基于煤礦事故分析的組織層面原因關系研究

付 凈，年 軍，張江石，聶方超，劉 虹，王澤恒

（1．吉林化工學院 資源與環境工程學院，吉林 吉林132022；2．中國礦業大學（北京）資源與安全工程學院，北京100083；3．煤科集團沈陽研究院有限公司，遼寧 撫順113122；4．煤礦安全技術國家重點實驗室，遼寧 撫順113122）

根據事故致因“2-4”模型，影響事故發生的組織層面因素為安全文化缺欠和管理體系缺欠[1]。在已往事故原因分析中，由于組織層面要素間沒有明確的對應關系，只能根據主觀判斷，導致不同人員的分析結果存在很大差異。為了使事故原因分析過程更加科學合理，明確安全文化與安全管理體系的關系尤為重要。目前的研究表明，組織的安全文化對安全管理體系具有一定的指導作用[2]。如國外學者Hale 分別從管理體系中管理者和監督者管理方式、信任、責任角度分析安全管理與安全文化的關系[3]。Guldenmund 提出組織三要素結構模型，強調文化不能孤立于管理體系[4]。宮運華，陳明利分別從安全文化建設和安全管理效能方面分析兩者之間的關系[5-6]。傅貴教授指出安全文化（安全理念）被組織成員充分理解、達成一致后，凝結為組織的安全方針，指導安全管理體系中組織結構、程序文件的建立、保持及運行，進而對個人層面產生影響，即安全文化的正式路徑[7]。依據安全文化的正式路徑，探究組織層面原因要素之間的內在對應關系，并以煤與瓦斯突出事故為實例進行驗證，為事故組織層面原因分析提供可參考的方法。

1 組織層面原因關系的判定

1.1 組織層面原因要素選取

以事故原因分析為目的，明確原因要素關系的探究過程。依照現有元素列表及標準文件，將安全文化與安全管理體系具體化為若干因素。根據組織內安全文化的正式作用路徑，確定各因素間的影響關系。以實證研究為基礎，驗證元素對應關系的正確性及效用性。

1）安全文化因素選取。織層面的角度考慮，安全文化因素的選取，主要依據32 個測量元素，具體代碼可參照安全管理學一書及相關文獻[8]。

2）安全管理體系因素選取。最新頒布的ISO 45001 中OHS 方針涉及6 項內容，與我國現行標準方針項內容并無明顯差異[9]。根據我國標準的實施情況，基于現行標準等同采用國際標準。因此，將以現行的GB/T 28001—2011《職業健康安全管理體系標準要求》簡稱《標準要求》為主要依據，ISO 45001為參照標準，結合通用事故原因分析方法，將安全管理體系具體化為若干元素，安全管理體系元素劃分表見表1[10]。其中，安全方針是安全文化的集中體現，對管理體系其它部分起指導作用[11]。《標準要求》對組織的安全方針給出了明確的定義及要求即方針應具備的內容、性質及功能。

1.2 組織層面原因要素對應關系

表1 安全管理體系元素劃分表

安全管理體系是結構化的管理工具，安全文化對其影響已然分散到各個具體元素中[8]。根據安全方針（A~H）8 條要求，整理確定集中體現的安全文化元素代碼，同時與管理體系其它部分要素關鍵詞對應，明確方針的具體指導作用。安全文化與安全管理體系內部元素對應關系見表2。安全文化（32 元素）、安全方針（8 項要求）、安全管理體系其它部分（9 個元素）三者之間呈現多元素對應關系，且有重復交叉項。

表2 安全文化與安全管理體系內部元素對應關系

2 實證研究

2.1 樣本選取及判定原則

2.1.1 樣本案例選取

根據曹家琳對1960—2015 年93 起重特大煤與瓦斯突出事故原因的分析結果，根源原因經系統整理共涉及18 個安全文化元素[12-13]。樣本選取原則需包含上述元素，通過篩檢選取6 起事故案例,編號為①～⑥。案例對應的安全文化元素分布見表3。

2.1.2 判定原則

根據案例樣本已知事故的根本原因（安全管理體系缺欠），通過表2 確定安全方針要求缺欠項及其對應的關聯安全文化因素（以下簡稱關聯因素），判定幾組關聯因素與已知樣本根源原因要素的重復度。判定原則，若關聯要素能夠完全覆蓋根源原因要素即覆蓋率100%，則表明表2 中關系描述的正確；若關聯要素不能完全覆蓋根源原因要素，則說明關系判定存在誤差，覆蓋程度越低則誤差越大，組織層面原因要素間的關系描述越不準確。

表3 選取樣本的安全文化元素分布表

2.2 實證分析過程

依據上述判定方法及原則具體化分析過程并確定關聯路徑，組織層面事故原因關聯路徑如圖1，6個礦組織層面事故原因分析情況見表4[14-18]。事故案例分析中的每一組關聯因素都是不可缺少的，其對原有根源原因要素的覆蓋程度各不相同，6 起事故中共涉及18 個根源原因要素，65 條關聯路徑（每個案例中有重復要素和路徑），根據安全方針缺欠項所對應的幾組關聯因素覆蓋全部根源原因要素，覆蓋率均為100%。以此證明組織層面原因關系確定的正確性。

圖1 組織層面事故原因關聯路徑圖

2.3 分析過程討論

依照元素間的對應關系可使組織層面原因的判定過程更加科學化，細致化。具體步驟如下：

1）根據組織運行行為的具體表現，通過表1 確定細化分類類別即明確安全管理體系其他部分（除安全方針項）缺欠項。

2）查表2 確定安全方針要求缺欠項及其對應的一組或幾組安全文化關聯因素。

表4 6 個樣本組織層面瓦斯突出事故原因分析表 覆蓋程度100%

3）根據實際案例進行篩選，確定事故根源原因要素。分析注意事項，應用該分析過程的前提是以事故致因“2-4”模型為理論依據，安全管理體系缺欠項應根據表1 中細化原因項進行確定，過于籠統會導致關聯因素判定不準確，造成根源原因要素的缺失。若根據相關標準確定，需將標準項歸類為表1中細化原因項，再進行分析。此外，步驟2）中安全方針缺欠項的確定，需要根據安全管理體系缺欠項確定總的安全方針缺欠項，劃定篩選范圍。步驟3）組織層面原因要素的對應關系是考慮到了組織發生各類事故的所有可能。因此在實際分析時還需進一步根據事故案例進行篩選。

3 結 語

為明確事故組織層面原因分析過程，將安全文化與安全管理體系原因因素具體化，通過實證研究確定元素間內在關聯性，具體表述如下：機構設置（安全方針要求項A，E，G，H；安全文化元素16 個）、人員配備（A，E，G，H；安全文化元素16 個）、職責分配（E，F，G，H；安全文化元素20 個）、安全管理規章制度（A，C，E，F，G，H；安全文化元素20 個）、安全管理措施（A，B，E，H；安全文化元素20 個）、作業相關文件（E，H；安全文化元素9 個）。由于組織層面原因要素間呈現多元素對應關系，因此需分3 步探究事故根源原因，基于安全管理程序及結構缺欠項的判定，確定安全文化關聯要素，在劃定范圍內參照實際案例信息篩選元素。該分析過程只是目前研究的階段性成果，后續還需對組織層面原因關系進行更深入的探討，使分析過程不斷完善。