采用手術康復一體化模式治療肱骨近端骨折的臨床療效觀察

余翔，李旭，王擁軍

(1.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院骨傷科，上海 200137；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科，上海 200032)

康復是骨折治療的三大原則之一[1]。肩關節是人體活動度最大的關節，其關節周圍骨折術后的康復顯得尤為重要[2]。肱骨近端骨折作為常見的肩關節周圍骨折，其發病率近年來呈不斷上升的趨勢[3]，但現有的肱骨近端骨折的術后康復方案往往比較死板，大多按照時間段來分配康復項目，而沒有考慮患者的個體差異[4]。本研究希望通過比較手術康復一體化模式和常規康復模式對肱骨近端骨折術后患者肩關節功能的療效，尋找一種科學合理、切實可行的臨床個體化康復方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：a)有明確外傷史，且X線片和CT顯示為肱骨近端新鮮骨折；b)已行肱骨近端骨折切開復位鋼板內固定治療，且手術時間不超過3 d；c)受傷前該肢體功能正常，無手術史；d)患者年齡為18～90歲；e)患者術前血紅蛋白>6.0 g/L，白蛋白>25 g/L，肝、腎、心、肺等功能均可耐受手術。排除標準：a)患者為病理性骨折；b)患者有精神性疾病；c)患者合并神經、動脈損傷。

1.2 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在上海市第七人民醫院骨科接受肱骨近端內固定鎖定系統(proximal humeral internal locking system，PHILOS)治療的肱骨近端骨折患者100例。根據隨機數字表法分為兩組：常規康復組和評分康復組，每組各50例。常規康復組中男19例，女31例；年齡為27～87歲，平均(58.24±14.52)歲；體重54～75 kg，平均(63.74±4.67)kg；身高147～178 cm，平均(164.90±6.96)cm。評分康復組中男22例，女28例；年齡27～86歲，平均(58.38±14.78)歲；體重52～76 kg，平均(63.24±6.07)kg；身高150～177 cm，平均(164.20±6.65)cm。兩組患者在性別、年齡、體重和身高等方面差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.3 康復安全評分 根據《早期運動康復安全性評定》[5]表對兩組患者進行打分，其中骨折的粉碎程度、內固定的穩定性和軟組織的完整性三個項目由手術主刀醫師進行打分。常規康復組評分為20～92分，平均(60.02±17.95)分。評分康復組評分為17～90分，平均(59.94±19.83)分。兩組患者在康復評分上比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.4 康復方案 常規康復組根據指南制定康復方案。第一階段術后0～2周，以消腫止痛為主，包括冰敷、淋巴引流和肘、腕關節活動等；第二階段術后2～4周，以被動活動為主，包括肩關節被動活動范圍練習，鐘擺運動、等長收縮訓練、肩胛胸壁活動等；第三階段術后4～8周，以主動活動為主，包括肩關節主動活動范圍練習、等張訓練、抗阻運動、健身車和彈力帶訓練等；第四階段術后8～12周，追求恢復肌力和正常的關節節律，包括Biodex訓練、拋接物訓練和積極、主動的抗阻范圍運動等。

評分康復組采用相同的康復項目，但是在康復時間上會根據康復安全的評分進行調整。81～100分：第一階段0～3 d，第二階段3 d～2周，第三階段2～4周，第四階段4周以后；61～80分：第一階段0～1周，第二階段1～3周，第三階段3～6周，第四階段6周以后；41～60分：第一階段0～2周，第二階段2～4周，第三階段4～8周，第四階段8周以后；21～40分：第一階段0～3周，第二階段3～6周，第三階段6～12周，第四階段12周以后；0～20分：第一階段0～4周，第二階段4～8周，第三階段8～16周，第四階段16周以后。

1.5 結局指標 共4個觀測時間點：第1個時間點為康復治療前，即術后1d；另外3個為隨訪時間點，分別是術后2周、術后1個月和術后3個月。主要結局指標為兩組患者的肩關節Neer評分；次要結局指標是兩組患者的不良反應發生率，包括疼痛、螺釘松動、骨折移位、骨折不愈合、肱骨頭壞死等。

2 結 果

兩組患者共100例，每組50例。共有91例患者完成隨訪，其中常規康復組45例，評分康復組46例。

2.1 基線期比較 兩組患者的一般資料和康復安全評分的基線期比較，差別無統計學意義(P>0.05)。常規康復組術后第1天(康復治療前)的肩關節Neer評分為(9.22±2.76)分；評分康復組術后第1天(康復治療前)的肩關節Neer評分為(9.92±2.78)分。兩組比較差別無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者的基線期數據比較

2.2 肩關節Neer評分比較 統計方法采用雙因素重復測量分析。首先進行球形假設，本研究中球形檢驗結果P=0.000，提示數據不滿足球形假設，應以多元方差分析結果為準。

2.2.1 組內比較 本研究中時間和分組時間均P<0.05，提示兩組患者的肩關節Neer評分分值在術后1 d、術后2周、術后1個月和術后3個月共4個時間點呈逐漸上升的趨勢(見圖1)。

2.2.2 組間比較 兩組間的的方差分析結果顯示P=0.02，提示兩組間的差異有統計學意義，評分康復組的Neer評分分值更高(見圖1)。

2.2.3 3個隨訪時間點的Neer評分比較 評分康復組在術后2周和術后1個月的Neer評分均顯著優于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.01)；但兩組在術后3個月時的Neer評分差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

圖1 兩組患者肩關節Neer評分比較

表2 兩組患者3個隨訪時間點的Neer評分比較分)

2.3 并發癥發生率比較 隨訪期間常規康復組共發生并發癥9例，包括6例疼痛劇烈，2例內固定松動和1例骨折移位；評分康復組發生并發癥4例，均為疼痛劇烈。兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。疼痛劇烈患者予以對癥處理，并適當減少關節的ROM訓練；內固定松動患者予以外固定保護制動；骨折移位患者采取二次手術，重新切開復位更換內固定。

3 討 論

3.1 康復安全和手術康復一體化 自從1958年AO提出“復位、固定、康復鍛煉”的骨折治療原則以來，康復就始終是骨折治療中密不可分的一部分[6]。但現有的康復模式卻比較死板[7]，康復師往往是照搬康復指南在不同的時間段給予患者不同的康復項目，很少考慮患者的個體差異[8]。有的患者骨質疏松，內固定不確切，軟組織毀損嚴重，常規的康復方案可能造成螺釘松動、骨折再移位[9]；有的患者骨折類型簡單，內固定堅強，普通的康復方案反而延緩患者的關節功能恢復[10]。有經驗的康復師或許會根據患者實際情況對方案作出一些調整，但他們對手術情況的了解僅僅來自術前及術后的影像學資料和手術記錄，不僅不直觀而且需要相當專業的骨科學知識支持[11]。針對臨床上這種“手術-康復分離”的現象，許多學者通過臨床研究發現很多因素都和康復效果息息相關，充分考慮各種相關因素，才能制定出最適合的個體化康復方案[12]。本研究中采用的《早期運動康復安全性評定》表[5]，由手術主刀醫師根據術中情況進行打分，主要內容包括骨折的粉碎程度、內固定的穩定性和軟組織的完整性，最后以分值高低來指導臨床康復，從而達成手術康復一體化的目的。

3.2 評分康復模式改善肩關節功能的優越性 肩關節由肩胛骨關節盂和肱骨頭構成，屬球窩關節，是人體活動度最大、最靈活的關節，包括前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋等各個方向的活動[13]。肱骨近端骨折作為常見的肩關節周圍骨折，其術后的康復將極大地影響患者的肩關節功能[14]。常規的康復方案一般分為四個階段：第一階段消腫止痛，第二階段被動活動，第三階段主動活動，第四階段恢復肌力和節律[15]。本研究中的兩種康復模式在具體的康復項目上并沒有區別，但評分康復模式會在評估患者的康復安全后，根據評分結果加速或者減緩各個階段的運行時間。評分較高的患者往往年紀輕、體質好、骨密度正常、不合并其他系統疾病、骨折類型也比較簡單、軟組織的損傷小，這類患者在術后就可以接受積極的康復治療，盡快通過消腫期和被動活動期，較早期的開始主動活動和肌力訓練，幫助患者早日恢復正常生活和工作；而有些年老體弱的患者基礎疾病多、骨質疏松嚴重、骨折粉碎、內固定螺釘把持力不強，康復安全的評分較低，其術后的康復方案需要適當保守，以消腫止痛和等長訓練為主，在保證患者耐受的情況下逐漸增加肩關節被動活動和等張收縮練習。

本研究的主要結局指標是兩組患者的肩關節Neer評分[16]，通過隨訪發現在術后早期(術后2周、術后1個月)評分康復的肩關節功能要優于常規康復，而在術后3個月時的隨訪結果則顯示兩組的肩關節功能無明顯差異。說明評分康復的康復效率要高于常規康復，患者的恢復速度更快。但兩者的遠期結果差別不大，常規康復的優良率為73.33%，評分康復為82.61%，大部分患者最終都能獲得良好的肩關節功能。

3.3 兩種康復模式術后并發癥的差異 肱骨近端骨折術后的并發癥主要包括疼痛、螺釘穿出、骨折移位、內固定松動、骨折不愈合、肱骨頭壞死吸收和肩關節黏連等[17-18]，其發生率可高達32.8%[19]。在本研究中常規康復組45例患者共發生并發癥9例，發生率為20.0%；評分康復組46例患者共發生并發癥4例，發生率為8.7%。評分康復組的并發癥更少，但兩組的差異并沒有統計學意義，說明評分康復模式在提高康復效率的同時并不會增加并發癥的發生率。常規康復組的并發癥包括6例疼痛劇烈，2例內固定松動和1例骨折移位；評分康復組的4例均為疼痛劇烈。兩者比較可以發現，常規康復組的并發癥種類更多、更嚴重，特別是1例發生了骨折移位，導致患者不得不接受再次手術，重新切開復位更換內固定，對患者的身心造成了極大地傷害。而評分康復組由于對患者進行了康復安全評估，對低分患者采取了延緩康復進程，早期等長訓練，晚期ROM訓練，因此未發生嚴重的并發癥，同時也沒有耽誤患者最終的肩關節功能恢復。

3.4 本研究的局限性 本研究共收集病例100例，完成隨訪者91例，常規康復組45例，評分康復組46例。兩組患者在康復治療前都進行了常規的康復安全評分，其中常規康復組高分患者(評分>60分)共22例，低分患者(評分<40分)共11例；評分康復組高分患者(評分>60分)共24例，低分患者(評分<40分)共10例。由于低分組患者數量較少，病例數量不足以支撐有效的統計學分析。希望后期能夠組織多中心聯合課題，擴大病例收集，延長隨訪時間，觀察評分康復模式的長期臨床療效，為此康復模式奠定堅實的臨床數據基礎。

綜上所述，手術康復一體化模式治療肱骨近端骨折較常規康復模式能夠顯著提高康復效率，同時不會增加并發癥的發生率，符合個體化治療的原則，可在臨床中推廣應用。