基于家庭醫生團隊的社區護理對糖尿病合并冠心病患者生存質量的影響

劉昔蘭 劉小蓮 施少雄

[摘要]目的 研究對糖尿病合并冠心病患者采用家庭醫生團隊模式實施社區護理干預的臨床效果。方法 選擇2018年1～12月在我院進行治療的86例糖尿病合并冠心病患者，以數學隨機數列表分組方式分成對照組和觀察組，每組各43例。對照組實施常規隨訪和護理干預，觀察組采用家庭醫生團隊模式實施社區護理干預。比較兩組出院后對護理的總滿意度、護理前后的健康調查SF-36簡表、心理狀態[焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分]、不良事件發生情況、護理計劃實施總時間。結果 觀察組患者出院后對護理的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組護理后的健康調查SF-36簡表評分高于對照組，SAS、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的護理計劃實施總時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對糖尿病合并冠心病患者采用家庭醫生團隊模式實施社區護理干預，可以大幅度改善患者的生存質量，使其居家期間保持良好心態，減少不良事件的發生，縮短護理時間，使患者的滿意度得到顯著提升。

[關鍵詞]糖尿病;冠心病;家庭醫生團隊;社區護理;生存質量

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0206-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of community nursing intervention in diabetic patients complicated with coronary heart disease using family doctor team model. Methods All of 86 patients with diabetes mellitus and coronary heart disease treated in our hospital from January to December 2018 were selected and they were divided into the control group and observation group by mathematical random number list， with 43 cases in each group. The control group was given routine follow-up and nursing intervention， while the observation group was given community nursing intervention by family doctor team model. The total satisfaction degree of patients to the nursing after discharge， the scores of the health survey SF-36 brief form and mental state （self-rating anxiety scale [SAS] and self-rating depression scale [SDS]） before and after nursing， the incidence of adverse events， and the total time of nursing plan implementation were compared between the two groups. Results The total satisfaction degree of patients after discharge in the observation group was higher than that in control group， with statistical significance （P<0.05）. Health survey SF-36 brief score in the observation group was higher than that in control group， and the scores of SAS and SDS were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse events in the observation group was lower than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total implementation time of nursing plan of observation group was shorter than that of control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Community nursing intervention in diabetic patients complicated with coronary heart disease using family doctor team model can significantly improve the quality of life， maintain a good mentality during home， reduce the incidence of adverse events， shorten the nursing time， and significantly improve satisfaction of patients.

[Key words] Diabetes mellitus; Coronary heart disease; Family doctor team; Community nursing; Quality of life

糖尿病和冠心病均為臨床常見的慢性疾病，兩者之間密切相關，冠心病并發糖尿病造成患者病程延長，糖尿病使冠心病的發病風險大大增加，兩種疾病的相互作用形成惡性循環，導致病情遷延不愈，嚴重影響患者的生活質量，威脅著人們的健康[1-2]。近年來，隨著我國社會的發展和人類的進步，人們的生活方式和環境發生很大轉變，人口的老齡化進程加快，糖尿病合并冠心病的發病率大幅上升，患病人群日益增多，且長期處于慢性的疾病狀態，面對這一龐大的慢病群體，必須給予長期有效的治療以及持續而個體化的護理干預模式才能保證理想的防控效果，成功實現疾病的三級預防[3]。本研究探討糖尿病合并冠心病患者采用家庭醫生團隊模式實施社區護理干預的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院進行治療的86例糖尿病合并冠心病患者，以數學隨機數列表分組方式將其分成對照組和觀察組，每組各43例。對照組中，男18例，女25例;年齡49～76歲，平均（58.4±5.8）歲;1型糖尿病7例，2型糖尿病36例;糖尿病史1～19年，平均（5.6±0.7）年;冠心病史1～14年，平均（3.2±0.6）年;心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級13例，Ⅳ級9例。觀察組中，男20例，女23例;年齡46～78歲，平均（58.5±5.9）歲;1型糖尿病10例，2型糖尿病33例;糖尿病史1～17年，平均（5.4±0.8）年;冠心病史1～14年，平均（3.4±0.5）年;心功能Ⅱ級19例，Ⅲ級15例，Ⅳ級9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意，本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①符合糖尿病和冠心病的診斷標準;②自愿參與研究;③溝通理解能力正常;④病情穩定。排除標準：①溝通理解能力異常;②病情危重;③存在其他合并癥。

1.2 方法

對照組實施常規隨訪和護理干預，實行定期門診，在糖尿病合并冠心病患者就診時進行常規隨訪，給予心電圖、血糖等必要的查體與檢測，指導用藥，簡單叮囑注意適度鍛煉、飲食均衡、保持樂觀心態等，對半年以上未就診患者電話隨訪，了解健康狀況，并根據社區服務性質，將護理人員分為健康、治療、公衛、訪視以及換藥等護士崗位，滿足患者基本健康需求。

觀察組采用家庭醫生團隊模式實施社區護理干預，啟動家庭醫生團隊簽約活動，向糖尿病合并冠心病患者普及家庭醫生團隊和社區護理的概念，讓患者意識到在社區醫院可以得到有保障的優質醫療護理服務。①建立健康檔案：為患者建立健康檔案，收集個人情況、病史、現病情、治療方法等一般資料，錄入信息保存至數據庫。②健康評估：根據患者所提供的資料，進行生活質量、心理狀況、并發癥情況、服藥依從度、治療效果等詳細的健康評估，并有針對性地制定健康管理方案。③健康教育：利用定期舉辦健康知識講座、開展集中咨詢服務、上門隨訪等形式，向患者講解糖尿病合和冠心病的發病原因、危險因素、相互關系及治療過程，指導患者正確服用藥物、講解長期用藥的原理及用藥后可能發生的不良反應，告知患者避免吸煙、飲酒、高脂肪高糖分飲食等不良生活習慣。④干預措施：定期對患者檢測血糖、糖化血紅蛋白水平，行心電圖、心臟彩超檢查，必要時行動態心電圖監測，及時由家庭醫生分析結果并調整相應治療方案。家庭醫生團隊醫護人員與患者保持良好的溝通，不定期進行電話隨訪，每月進行1次入戶隨訪，注意了解患者的心理變化，安撫不良情緒，引導患者積極配合相關治療，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

1.3 觀察指標

①出院后對護理的總滿意度;②護理前后的健康調查SF-36簡表、心理狀態，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評價;③不良事件發生情況;④護理計劃實施總時間。

1.4 評價標準

總滿意度：通過不記名打分問卷形式（滿分為100分），在計劃實施3個月后利用家訪的機會，對滿意度進行調查。按照以下標準進行，不滿意：<60分，基本滿意：60～80分，滿意：>80分。總滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%[4]。

健康調查SF-36簡表：總分0～100分，分數越高說明患者的健康狀況越理想[5]。

SAS和SDS評分：共20項調查內容，每項設置1～4分，最高分為80分，以50分為分界，≤50分表示無任何心理問題，>50分表示存在心理問題，分數越高說明焦慮和抑郁程度越嚴重[6]。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出院后對護理總滿意度的比較觀察組出院后對護理的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組護理前后SAS、SDS、健康調查SF-36簡表評分的比較兩組護理前的SAS、SDS、健康調查SF-36簡表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組護理后的SAS、SDS評分均低于護理前，健康調查SF-36簡表評分高于護理前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組護理后的SAS、SDS評分均低于對照組，健康調查SF-36簡表評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組不良事件發生率的比較觀察組僅發生2例不良事件，發生率為4.7%，低于對照組的20.9%（9/43），差異有統計學意義（χ2=4.4700，P<0.05）。

2.4 兩組護理計劃實施總時間的比較觀察組和對照組的護理計劃實施總時間分別為（4.11±0.48）、（6.37±0.56）個月，觀察組的護理計劃實施總時間短于對照組，差異有統計學意義（t=12.1924，P<0.05）。

3 討論

目前對于糖尿病合并冠心病患者的護理普遍采用常規隨訪及護理干預，有相關研究表明該護理模式在健康狀況、生存質量及不良事件發生等方面的效果有限，僅能基本滿足患者的醫療護理需求，但糖尿病合并冠心病患者的康復過程長期而又復雜，探索對糖尿病合并冠心病患者有效的護理方式，從而改善健康狀況、提高生存質量、減少不良事件發生已經成為內科研究的熱門話題[7-9]。糖尿病合并冠心病的發病率大幅上升，患病人群日益增多，且長期處于慢性的疾病狀態。正因為此，所有冠心病合并糖尿病的患者都集中去大型醫院進行診治已經不再適合于現在社會的發展趨勢，社區醫療護理模式在這種大環境下應運而生，新模式的出現可以為大型醫院分擔許多壓力，避免醫療資源的浪費，也可以為冠心病合并糖尿病患者提供更快捷、更便利的基礎醫療服務[10-12]。社區護理模式已在美國、德國、英國、日本等發達國家發展成熟，相比之下我國起步嚴重滯后，但發展較為迅速，在快速發展的過程中不可避免地出現如運行體制不完善、從業人員缺乏等一系列棘手問題。家庭醫生團隊是以全科醫生為核心，社區護理人員、醫技人員和公共衛生人員共同參與組成，是社區衛生公共服務的主力軍[13]。在家庭醫生團隊的基礎上構建社區護理服務，以家庭醫生為責任主體，社區衛生服務中心作為技術依托，與冠心病合并糖尿病患者建立契約關系的健康管理服務模式，在很大程度上提升了社區護理服務的內涵。上述護理模式的開展更有利于冠心病合并糖尿病患者的病情需要和身心需求，提升患者滿意度，在診療過程中更易于接受[14-15]。本研究中接受家庭醫生團隊模式社區護理干預的觀察組患者對護理服務的總滿意度達到95.3%，高于接受常規護理干預對照組的79.1%，且觀察組的不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組護理后的SAS、SDS評分均低于對照組，健康調查SF-36簡表評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的護理計劃實施總時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示對糖尿病合并冠心病患者采用家庭醫生團隊模式實施社區護理干預的優勢，今后可作為常規護理模式在臨床上廣泛地推廣應用。

綜上所述，對糖尿病合并冠心病患者采用家庭醫生團隊模式實施社區護理干預，可以大幅度改善患者的生存質量，使其居家期間保持良好心態，減少不良事件的發生，縮短護理時間，使患者的滿意度得到顯著提升。

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（收稿日期：2019-04-25? 本文編輯：許俊琴）