韌帶肌瘤主要需要與卵巢腫瘤（特別是卵巢實性腫瘤）、腸道來源腫瘤[11]等鑒別。尋找卵巢是兩者鑒別的關鍵[12]，卵巢腫瘤往往與卵巢分界不清或同側卵巢顯示不清。②闊韌帶肌瘤往往伴隨其他部位子宮肌瘤，本研究中50例患者中有64%合并其他部位的子宮肌瘤。③瘤體與子宮或卵巢間是否存在相連的血流是診斷的重要依據之一，但也有小部分假陽性的可能。從本研究的超聲誤診病例可見：當闊韌帶肌瘤較大時，可出現腫瘤與卵巢及子宮均有血流信號連接，且由于肌瘤的超聲影像具有多態性，往往容易與卵巢腫瘤混淆。特別是當腫瘤與周邊組織有較豐富血流相連時，還要注意與卵巢惡性腫瘤鑒別。這時候應該采用經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲多方位動態觀察[13]，如仍無法鑒別時需結合盆腔MRI進行綜合判斷[14]。

綜上所述，經陰道聯合腹部彩色多普勒超聲可以從多角度觀察觀察腫瘤的部位、血流情況、與卵巢及子宮的關系等[15]，從而診斷闊韌帶肌瘤，其診斷準確率與盆腔MRI+增強相近。而盆腔MRI可以彌補超聲檢查因肥胖、腸氣干擾因素的影響，有良好的軟組織分辨性，對判斷腫瘤良惡性，與周圍組織、腸管等關系具有優勢，當遇到瘤體形態及內部回聲不典型、與卵巢分界不清等情況時，超聲結合盆腔MRI對提高確診率及指導婦科手術方案有較大幫助，尤其是對巨大的闊韌帶肌瘤的診斷有較大的幫助，并為實現闊韌帶肌瘤的精準醫療提供一定的理論依據。

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（收稿日期：2019-01-07? 本文編輯：崔建中）